ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

Esse circuito é responsável pelas funções executivas

que envolvem planejamento, organização e execução

de ações, avaliação de suas consequências e capacidade

de alterá-las. A área pré-frontal dorsolateral também

é responsável pela memória operacional, um tipo de

memória de curto prazo, e está intimamente conectada

ao sistema límbico. Dessa forma, além de suas duas

funções principais, a executiva e a memória operativa, o

CPFDL está implicado na regulação das emoções 6,22 .

[Alterar consequências de ações é trabalho da análise do comportamento. Não é preciso intervir no cérebro para isso. Tratar o corpo é uma forma indireta de alterar isso. Isso é um pressuposto reducionista biológico (que é um nível de análise possível mas não explica tudo). O cérebro não causa a própria ativação cerebral e isso depende da relação com o mundo ou o histórico de relação com o mundo que alterou o corpo. As consequências das ações continuam mantendo e alimentando a depressão. Alterar a área de planejamento e execução de ações por si só não vai alterar a relação com o mundo (contingências de reforçamento).]

Além de todos os parâmetros de estimulação, os

efeitos da EMTr vão depender da idade, do gênero e dos

aspectos genéticos de cada indivíduo 1 .

[Blindagem contra alegações de ineficácia. A variável idade sugere um pressuposto de progressividade da "doença mental". O que é algo discutível. A variável gênero é uma variável social. A variável genética também depende de relação com o ambiente (não deve ser vista de maneira tão determinista) e também é uma forma de blindagem.] 

É um procedimento seguro, quase isento de efeitos

adversos. O risco de convulsão acidental é a complicação

mais preocupante.

[O raciocínio médico envolve considerar normal as intervenções drásticas (bastante dano). É dentro desse contexto discursivo que se está trabalhando. É um padrão consistente das pesquisas psiquiátricas a minimização de efeitos negativos dos tratamentos. Inclusive com pesquisas desonestas e patrocinadas pelas indústria. Nem a Cochrane (referência em avaliação de tratamentos de saúde) é confiável. Ela mostrou indisposição de relatar resultados negativos que contrariem fortemente os interesses da indústria. Foi preciso criar um outro instituto mais confiável. Instituto que defende a liberdade acadêmica/científica.]

Portanto, o risco de convulsões aumenta à medida

que frequência, intensidade e duração dos estí mulos

são aumentados. A fi m de diminuir os riscos, limites

de segurança foram estabelecidos para a duração em

segundos das séries, de acordo com cada frequência e

intensidade (porcentagem do LM) 6,17 .

[Relação paramétrica entre variáveis: quanto mais o valor introduzido maior o dano como efeito.]

A síncope é um dos efeitos adversos comuns

durante o procedimento, normalmente desencadeada

pela ansiedade. Manifestações como posição tônica,

vocalizações, automati smos orais e motores, revirada

dos olhos e fenômenos alucinatórios podem confundir a

síncope com uma crise convulsiva 6,18 .

Relatos de desconforto e dor facial acontecem com

frequência após o procedimento. A cefaleia é, na

maioria das vezes, transitória e responsiva a analgésicos

simples 6,27,28 . A sensação cutânea causada pela EMTr

esti mula o escalpo a produzir contrações musculares em

face e pescoço, responsáveis pelo desconforto e a dor 17 .

Sensação de fraqueza inespecífica também foi relatada

nos estudos 6 . Uma metanálise sobre segurança da EMTr

na depressão, publicada em 2008, mostrou que 39%

dos pacientes apresentaram desconforto e dor durante

a EMTr ati va, e 28%, cefaleia 27 .

[Isso parece ser alguma forma de dano. Mesmo que não seja perceptível como permanente.]

Viradas maníacas podem ocorrer em pacientes

submeti dos ao tratamento e, quando ocorrem, geralmente

estes têm história prévia de transtorno bipolar 5,28 . Xia

et al. publicaram uma revisão sobre o tema em 2008 29 .

Episódios de mania que surgiram após o tratamento

foram relatados tanto na EMTr-AF quanto na EMTr-BF,

em pacientes com depressão unipolar e bipolar, depois

da estimulação do CPFDL esquerdo. A taxa média, 13

casos, entre 53 estudos randomizados controlados em

depressão, parece ser um valor baixo (0,84% mania

para EMTr ativa versus 0,73% para o placebo) e não foi

estatisticamente significativo. A maioria desses pacientes

foi diagnosticada com transtorno bipolar 18,29 .

Estudos divergem quanto ao encontro de alterações

cognitivas. Quando relatadas, a maioria era transitória:

cansaço excessivo e dificuldade de concentração e

memória 17 .

[Há recuperação do dano. Mas há dano.]

Entre as causas psiquiátricas, o efeito antidepressivo

utilizando EMTr-AF no CPFDL esquerdo possui nível

A de evidência de acordo com o guideline. No nível B

de evidência (provável eficácia), estavam os efeitos

antidepressivos da EMTr-BF no CPFDL direito e os da

EMTr-AF no CPFDL esquerdo nos sintomas negativos

da esquizofrenia 1 .

[Diretrizes nem sempre são confiáveis. Como já comentado. Alguém que relate resultados negativos corre risco profissional.]

EMTr na depressão

Um terço dos pacientes com depressão não responde

ao tratamento inicial após 4-8 semanas, mesmo tomando

os devidos cuidados após o primeiro episódio depressivo,

e 50-85% dos casos apresentam recorrência ou tornam-

se crônicos (20%). Aproximadamente 10% dos pacientes

que sofrem de depressão maior são cronicamente

resistentes a várias intervenções psicofarmacológicas.

Nesses casos, intervenções como aumento de doses,

troca ou combinação de anti depressivos (associados

ou não à psicoterapia) e ECT são uti lizadas para tentar

resolver os casos resistentes ou refratários 1 .

[Há dúvidas sobre a eficácia dos antidepressivos em geral. Não apenas para algumas pessoas. A psiquiatra crítica Joanna Moncrieff afirma que depressão não é uma doença.]

Apesar de todo esse arsenal terapêuti co para

depressão, alguns pacientes não respondem. Na busca

de atender essa parcela de não respondedores, a EMTr

surge trazendo efeitos benéfi cos anti depressivos. No

entanto, o papel dessa técnica na árvore terapêuti ca

ainda não está bem defi nido até a presente data.

Geralmente, a EMTr tem maiores taxas de sucesso

quando aplicada em casos agudos de depressão maior

unipolar (episódio depressivo atual há menos de 1 ano),

em pacientes jovens (idade abaixo de 65 anos), com um

nível limitado de resistência a tratamento (uma ou duas

intervenções médicas sem sucesso associadas ou não a

psicoterapia) ou com resposta parcial a tratamento 1 .

[Funciona nos casos mais simples. Há o pressuposto reducionista biológico de que o problema é necessariamente de origem cerebral. O que é diferente de dizer que há uma resposta cerebral a algo. Como já comentado, o cérebro não causa a própria atividade.]

O princípio do tratamento da EMTr na depressão

é baseado em imagens funcionais do cérebro, que

mostram uma diminuição do fl uxo cerebral em pacientes

depressivos na região frontal esquerda do córtex.

Há também uma diminuição do consumo de glicose e

oxigênio na mesma localização, traduzindo um estado de

hipometabolismo; concomitantemente, existe um estado

de hipermetabolismo na região pré-frontal direita 1 .

Estudos eletroencefalográfi cos revelaram assimetria

inter-hemisférica da ati vação frontal, principalmente a

favor do hemisfério esquerdo. O CPFDL é facilmente

acessado pela EMTr e conectado sinapti camente com o

sistema límbico. A EMTr frontal é capaz de afetar vários

sistemas neurotransmissores e fatores neurotrófi cos

e de alterar fl uxo sanguíneo cerebral e excitabilidade

cortical 1 .

[Esse princípio de compensação entre áreas do cérebro é válido. É até possível ser reducionista biológico. Mas não ficar somente nisso. Provavelmente essa causa da depressão foi relatada a partir do efeito do tratamento. O que prova uma mediação biológica mas não a origem da depressão.]

Um desses grandes estudos foi publicado em 2007

por O’Reardon et al. e se tornou o responsável pela

aprovação do tratamento da EMTr para uso na depressão

maior pelo Food and Drug Administrati on (FDA). Foi um

estudo patrocinado pela indústria (Neuroneti cs trial),

multi cêntrico (envolvendo EUA, Austrália e Canadá),

duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, com

301 pacientes livres de medicação portadores de

depressão maior, segundo os critérios da 4a edição

do Manual Diagnósti co e Estatí sti co de Transtornos

Mentais (grupo ati vo = 155; grupo controle = 146).

[Como mais tarde o artigo comenta, os estudos serem patrocinados pela indústria é uma forma de limitação.]

Os autores concluíram

que a EMT como monoterapia no CPFDL esquerdo produz

efeitos terapêuticos clínicos antidepressivos significativos

maiores do que o placebo 31,32 .

[Resposta maior que o placebo apenas prova algum efeito de forma estatística (uma média). O tamanho do efeito tem que ser levado em consideração.]

EMTr versus antidepressivos

Dois estudos compararam diretamente EMTr e

antidepressivos 1 . Um comparou EMTr-BF no CPFDL

direito com o uso da venlafaxina (150-375 mg) 1,35 ; o outro,

a EMTr-AF no CPFDL esquerdo com a fluoxetina 1,36 . Os

estudos não mostraram diferença em termos de eficácia

entre os dois grupos, porém tiveram uma amostra

pequena, e não havia grupo-controle 1 .

[Porque os estudos relatados são mal conduzidos? Será que há interesse o suficiente para realizar estudos bem conduzidos?]

EMTr versus ECT

Problemas metodológicos importantes, como a falta de

estudos placebo-controlados, tornam difícil a comparação

da eficácia entre as duas técnicas. Algumas metanálises

mostraram que a EMTr tem uma eficácia menor do

que a ECT, especialmente em pacientes portadores de

depressão com sintomas psicóticos 1,37-40 . Em pacientes

com depressão sem sintomas psicóticos, os estudos são

insuficientes para concluir a superioridade de qualquer

um desses métodos de tratamento 1,40 .

[Porque os estudos relatados são mal conduzidos? Será que há interesse o suficiente para realizar estudos bem conduzidos?]

Os pacientes com depressão não respondedores a uma

droga antidepressiva por um período de 4 semanas já

têm direito ao procedimento. I

[Fácil de satisfazer o critério. O que permite fazer a inferência de que psicoterapia baseada em evidências não foi considerada. Como já comentado, há dúvidas em relação à eficácia dos antidepressivos.]

Considerando os conflitos de interesse, vale salientar

que dois dos estudos multicêntricos, randomizados e

placebo-controlados que comprovaram a eficácia da TMS

na depressão maior foram patrocinados por indústrias

envolvidas com a comercialização das máquinas utilizadas

para a EMT 32 .

[Limitações das pesquisas]

Uma lacuna importante existente nos estudos é a

determinação da duração dos efeitos terapêuticos

da EMTr a longo prazo. A manutenção do tratamento

também não tem evidência suficiente quanto ao tempo

que deve ser mantida e à frequência com que deve ser

realizada 1 .

[O importante é se o efeito do tratamento permanece a longo prazo. Geralmente há pouco interesse em realizar pesquisas de longo prazo na psiquiatria. Mas também é difícil conseguir realizá-los ou ter financiamento.]

Resultados negativos em pesquisas que avaliaram a

eficácia da EMT na esquizofrenia precisam ser revisados

considerando a idade dos pacientes incluídos nos estudos,

geralmente acima de 50 anos. Além disso, vários estudos

foram realizados com pacientes refratários à medicação

e com alucinações auditivas há bastante tempo. Talvez

uma intervenção mais precoce pudesse ter resultados

mais promissores no curso da doença 1 .

[Pressuposto discutível de progressividade da "doença mental". É uma forma de blindagem contra resultados negativos. Há um artigo no blogue que questiona a progressividade da esquizofrenia.]

A dificuldade de fazer estudos controlados com a

EMTr envolve encontrar condições ideais de placebo

e de um mascaramento eficiente, além de definir

desfechos primários e uniformizar o perfil de pacientes

para inclusão. Existe uma heterogeneidade importante

de metas e parâmetros de estimulação entre os estudos.

Dessa forma, para avaliar a eficácia da técnica, é

preciso analisar criteriosamente a metodologia de cada

pesquisa.

[A qualidade das pesquisas é bastante discutível ou as limitações significativas.]

[Em algum momento do artigo não sei se menciona o fator neurotrófico BDNF. Essa substância é produzida em resposta a dano cerebral. Mas é considerada algo saudável em pesquisas tradicionais de psiquiatria. Pessoas com Alzheimer também produzem essa substância e o cérebro está em degeneração.]

[Pelo o que vi em palestra, o efeito desse tratamento não é muito específico.]

[Notei uma certa compulsividade terapêutica em relação às alucinações auditivas (necessidade de eliminar as vozes). É possível considerar o quanto isso incomoda e se não há maneiras de se conviver bem com isso]

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA: O

QUE O PSIQUIATRA DEVE SABER?

MARIA CRISTINA MONTENEGRO

AMAURY CANTILINO