Saúde mental (Bernard Guerin)

https://boletimcontexto.wordpress.com/2017/08/05/entrevista-bernard-guerin-em-on-the-analysis-of-mental-health-and-psychotherapy/

[...]

6 – Você acabou de publicar o terceiro livro “How to Rethink Mental Illness” (Como repensar as doenças mentais, sem tradução para o Brasil). Você poderia nos contar sobre as suas concepções sobre saúde mental?

Esse livro segue os outros dois livros ao expandir o que nós entendemos pelo ambiente em que as pessoas estão inseridas e aplicamos isso às questões de saúde mental. O comportamento das pessoas é modelado pelos seus ambientes, então os comportamentos relativos às doenças mentais são presumivelmente modelados por ambientes ruins. Se nós queremos mudar esses comportamentos, nós temos que mudar os ambientes em que esses ocorrem. O conceito é antigo: os comportamentos considerados doença mental são apenas comportamentos normais que todos nós fazemos, mas eles se tornaram errados ou exagerados por conta de ambientes ruins e em algum momento se tornaram disfuncionais.

Por isso, os truques são primeiro descrever os comportamento tipicamente rotulados como sendo “problemas de saúde mental”, depois descrever os ambientes nos comportamentos comuns de “doença mental” surgem e, por último, descrever as relações funcionais comuns que existem entre esses dois.

Para esses comportamentos, eu “desconstruí” o DSM para encontrar todos os comportamentos que são listados como critério diagnóstico das principais doenças do DSM. Isso me possibilitou ver os comportamentos que realmente são observados e usados nos diagnósticos. Como o esperado, a maioria deles são comportamentos comuns, mas que estão em um ambiente conflituoso e também se apresentam de forma crônica ou se tornam exagerados. Também fui capaz de sugerir a tentativa de um novo caminho para agrupar esses comportamentos “brutos”: em 9 grupos funcionais ao invés de agrupamentos baseados na doença ou na topografia dos comportamentos como acontece no DSM.

Para os ambientes, eu olhei para uma ampla gama de ambientes naturais ou contextos: relações sociais, culturais, históricas, econômicas e as oportunidades disponíveis para as pessoas (Capítulo 2). Esse são todos contextos vitais para a modelagem de qualquer dos nossos comportamentos. Então explorei alguns contextos mais específicos em que as pessoas podem estar vivendo e ter seus comportamentos modelados: opressão (mulheres, pessoas em situação de pobreza, refugiados), devastação (populações indígenas) e a modernidade.

O último contexto é interessante porque a modernidade é o maior contexto em que todos nós vivemos e eu sugiro que muitas das doenças mentais comuns vem puramente dessas condições novas em que nós somos forçados a viver. As contingências da modernidade vem:

• de mudarmos de uma situação em que a maioria das nossas relações sociais são baseadas na família para uma situação em que a maioria das nossas relações são com estranhos que não tem nenhum obrigação ou responsabilidade conosco, e que nós podemos influenciar pelo dinheiro ou por meio de outros estranhos (polícia, tribunais, etc.);
• da imposição da forma capitalista de distribuir recursos em todas as facetas das nossas vidas, mudando todas as contingencia entre os nossos comportamentos e seus resultados;
• do uso de burocracias artificiais que modelam 90% do nosso comportamento dentro de padrões específicos;
• da mudança de contextos patriarcais baseados na família (como os descritos por Freud no início do século XX) para sociedades patriarcais baseadas em relações com estranhos.

Para as relações funcionais entre esses ambientes e os comportamentos eu notei que a maioria dos problemas de saúde mental envolvem relações funcionais que por várias razões não são fáceis de serem observadas. Isso significa que psiquiatras e outros simplesmente não têm procuraram o suficiente pelas relações funcionais e não têm métodos para fazê-lo (a antropologia social faz um trabalho melhor na observação de ambientes reais). A armadilha é que quando você não consegue facilmente observar as relações funcionais então a explicação é atribuída a construtos hipotéticos tais como personalidade, cérebro, DNA, evolução, raça, etc, ou, no caso aqui analisado, a uma doença metal fictícia subjacente.

Então o que isso significa é que psiquiatras e psicólogos desde o final do séc. XIX têm se deparado apenas com aqueles casos em que as relações funcionais são difíceis de observar e não têm gastado muito tempo observando essas pessoas nos seus contextos naturais. Esse profissionais não tem tido tempo de fazer isso (e isso não é culpa deles) então “causas” e teorias abstratas tem sido inventadas pela psicologia e pela psiquiatria. Outros casos de conflitos e problemas da vida são dados a assistentes sociais, coaches, conselheiros, autoridades religiosas ou são apenas contornados pelos amigos e pela família.

Eu vou dar alguns exemplos para deixar isso claro. Se a pessoa está em uma crise (chorando normalmente e ansioso) porque ele tem uma grande dívida, então as relações funcionais são fáceis de ser observadas  e então esses casos serão encaminhados a uma assistente social ou a um consultor financeiro, provavelmente. Se uma pessoa está ansiosa demais para sair de casa porque tem um cachorro perigoso solto na rua, então parece haver uma relação funcional fácil para esse conflito e nós podemos chamar a carrocinha da prefeitura para resolver o problema ou então pedir ao dono que mantenha o cachorro preso. Mas se uma pessoa chora muito sem nenhuma razão aparente e está ansiosa demais para sair de casa mas não consegue dizer o porquê, então nós não conseguimos identificar facilmente as relações funcionais e esse comportamentos serão encaminhados a um psicólogo ou um psiquiatra.

7 – Como essa análise nos faz repensar a saúde e a doença mental?

Questões de saúde mental, dessa forma, são meramente essas tentativas de resolver os problemas normais da vida que com comportamentos que se tornaram exagerados ou presos em ambientes ruins e que são difíceis de ter as suas relações funcionais descritas. De outra maneira, eles não são diferentes dos outros comportamentos: ainda são apenas comportamentos modelados pelas relações funcionais em nossos mundos. Eles não formam uma classe especial de comportamentos de forma nenhuma e não há nenhuma “doença” especial subjacente. Se há padrões nesses comportamentos, então é porque o ambiente tem padrões ou é estruturado.

Uma situação ubíqua, de difícil observação, das relações funcionais são aquelas em que a linguagem é usada. Nós raramente sabemos ou podemos observar a relações funcionais sociais que nos levam a dizer o que dizemos, então usos de linguagem que se tornaram disfuncionais serão comuns e serão encaminhado para os psiquiatras e psicólogos para tratamento. Isso mostra o porquê do grande crescimento das terapias cognitivas (da linguagem) e a ênfase das terapias de terceira onda em lidar com os usos da linguagem normal que de alguma forma deram errado. Nesses casos nós precisamos de longas e difíceis observações das relações sociais que estão modelando o que nós falamos e pensamos; quem são as audiências para nossos pensamentos? Quem modelou os nossos pensamentos?

A mensagem para nós de tudo isso é que casos de “doença mental” são precisamente aqueles com relações de contingência difíceis de observar, então muito tempo e observação participante é necessária para desvendar as relações funcionais advindas desses comportamentos normais que estão em ambientes ruins e por isso se tornam crônicos ou exagerados assim que a função inicial do comportamento se tornou disfuncional. Analistas do comportamento têm as análises para lidar com isso de uma forma melhor, contudo eles têm estado muito imersos em analises de micro relações funcionais e não dos amplos contextos da vida humana, e eles não têm usado os métodos participantes para uma melhor observação contextual.

8 – Recentemente você publicou um artigo na Revista Perspectivas em Análise do Comportamento, que é um periódico brasileiro, sobre como diferentes psicoterapias funcionam. Nesse artigo você olhou para o comportamento dos psicoterapeutas e descobriu que as diferentes terapias são muito parecidas. Baseado nos seus estudos de saúde mental, você acha que deveríamos mudar a nossa forma de fazer psicoterapia? E, em caso positivo, em que caminhos deveriam acontecer essas mudanças?

Esse artigo segue a linha do livro sobre saúde mental e poderia ter sido incluído nele se eu tivesse feito essa análise anteriormente. A questão foi: se comportamentos de “doença mental” são apenas comportamento normais modelados por ambientes ruins que não deram certo (se tornando crônicos ou exagerados) e se tornaram disfuncionais, então o que os psicoterapeutas fazem para mudar isso? Parti da premissa de que a maioria das psicoterápicas são efetivas de algumas formas (elas não podem ser totalmente equivocadas!) , mas que as “teorias” e palavras ditas sobre o que acontece na terapia são provavelmente fictícias em grande parte (mas de uma forma bem intencionada).

O que eu fiz foi similar com a “desconstrução” do DSM que descrevi antes nessa entrevista. Peguei dois dos mais conhecidos livros didáticos dessas psicoterapias e listei todos os objetivos de cada terapia e todos os comportamentos feitos na terapia. Isso me deu uma grande lista para cada uma delas e então adicionei na leitura mais alguns livros didáticos sobre psicoterapia, livros escritos pelos próprios terapeutas, li transcrições de sessões e assisti a um grande número de vídeos dessas psicoterapias acontecendo.

Então, compilei um grande número de objetivos terapêuticos e comportamentos de 19 das mais conhecidas terapias, incluindo psicanálise, terapia cognitivo-comportamental, ACT (terapia de aceitação e compromisso), terapia narrativa, terapia feminista, etc. Depois discuti como essas “teorias” e “conceitos” de cada uma das terapias poderiam ser vistos por uma mesma moldura comportamental/contextual. O que encontrei foi que havia uma grande quantidade de semelhanças depois que você tira as elucubrações teóricas das palavra que estavam sendo usadas e olhava para os comportamentos concretos.

Para dar um exemplo, a terapia existencial fala sobe conquistar um importante objetivo pela terapia: a “autenticidade”. De um ponto de vista contextual, isso significa que a pessoa deveria ter uma forma de pensar (isso é, uma forma de falar) sobre si mesmo e sua vida que seja mais aceitável ou explicável pelas suas principais audiências. Isso se torna conceitualmente idêntico à ênfase das terapias narrativas em construir e modificar as histórias que as pessoas contam sobre elas mesmas para as suas audiências e também à ênfase junguiana de encontrar novas formas de pensar e falar o “self” durante o processo de “individuação”. Em todos esses casos, e em alguns mais, isso é o processo de remodelar a linguagem que uma pessoa usa para falar sobre si mesmo então isso será mantido pelas suas principais audiências (que não precisam concordar com isso, perceba, apenas modelá-las; você pode modelar as crenças de alguém ao discordar delas). Essa remodelagem social na terapia é realizada por seu terapeuta, é claro.

Segundo esse exemplo para a fase de intervenção, a maioria das pessoas tem conflitos e problemas com as suas “histórias sobre si mesmos” nesses contextos de vida:

• quando a história não e congruente com a realidade
• quando a pessoa está tentando lidar com audiências múltiplas e contraditórias (pessoas importantes na sua vida que esperam – consequenciam – diferentes histórias sobre quem você é)
• ou quando as histórias são boas, mas não conduzem aos recursos necessários para viver (contar uma história sobre quem você é em uma entrevista de emprego sendo honesto; ou histórias antigas da sua vida que já não são mais úteis no contexto atual)

Então essas palavras diferentes da Psicoterapia Existencial, Psicoterapia Analítica e da Terapia Narrativa são na verdade sobre remodelar comportamento verbal sobre o “self” por meio do uso do terapeuta como uma nova audiência. Trabalhar com o terapeuta nisso é bom porque é uma nova audiência com quem trabalhar para que a mudança aconteça, mas isso também é ruim porque as audiências naturais “em casa” pode ser mais poderosa e então a modelagem da terapia falha em sua manutenção ou podem mesmo se tornar a causa de mais conflito.

O que eu encontrei fazendo esse tipo de trabalho de tradução foi que todas as terapias – quando nós ignoramos todas as teorias, palavras, o marketing, e as explicações – eram muito similares tantos em seus objetivos quanto nos comportamentos que os terapeutas emitiam dentro da terapia. Na sequência, estudei os focos principais de todas as terapias e, ainda que elas tivessem alguns procedimentos diferentes e que usassem palavras e teorias muito diferentes para “explicar”, os principais focos eram:

• A relação social entre o cliente e o terapeuta
• Modelação, role-play e tarefas para casa
• Resolução de problemas
• Lidar com as relações sociais
• Lidar com o pensando
• Lidar com a fala
• Olhar para contextos mais amplos

Todas as terapias estão fazendo essas coisas em um grau maior ou menor e de diferentes maneiras. O terapeuta era a audiência para modelar a maioria desses comportamentos, o que novamente levanta a questão de como esses comportamentos são mantidos quando o cliente volta para as suas velhas audiências e contextos de vida. Vou falar mais sobre isso abaixo.

Vou terminar com outra grande consideração sobre esse artigo e sobre o livro, colocando a terapia em uma perspectiva histórica. O artigo termina comparando os objetivos e comportamentos que acontecem na prática dos assistentes sociais e encontrou que assistentes sociais estão usando procedimentos quase iguais aos dos psicólogos, contudo de maneiras diferentes e descrevendo-os com palavras diferentes (o termos deles “reestruturação” abrange uma boa parte do trabalho da Terapia Cognitivo Comportamental). O que eles fazem melhor  que os psicoterapeutas é que: eles vão mais até os contextos de vida das pessoas observar, participar e intervir ao invés de apenas ficar no consultório; e eles consideram as questões econômicas, políticas, patriarcais e as oportunidades no contexto analisado muito mais do que a maioria dos terapeutas (exceto das terapeutas feministas em alguns casos).

O que isso sugere é que não há mais um lugar ou papel “especial” para a psicologia e a psiquiatria, pois as minhas análises comportamentais/contextuais apontam que:

• esses profissionais não fazem nada de especial ou único na terapia
• não há mais nenhum domínio especializado da mente, alma ou psique
• não há mais nenhuma “doença” especial que leva a comportamentos de doença mental, apenas ambientes ruins que precisam ser mudados

Isso pode sugerir que as psicoterápicas tem uma ênfase importante nas questões do uso da linguagem pois a Terapia Cognitivo Comportamental (Cognitiva = uso da linguagem) e as terapias de terceira onda focam nisso. Contudo, eu também sugiro no artigo que essa ênfase no uso da linguagem pode ter sido modelada por outra razão: para lidar com o problema de como o comportamento que é modelado pelo terapeuta pode ser mantido fora do consultório, quando o cliente volta para casa. Se o terapeuta participasse mais na vida concreta dos clientes, como os assistentes sociais fazem, então seriam capazes de modelar os comportamentos diretamente nesses ambientes e pelas pessoas que são mais prováveis de o cliente estar envolvido normalmente. A ênfase na cognição ou na modelagem da linguagem deve ser na verdade apenas uma forma de tentar garantir a manutenção fora do consultório do terapeuta.

Outro resquício histórico é também a grande ênfase de todas as terapias na relação terapeuta-cliente. É óbvio que ela é importante, mas na verdade ela apenas surge porque são dois estranhos que estão em uma relação contratual – eles não se conhecem. Quando a família, a comunidade ou a igreja estava lidando com os problemas eles envolviam pessoas que já possuíam um relacionamento e realmente conhecem muito uns dos outros. Isso é, a ênfase em construir uma relação entre o terapeuta e o cliente é um artefato da modernidade em si mesmo.

Assim, o futuro que eu prevejo é esse: que as pessoas vão continuar a ter problemas nos seus ambientes e tentar mudar esses ambientes com comportamentos normais que se tornarão crônicos ou distorcidos e levarão a mais problemas e disfunções. Para mudar essas questões de “saúde mental”, contudo, nós precisamos de especialistas que sejam especializados em ambientes de vida comum e como eles conduzem (pelas suas relações funcionais) a problemas. Nós não precisamos de especialistas em psicologia geral, psiquiatria, assistentes sociais ou ainda de analistas do comportamento. Essa conclusão decorre das análises comportamentais/contextuais em que eu acredito.

Por exemplo, se uma pessoa jovem tem problemas com drogas então ela não precisa de um “especialista” que entenda genericamente de comportamento humano ou da mente, o que ela precisa é de um especialista nesses ambientes que levam as pessoas jovens a terem problemas com drogas e como nós podemos mudar esses ambientes. Isso vai envolver alguém com bom conhecimento participativo de problemas da cultura, econômicos e relacionamentos baseados em uma boa compreensão da modernidade, ao invés de alguém com conhecimento genérico de uma “mente” humana abstrata ou teorias da cognição.