O que justifica usar uma técnica terapêutica?

Traduzido do alemão

http://www.kraiker.de/Einsatz.htm

O que justifica o uso de uma técnica psicoterapêutica?

Christoph Kraiker

Resumo: É defendida a tese de que o uso de uma técnica psicoterapêutica é justificado pela aceitação informada por parte do paciente. Primeiro, é explicado por que os resultados da pesquisa empírica em terapia não são suficientes para essa justificativa; em seguida, alguns princípios são formulados aos quais os terapeutas devem aderir para possibilitar essa aceitação informada.

I

Neste estudo, gostaria de fundamentar a seguinte tese: o uso de uma técnica psicoterapêutica em um caso específico (com uma pessoa específica) é justificado pela aceitação informada por parte dessa pessoa.

Isso parece contradizer as demandas que fundamentam a pesquisa empírica sobre efetividade. Recentemente, Baumann (1996, p. 687) expressou dessa forma: 'Um 'consenso de efetividade' dentro da díade da psicoterapia não é suficiente, uma vez que, para proteger os afetados (pacientes) e no interesse da sociedade (seguradoras, etc.), deve haver a possibilidade de verificação da efetividade por terceiros'.

Isso não implica necessariamente em visões opostas. Especificamente, na opinião defendida aqui, a pesquisa empírica sobre efetividade realizada de acordo com as regras é não apenas sensata, mas essencial para o progresso nessa área. A aparente contradição desaparece quando se percebe que estamos lidando com diferentes contextos de decisão, com diferentes conceitos de justificação e verificação de efetividade.

Vamos começar com a observação de Westmeyer (1984, p. 92) "...que os resultados da pesquisa em terapia geralmente não podem exigir nem proibir medidas terapêuticas específicas e, portanto, um terapeuta não precisa orientar suas ações por tais resultados". Além dos motivos mencionados por Westmeyer, gostaria de chamar a atenção para outros fatos óbvios:

Uma técnica comprovadamente eficaz pode falhar neste paciente ou até mesmo ter efeitos negativos. Na verdade, a taxa de sucesso mesmo das melhores técnicas terapêuticas (por exemplo, treinamento de exposição para diversos transtornos de ansiedade) varia apenas entre 60% e 80%. Ninguém continuará um tratamento sem sucesso ou prejudicial apenas porque existem estudos de grupo de controle com resultados positivos.

Um tratamento cuja eficácia não foi comprovada em estudos de grupo de controle realmente realizados pode ser bem-sucedido neste paciente. Ou seja, uma tentativa fracassada de comprovar sua eficácia é logicamente compatível com o fato de que a terapia pode funcionar neste caso específico. O mesmo se aplica a terapias para as quais ainda não existem estudos de eficácia (que atendam a critérios metodológicos adequados). Não se interromperá um tratamento bem-sucedido apenas porque não há evidências desse tipo.

A partir da pesquisa em terapia, não se pode deduzir, de forma geral, qual é a probabilidade de sucesso em casos individuais e qual será a magnitude desse sucesso. Isso ocorre não apenas porque os estudos de grupo de controle fornecem apenas médias (e os estudos de caso único controlados nem mesmo isso), mas também porque não está claro como interpretar os resultados desses estudos. Permita-me listar os seguintes "campos problemáticos":

Não há uma população para a qual as amostras possam ser consideradas representativas comprovadamente. Portanto, não se sabe em quais populações os resultados podem ser generalizados. Os resultados são proclamados como verdades universais e eternas, mas isso não está justificado.

É impossível controlar a inflação do erro alfa. Isso pode ser feito dentro de uma investigação (embora muitas vezes não seja feito o suficiente), mas não em todas as investigações (publicadas e não publicadas) em geral, pois não se sabe o número de testes de significância realizados ao longo das décadas em todo o mundo.

E mesmo que tudo isso não fosse o caso, um resultado significativo de qualquer tipo não permitiria uma afirmação sobre a probabilidade de a hipótese nula ser verdadeira ou não. A pesquisa quantitativa leva, por meios quantitativos, a um resultado não quantificável. Até mesmo a chamada 'magnitude do efeito' é apenas uma medida padronizada das diferenças médias entre grupos de pacientes (o termo 'amostra' seria um eufemismo mais suave neste contexto). A relevância indutiva da estatística inferencial comum é simplesmente desconhecida, mas podemos afirmar o seguinte: essas investigações demonstram algo, mesmo que isso não se traduza em um grau claro de confirmação de hipóteses. O valor delas reside principalmente no fato de serem realizadas publicamente e serem verificáveis publicamente, corrigindo as muitas oportunidades de engano e autoengano que podem surgir no isolamento.

Também são pressupostos implicitamente alguns mitos platônicos duvidosos.

Vamos começar com o mito da uniformidade (Kiesler, 1966). Isso pressupõe que uma técnica terapêutica estudada é idêntica em suas várias aplicações, para todos os fins práticos. Como todos nós sabemos, isso não é verdade por várias razões. E por que isso é um problema? Porque em sistemas de processamento de informações, o princípio subjacente às equações diferenciais da física clássica 'ex similibus similia' não se aplica. Não podemos simplesmente presumir que coisas semelhantes produzirão coisas semelhantes; pequenas diferenças nas causas podem levar a diferenças enormes nos efeitos. Portanto, não se pode inferir se uma técnica estudada terá o mesmo efeito em outros contextos; isso também precisaria ser investigado separadamente.

Em seguida, temos o mito do sujeito de conhecimento padronizado. Pressupõe-se que o destinatário de 

todas as evidências, confirmações, demonstrações e justificações é sempre o mesmo, e que esses procedimentos sempre funcionam da mesma maneira. Mas isso não pode ser verdade. Se Pedro experimenta uma felicidade infinita, ele sabe que isso existe, mas para os outros isso permanece duvidoso. Também sabemos que, de acordo com os princípios da inferência bayesiana, os mesmos conjuntos de dados podem levar a resultados completamente diferentes com diferentes probabilidades a priori (Putnam, 1981, p.191). Concordamos que os dados são avaliados à luz de hipóteses e teorias existentes; no entanto, isso significa que eles têm significados diferentes para pessoas diferentes. Portanto, as hipóteses geralmente não são extraídas dos dados, mas hipóteses pré-existentes são verificadas pelos dados. Como as hipóteses são frequentemente logicamente complexas, é possível que os dados apoiem tanto a hipótese quanto seu oposto. Por exemplo: um paciente inicia uma psicanálise. Ele piora. Para uma pessoa, isso é uma confirmação de que a terapia é prejudicial e a teoria subjacente está errada. Para outra pessoa, é uma confirmação de que a teoria está correta, pois postula uma resolução inicial dos mecanismos de defesa, o que resulta em uma piora inicial dos sintomas.

Pode-se argumentar aqui que é necessário esperar tempo suficiente para poder fazer uma afirmação confiável, mas o problema é que cada resultado é ambíguo. De forma consistente, seria necessário exigir que todos os dados relevantes fossem considerados nas inferências, mas para isso seria necessário verificar a relevância de todos os dados, o que é naturalmente impossível. Não é possível, nem mesmo em princípio, listar todos os dados disponíveis para um indivíduo ou grupo, nem que seja porque de cada fato infinitamente muitos outros fatos se seguem.

Não existe um método científico formal que possa ter sucesso sem juízos de valor humanos e interpretações (cf. Putnam, 1981, p. 192f). O sujeito de conhecimento padronizado não existe. Talvez haja algo na ideia de C.S. Peirce de que a ciência se constitui pelo consenso convergente da comunidade científica, mas tal convergência ocorre, se ocorrer, apenas no final do tempo e não nos ajuda aqui e agora. Aqui e agora, não preciso provar à comunidade científica que minha terapia funciona, mas sim ao paciente que está na minha frente, e é a aceitação informada desse paciente que confirma o funcionamento.

II

No entanto, não há uma oposição fundamental àquela visão expressa, por exemplo, na observação de Baumann citada acima. Embora se trate de justificação tanto aqui quanto lá, o que deve ser justificado são coisas diferentes. A pesquisa terapêutica tenta, da melhor forma possível, demonstrar a eficácia média de uma classe de procedimentos terapêuticos, desde que sejam reproduzíveis com base em descrições e treinamentos correspondentes. Como vimos, a partir disso não é possível deduzir com certeza instruções positivas ou negativas para uma terapia singular, ou seja, aquela que começo aqui e agora com este paciente.

Além disso, as duas visões têm definições diferentes de sucesso. Para a sociedade, sucesso significa alcançar o princípio do minimax: obter benefícios máximos com custos mínimos, em média. Isso é legítimo, mas esse princípio também não fornece critérios claros, sendo dependente de juízos de valor. Além disso, esse certamente não é o único objetivo da ciência e definitivamente não é o objetivo de um indivíduo que busca ajuda. Temo também que o reconhecimento desse princípio como a última razão possa levar à dissolução da psicoterapia, uma vez que um dia o tratamento puramente medicamentoso provavelmente atenderá suficientemente aos interesses econômicos da sociedade. Além disso, isso significaria o reconhecimento do modelo médico não apenas no reembolso dos planos de saúde, mas também no pensamento, e isso, na minha opinião, não deve ser aceito na psicologia. Apesar das afirmações em contrário, a estratégia dominante da pesquisa terapêutica tende a ser um abuso da metáfora dos medicamentos (Stiles & Shapiro, 1989).

Pode-se argumentar contra tudo isso: certamente, a pesquisa empírica em terapia tem seus limites, mas, depois de tudo dito e feito, ainda é o melhor que temos (ou seja, todas as outras tentativas de justificação são ainda mais questionáveis), e, portanto, não há motivo para usar outras técnicas terapêuticas além daquelas que já foram comprovadas.

Em primeiro lugar, é importante notar que, em certos casos, apenas o uso de uma forma de terapia empiricamente comprovada é legítimo (voltarei a isso), mas esse não é sempre o caso. Deixe-me listar alguns pontos.

1. Qualquer tipo de pesquisa experimental é fundamentalmente conservadora; ela testa hipóteses já formuladas ou, no nosso caso, formas de terapia que existem há muito tempo. Como é óbvio que não se investiga qualquer absurdo, é igualmente óbvio que existem critérios pré-experimentais para o desenvolvimento e avaliação de estratégias terapêuticas que parecem razoáveis. As formas de terapia estudadas não foram simplesmente concebidas em uma mesa ou em um laboratório, mas são o resultado de uma prática muitas vezes de décadas por numerosas pessoas em muitos países. Se uma prática não legitimada por estudos empíricos controlados fosse proibida, a evolução de novas estratégias terapêuticas seria interrompida.

2. Muitos, talvez a maioria, dos pacientes que procuram terapia têm problemas que não são considerados transtornos mentais de acordo com a CID ou o DSM, e para a maioria desses problemas não existem formas de terapia comprovadas experimentalmente.

3. Um paciente chega com o desejo expresso de realizar uma terapia específica.

4. Com base em sua experiência, o terapeuta está convencido de que uma determinada terapia pode ajudar seu paciente.

Agora, são justamente os dois últimos argumentos que são considerados inadmissíveis, pois os pacientes não têm conhecimento e são facilmente influenciáveis, e os terapeutas podem ser vítimas de autoengano grave. Sob essas circunstâncias, se insistirmos que a aceitação informada pelo paciente, em última análise, justifica o uso de um procedimento terapêutico, então os terapeutas devem se comprometer com um comportamento que permita ao paciente tomar uma decisão informada sobre aceitar ou não o procedimento oferecido e realizado.

III

Há pelo menos dois momentos em que decisões de aceitação são tomadas:

1. No início - com qual terapia devo começar?

2. No momento em que for possível determinar se essa terapia se mostrou eficaz para esse paciente - devemos continuar com essa terapia?

No que diz respeito ao primeiro momento (início de uma terapia), devemos exigir o seguinte:

Se o paciente expressar o desejo de eliminar ou pelo menos aliviar os sintomas de um distúrbio para o qual existe uma forma de terapia comprovada em vários estudos controlados, então o terapeuta deve oferecer essa terapia. Se ele não puder ou não quiser realizar essa terapia, ele deve informar que essas formas de terapia existem e onde ou com quem elas podem ser buscadas. Isso se aplica atualmente pelo menos a fobias específicas, agorafobias, transtornos de pânico, depressão unipolar, certos distúrbios da função sexual e comportamentos compulsivos. Mesmo que o terapeuta acredite que há algo mais por trás ou ao lado do sintoma apresentado (o que pode ser frequentemente o caso), ele não pode deixar de fornecer essa informação. O paciente deve ter a possibilidade de decidir se deseja trabalhar de forma orientada aos sintomas ou se deseja começar com outra forma de terapia proposta pelo terapeuta. Além disso, ele deve ter a possibilidade de revisar essa decisão, o que nos leva talvez ao ponto central da argumentação. O fato de que o curso de uma terapia deve ser controlado e que ela pode ser interrompida ou modificada, é um princípio fundamental tanto do tratamento médico quanto do tratamento psicológico. É esse princípio que permite a justificação do uso de uma técnica terapêutica por meio da aceitação informada pelo paciente. No entanto, esse princípio é ignorado na pesquisa terapêutica empírica (pelo menos no paradigma de grupo controle). Lá, as terapias são levadas até o fim, doce ou amargo, e então são feitos um ou mais acompanhamentos. Nessas condições, é claro que a aceitação informada não é possível nem no início (porque a autoseleção deve ser excluída) nem mais tarde.

No que diz respeito ao segundo momento (avaliação de uma terapia que já está em andamento há tempo suficiente para ser avaliada), os seguintes aspectos devem ser considerados.

Em princípio, o ponto mais importante é que ao paciente deve ser dada a oportunidade de tomar uma decisão, em consulta com o terapeuta, sobre a continuação da terapia. Muitas vezes se argumenta que mesmo um resultado positivo não prova que a terapia ou a técnica específica são responsáveis pelo desenvolvimento positivo do paciente. Isso é obviamente verdadeiro, mas irrelevante na situação de decisão descrita. Seria irracional para o paciente interromper a terapia apenas porque esse desenvolvimento positivo não pode ser atribuído com certeza à terapia.

Se, nesse momento, houver um desenvolvimento negativo visível, isso pode ser interpretado como um fracasso ou como uma fase (possivelmente inevitável) que mais tarde se transformará em um desenvolvimento positivo. Vejo aqui duas obrigações para os terapeutas: no primeiro caso, o fracasso só pode ser atribuído ao paciente se isso levar à recomendação de uma abordagem terapêutica diferente. No segundo caso, a decisão não deve ser adiada indefinidamente. Deve ser estabelecido um momento razoável para emitir um julgamento sobre se a terapia deve ser continuada, substituída por outra (possivelmente com outro terapeuta) ou interrompida definitivamente. Esse prazo não precisa ser o mesmo para todas as formas de terapia.

Por fim, deve-se observar que critérios de justificação diferentes devem ser aplicados a pacientes que não são capazes de uma aceitação informada.

1 Palestra apresentada no 40º Congresso da Sociedade Alemã de Psicologia em Munique, 1996.

Referências Bibliográficas

Baumann, U. (1969). Psicoterapia científica com base na psicologia científica. Report Psychologie, 21, 686-699.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psicoterapia em transformação - Da confissão à profissão. Göttingen: Hogrefe.

Haagen, K. & Seifert, H. G. (1979). Métodos de estatística para psicólogos (Volume II). Stuttgart: Kohlhammer.

Putnam, H. (1981). Razão, Verdade e História. Cambridge: Cambridge University Press.

Stiles, W. B. & Shapiro, D. A. (1989). Abuso da metáfora das drogas na pesquisa de processo e resultado da psicoterapia. Clinical Psychology Review, 9, 521-543.

Westmeyer, H. (1984). Diagnóstico e tomada de decisão terapêutica: problemas de fundamentação. In G. Jüttemann (Ed.), Novos aspectos da avaliação clínico-psicológica (pp. 77-101). Göttingen: Hogrefe.

Endereço do Autor (1996)

Dr. Christoph Kraiker

Universidade de Munique

Departamento de Psicologia

Leopoldstr. 13

80802 Munique

Email: kraiker@uni-muenchen.de