Repensando a esquizofrenia (Revista Nature)

Repensando a esquizofrenia (2010)

Revista Nature
Thomas R. Insel 1

 
Resumo 

Como veremos a esquizofrenia em 2030? A esquizofrenia hoje é um distúrbio mental crônico e freqüentemente incapacitante que afeta cerca de um por  cento da população do mundo. Depois de um século estudando a esquizofrenia, a causa do distúrbio permanece desconhecido. Os tratamentos, especialmente tratamentos farmacológicos, têm sido amplamente utilizados por quase meio século, mas ainda há pouca evidência de que esses tratamentos tenham melhorado substancialmente os resultados para a maioria das pessoas com esquizofrenia. Estes resultados insatisfatórios atuais podem mudar à medida que abordamos a esquizofrenia como um distúrbio do desenvolvimento neurológico com psicose como um estágio tardio e potencialmente evitável da doença. Esse "repensar" da esquizofrenia como um distúrbio do neurodesenvolvimento é profundamente diferente do modo como vimos essa doença no século passado e gera uma nova esperança para prevenção e cura nas próximas duas décadas.

https://www.nature.com/articles/nature09552

[Comentário: O modelo médico até agora foi um fracasso mas faz uma proposta para salvar o modelo médico. O artigo todo aponta limitações do modelo médico atual de esquizofrenia]

Resumo do artigo

Há um século, tínhamos grandes instituições públicas para doenças mentais graves, tuberculose e hanseníase. Destes três, hoje apenas a doença mental, especialmente principalmente esquizofrenia, permanece inalterada em prevalência e incapacidade. 1

A recuperação sustentada ocorre em menos de 14% nos primeiros cinco anos após um episódio psicótico 2. Resultados a longo prazo podem ser marginalmente melhor: um grande estudo internacional de acompanhamento de 25 anos relatou 16% com recuperação na fase tardia 3. Em toda a Europa, menos de 20% das pessoas com esquizofrenia estão empregadas 4. Um grande estudo norte-americano descobriu quase 20% dos sem-teto em um ano de acompanhamento 5. E um relatório recente de um grupo de defesa de pacientes relatou que, nos EUA, aqueles com graves a doença tinha três vezes mais chances de ser encontrada no sistema de justiça criminal do que nos hospitais. (http://www.treatmentadvocacycenter.org)

Embora muitos tenham atribuído essa falta de progresso a sistemas de saúde com falha (http://www.mentalhealthcommission.gov/), ainda não temos um entendimento básico da fisiopatologia do distúrbio e, portanto, portanto, faltam as ferramentas para tratamento ou prevenção curativa necessárias para a maioria pessoas com esquizofrenia. 

Medicamentos neurolépticos precoces, exemplos de clorpromazina e haloperidol, têm sido cada vez mais substituído por antipsicóticos "atípicos" que possuem menos efeitos colaterais  extrapiramidais  (como tremor e rigidez), mas geralmente não parecem ser significativamente mais eficaz que os antagonistas de receptores dopamina D2 originais [antipsicóticos típicos de primeira geração]  10.

Embora antipsicóticos convencionais e atípicos reduzam confiavelmente delírios e alucinações, eles não melhoraram recuperação funcional (por exemplo, emprego) para pessoas com esquizofrenia. Uma explicação é que a deficiência de esquizofrenia é amplamente devido a déficits cognitivos, como problemas de atenção e trabalho memória, que essas drogas não melhoram.

Embora possa haver pouca discussão de que os medicamentos tenham transformado o tratamento da psicose, pesquisa focada nas drogas em vez da doença, até agora rendeu muito pouco progresso no fisiopatologia da esquizofrenia. Não está claro, por exemplo, que os receptores de dopamina D2 ou receptores interneurônios NMDA estão relacionados a causa deste distúrbio.

Contudo, a alta herdabilidade (aprox. 50%) não se traduziu em uma busca satisfatória por lesões genéticas. Embora estudos iniciais em todo o genoma ou em genes candidatos à procura de variantes comuns associadas à esquizofrenia foram decepcionantes, porque os resultados iniciais não foram replicados ou estudos em larga escala falharam em detectar significância em todo o genoma [...]

Os estudos em animais revelarão a trajetória do neurodesenvolvimento esquizofrenia? Ao contrário dos muitos distúrbios da medicina que podem ser modelados em camundongos ou moscas, um modelo animal de esquizofrenia parece improvável. De fato, aspectos da neuroanatomia pré-frontal e déficits da função executiva da esquizofrenia parecem ser distintamente humanos.

Nas últimas duas décadas, o trabalho pioneiro de McGorry e seu colegas 71,72 estabeleceu o pródromo da esquizofrenia como um válido segunda fase da doença antes da psicose. Se definido como ultra-alto risco ou pré-psicose, o pródromo é agora identificado com base em mudanças de pensamento (por exemplo, idéias bizarras que ficam aquém do psicótico ideação), isolamento social e funcionamento prejudicado (por exemplo, desempenho escolar  reduzido). Reconhecendo que esses recursos podem parecer endêmica da  adolescência, a Entrevista Estruturada para Prodromal Síndromes (SIPS) foi  desenvolvido para distinguir alto risco de psicose da angústia adolescente mais comum 73. 

 

Dada a alta taxa de comportamento angústia na adolescência e a probabilidade de muitos com problemas prodrômicos amadurecerem para curar os sintomas ou desenvolvem outros distúrbios, o desafio é aumentar a sensibilidade para detectar riscos ultra-altos enquanto não sacrificando a especificidade 78. A especificidade é um desafio: muitos daqueles que procurar ajuda para sintomas prodrômicos desenvolverá outras formas de patologia, não esquizofrenia.

Não está claro até que ponto a intervenção durante o pródromo previne ou impede a psicose. Resultados de ensaios de localização única de antipsicóticos 81, antidepressivos 82, lítio 83 e comportamento cognitivo terapia 84 tiveram, na melhor das hipóteses, efeitos modestos na redução dos sintomas ou impedindo a conversão para psicose. Um recente duplo-cego randomizado estudo de 12 semanas, controlado por placebo, de ômega-3 de cadeia longa poliinsaturada ácidos graxos relataram uma conversão de 12 meses em psicose em 2 de 41 (4,9%) indivíduos do grupo tratado versus 11 de 40 (27,5%) indivíduos do grupo tratado grupo placebo 85. Embora promissora, a taxa geral de conversão (13 de 81) é menor do que o observado na maioria das coortes prodrômicas [recortes de grupo com pessoas com risco de psicose]. Atual esforços para usar a correção cognitiva podem identificar uma abordagem de baixo risco que poderia ser usado mesmo se a  especificidade fosse baixa 86. Um esforço amplo e inovador em a saúde mental dos jovens na Austrália está lidando com questões de falsos positivos, baixa especificidade e potencial estigma do diagnóstico precoce, desenvolvendo intervenções baseadas na comunidade e na resiliência 66.

Embora o componente avolicional do distúrbio possa definir um subgrupo especial 88, há um novo consenso de que os sintomas negativos e aspectos cognitivos da patologia são as principais necessidades terapêuticas não atendidas. 89,90 [outros estudos apontam que a suposta deficiência cognitiva na verdade é  um quociente menor de inteligência que não pode ser atribuído à esquizofrenia. Outros estudos também apontam que os neurolepticos prejudicam as funções cognitivas, ao invés de prevenir]

Déficits cognitivos e sintomas negativos, precedentes ou emergentes com psicose parece, na melhor das hipóteses, apenas modestamente responsivo ao tratamento antipsicótico atual 91,92. A prioridade de pesquisa mais urgente a curto prazo será tratamentos eficazes para os déficits cognitivos, incluindo a falta de insight que muitas vezes inibe a adesão a medicamentos e tratamentos profissionais  psicossociais.

O estágio IV da esquizofrenia envolve incapacidade crônica. Em 1988, no altura da epidemia de AIDS, o editor da Nature observou que ‘‘ esquizofrênico é, sem dúvida, a pior doença que afeta a humanidade, mesmo a AIDS não exceto. "93 Nem todos os indivíduos progridem para este estágio avançado da doença, mas para quem faz a deficiência não é apenas psiquiátrico, mas médico. o déficits psiquiátricos freqüentemente citados levam ao desemprego, falta de moradia e encarceramento, como observado anteriormente. Um estudo de coorte finlandês recentemente relataram uma taxa de 7% de suicídio na esquizofrenia, representando 50% dos todas as mortes aos 39 anos (ref. 94). As complicações médicas das doenças crônicas esquizofrenia são menos conhecidos. Em 2010, tabagismo e obesidade são epidemia entre pessoas com esquizofrenia, com estimativas de nicotina dependência variando de 58 a 90% (ref. 95) e síndrome metabólica (obesidade, hiperlipidemia, hiperglicemia e hipertensão) presentes em 40% (ref. 96). A expectativa de vida para pessoas com doenças mentais graves aumentou estimado em 56 anos, aproximadamente 25 anos de mortalidade prematura resultante geralmente de doença cardiopulmonar ou de outra doença médica crônica condições 97. É importante ressaltar que muitas das complicações médicas da esquizofrenia pode ser evitada através da cessação do tabaco, controle da dieta e programas para gerenciar a saúde cardiovascular. [Problemas associados ao tratamento psicofarmacológico]

Esquizofrenia em 2030

Qual é o prognóstico da esquizofrenia para 2030? Vou arriscar alguns previsões baseadas na esperança mais do que conhecimento e reconhecendo que progresso na compreensão e tratamento da esquizofrenia pode vir de campos distantes da ciência que ainda não foram envolvidos nessa área (fig. 2).

Embora um medicamento "semelhante a estatina" seja um avanço inequívoco não devemos assumir que um medicamento será mais eficaz do que aproveitar a plasticidade intrínseca do cérebro em desenvolvimento para reverter a trajetória neural que leva do risco ao pródromo.

A incapacidade da esquizofrenia em 2010 resulta mais dos déficits cognitivos subreconhecidos e refratários ao tratamento do que sintomas positivos mais óbvios e frequentemente tratáveis 98

Integração de cuidados

Um dos aspectos mais flagrantes do tratamento da esquizofrenia em 2010 é fragmentação da assistência, com assistência médica separada da psiquiátrica cuidados e ambos isolados de intervenções psicossociais, como emprego apoiado e educação familiar, que têm uma forte base de evidências para eficácia.

Nossas expectativas sobre esses os cidadãos são baixas: devem ficar fora da cadeia, com seus medicamentos e não angustiarem suas famílias, amigos e concidadãos. Eles merecem melhor. Como para 2030, as pessoas que sofrem de qualquer estágio da esquizofrenia ser considerado educável, empregável e capaz de viver em intimidade relacionamentos com os outros.

Note, no entanto, que o tratamento da esquizofrenia envolve desafios não observados na maioria outras doenças crônicas. Negação de doença, paranóia, pensamentos irracionais, déficits na função executiva e comportamento perturbado podem fazer parte de síndrome da esquizofrenia não tratada, complicando o atendimento àqueles com esse distúrbio. Melhores tratamentos, não apenas melhores sistemas, serão necessário para melhores resultados.

A evidência clínica apoia a possibilidade de que o que chamamos de esquizofrenia para século passado pode vir de muitos distúrbios diferentes.  E o estigma associado ao diagnóstico e ao passado histórico de mal-entendidos e maus-tratos também indica que um mudança no termo pode ser aconselhável. Em 2002, os termos japoneses para a esquizofrenia "Seishin-Bunretsu-Byo" ("doença da mente dividida") foi substituída oficialmente por 'Togo-Shitcho-Sho' ('distúrbio de integração') 100. Algumas evidências indica que essa mudança de nome levou à redução do estigma, pois menos as pessoas associaram o novo nome à criminalidade 100.

Na próxima década, o desafio será integrar o impacto da genética, experiência e desenvolvimento identificar um plano completo da arquitetura de risco dessa síndrome. Isso deve levar a uma nova taxonomia, identificando os muitos distúrbios dentro da síndrome que agora chamamos de "esquizofrenia" e, esperamos, substituir este rótulo agregado com uma série de diagnósticos mais precisos com base em fisiopatologia.

Enquanto isso, podemos criar políticas de inclusão social, apoio à família e continuidade dos cuidados para garantir que aqueles em fases posteriores da síndrome tem a melhor chance de recuperação. Importante, se a recuperação definido como uma vida na comunidade é nosso principal objetivo hoje, para 2030 nossos objetivos devem incluir prevenção, preempção e cura.

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https://crisedapsiquiatria.blogspot.com/2019/06/esquizofrenia-perspectiva-critica-em.html