Polilaminina e evidências

As pesquisas sobre polilaminina estão atraindo críticos que partem do modelo de saúde baseada em evidências e de metodologia de estudos clínicos. As críticas tomam o grupo controle como única forma de demonstração de relações inequívocas entre variáveis causais e variáveis de efeito. Esse entendimento sobre ciência e metodologia é superficial pois demonstra um desconhecimento de formas não estatísticas e sem amostragem por grupo de verificação de relações de determinação. Uma pesquisa promissora está sendo praticamente atacada e caracterizada como controversa. Se estendermos esse raciocínio para a avaliação que o modelo de saúde baseada em evidências faz de outras pesquisas, é possível concluir que existe uma área de omissão e detração de conhecimento potencialmente válido e útil com métodos que não estão sob o escopo dos juízes "últimos" de evidências.

Artigos de relato de caso de fármacos

O relato de caso de tratamento farmacológico é um tipo de artigo científico com estrutura semelhante a uma pesquisa experimental com delineamento de observação de uma condição anterior (condição A), introdução de variável independente (condição B: fármaco), registro de variáveis dependentes relacionadas ao fármaco (sintomas) e reversão de sintomas com a troca ou retirada de medicação (condição A). O estudo com amostras de uma ou algumas pessoas (método de sujeito único) geralmente é visto como um nível menor de evidência segundo a pirâmide tradicional do modelo de evidências da medicina baseada em evidências tradicional antiga. No entanto, um artigo com bom delineamento apropriado para o objeto de estudo poderia ser interpretado como evidência de validade alta de acordo com a atualização do modelo de evidências da medicina baseada em evidências.

Psicofármacos, saúde geral e literatura científica

Geralmente são omitidas informações sobre as inúmeras e diversificadas alterações biológicas que o uso de psicofármacos ocasionam com o pretexto de evitar a não adesão aos psicofármacos. No entanto, a quantidade de processos biológicos que os efeitos sistêmicos e não específicos dos psicofármacos alteram negativamente descritos em artigos científicos é interminável a ponto de nenhuma pessoa e nem médicos psiquiatras e de outras especialidades ter condições de estar a par de maior parte da literatura científica. Se for adicionado um interesse por tratamentos não farmacológicos na saúde mental e na saúde geral a quantidade e complexidade de conhecimento necessário ainda aumenta consideravelmente. Por isso, os tratamentos amplamente acessíveis geralmente são simplificações dos processos biológicos e sociais de saúde e doença e isto implica em redução do potencial de saúde realizável pragmaticamente pelo sistema de saúde de forma sistemática.

Série: Hierarquia entre AEC e Modelo Biomédico

Implicações do Modelo biomédico e Análise do Comportamento

Resultado de análise em lógica adaptativa LATAr

 https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/implicacoes-do-modelo-biomedico-e

Pressupostos ontológicos e propriedades lógicas do texto Implicações da análise experimental do comportamento e modelo biomédico

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/pressupostos-ontologicos-e-propriedades

Axiomatização de “Implicações da Análise do Comportamento e Modelo biomédico”

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/axiomatizacao-de-implicacoes-da-analise

Modelo biomédico como explicação fundamental e análise experimental do comportamento como auxiliar

ChatGPT - Esclarecimento de prática social usual

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/modelo-biomedico-como-explicacao

Contingências de reforço subordinadas: crítica behaviorista à hierarquia biomédica em saúde mental

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/contingencias-de-reforco-subordinadas

Modelo compatibilista cérebro e comportamento e o behaviorismo radical

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/modelo-compatibilista-cerebro-e-comportamento

Formalização e axiomatização de Modelo de Organicismo Hierárquico versus Neurociência Comportamental Integrado
ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/formalizacao-e-axiomatizacao-de-modelo

O papel da cognição nos modelos Organicismo hierárquico e neuro‑comportamental integrado: conceitos e axiomatização

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/o-papel-da-cognicao-nos-modelos-organicismo

Dedução: de modelos científicos organicistas e neurocomportamental integrado a percepções sociais e discursos/atitudes eugenistas

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/deducao-de-modelos-cientificos-organicistas

Modelo organicista hierárquico: conflitos de interesses no conceito de determinantes ambientais secundários

ChatGPT 

(pedir esse último por e-mail: crisedapsiquiatria.qma56@simplelogin.com)

A autonomia e a independência segundo os modelos organicista hierárquico e neurocomportamental integrado: dedução a partir de axiomas

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/a-autonomia-e-a-independencia-segundo

Modelo organicista-cognitivista, testes neuropsicológicos e diagnósticos medicalizantes em parceria com psiquiatria biológica

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/modelo-organicista-cognitivista-testes

O modelo organicista-cognitivista hierárquico, o modelo neurocomportamental integrado e o diagnóstico de autismo sutil: dedução

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/o-modelo-organicista-cognitivista

Axiomatização da noção de remissão espontânea no modelo organicista

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/axiomatizacao-da-nocao-de-remissao

Implicações Bioéticas dos Modelos Organicista Hierárquico e Neurocomportamental Integrado na Saúde Mental

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/implicacoes-bioeticas-dos-modelos

Axiomatização das Funções Executivas no Contexto Organicismo + Cognitivismo (A-Cog) como operador técnico da noção de frontalização

ChatGPT

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/axiomatizacao-das-funcoes-executivas

Organicismo Hierárquico, implicação de Vazio Operante e resultado de Heteronomia Crônica em lógica de predicados de primeira ordem

ChatGPT - Função de demonstração em Látex

https://eduardopopinhakfranco.substack.com/p/organicismo-hierarquico-implicacao

Ortodoxia psiquiátrica e a desprescrição

 https://www.psychiatrictimes.com/view/deprescribing-does-the-term-belong-in-the-psychiatric-lexicon

Psicologia baseada em evidências basta?

Título do texto referido: [Doença] Bom-Senso versus Medicina Baseada em Evidências?

Esse texto discute se todas as práticas de saúde tem condições de serem avaliadas com o método da medicina baseada em evidências. Apesar dos desafios de superar o senso comum e o bom senso como procedimentos da psicologia, o conteúdo desse texto é extensível para a área de psicologia e saúde mental já que a medicina baseada em evidências é o modelo de inspiração da psicologia baseada em evidências. No entanto, existem métodos em psicologia e ciências humanas e sociais com contribuições diferentes dos testes de protocolos de tratamento padronizados.

Fonte: Site Medicina Complementar

Link para o texto:

https://www.enxaqueca.com.br/bom-senso-versus-medicina-baseada-em-evidencias/

Terapia sem evidências: inversão de conceito

Se inverter o bordão de psicologia baseada em evidências para terapias sem evidências se torna mais claro que ao invés de uma falta de evidências o que está sendo discutido é falta de validação de evidências dentro de uma linha de produção industrial em saúde. Não se descartaria com confiabilidade terapias como sem evidências se essas apenas não são financiadas pela indústria farmacêutica e não estão formalizadas e padronizadas como um produto de saúde economicamente calculado.

Práticas baseadas em evidências e a tradição

A medicina baseada em evidências e as práticas baseadas em evidências tem desafios sociais maiores do que apenas a condução metodológica de pesquisas de qualidade. Há um certo estranhamento de práticas que fazem afirmações não convencionais e não tradicionais. Uma evidência diferente sobre uma prática de saúde não é aplicável de forma individualista (separada do meio social) pois tem implicações sobre o funcionamento de sistemas sociais de pesquisas, de saúde e outros âmbitos sociais relacionados. Por isso, as práticas baseadas em evidências com qualidade são um nicho com uma seletividade no público-alvo atingido.

Implicações do Modelo biomédico e Análise do Comportamento

O modelo médico e a análise experimental do comportamento tem dois resultados finais diferentes em termos de explicação da estabilidade em saúde mental. Ambos os modelos tem implicações diferentes sobre possibilidades e impossibilidades de tratamento terapêutico em saúde mental.

24. A medicação contínua é o que está mantendo a estabilidade. MED (PREM)

25. A aprendizagem operante é o que está mantendo a "estabilidade" de comportamento esperado. AEC (PREM)

Como são utilizados na prática e em toda sua extensão como casos limite, cada modelo tem implicações diferentes sobre a dispensabilidade de intervenções a partir do modelo científico oposto.

Dispensabilidade mútua:

24 supõe que há um vazio de planejamento operante em termos de manutenção de contingências de reforçamento e de comportamento esperado (dispensabilidade do comportamento operante)

25 supõe que a medicação é dispensável em condições de bom controle de contingências de reforçamento (dispensabilidade de droga psiquiátrica)

Avaliação de inconsistências das proposições de dispensabilidade mútua

A afirmação costumeira de compatibilidade teórica entre terapia comportamental e tratamento contínuo com medicação psiquiátrica não testa os modelos em seus limites e extensão completa. A compatibilidade entre as duas práticas assimila a terapia comportamental dentro do modelo biomédico enquanto que a proposta de assimilação inversa do uso de drogas psiquiátricas pelo modelo científico da análise experimental do comportamento seria uma inversão de hierarquia teórica baseada no absurdo da dispensabilidade do comportamento operante e a explicação das alterações farmacológicas dentro do comportamento operante (farmacologia comportamental e biocomportamental).

Preferência epistêmica: dispensabilidade do comportamento operante é mais improvável que dispensabilidade de droga psiquiátrica pois a última é mais assimilável pela primeira sem implicação de negação da extensão de fatos científicos.

Logo, a afirmação 25 é mais retratável. A inconsistência entre as afirmações de dispensabilidade é resolvida. Infelizmente, o que aumenta as probabilidades de insucesso terapêutico em larga escala, as pessoas que acreditam nas explicações cerebrais como fundamentais e centrais, adotam na prática a dispensabilidade das considerações sobre planejamento e manutenção de contingências de reforçamento e comportamentos operantes ou a subutilização da extensão da aplicabilidade do modelo científico análise experimental do comportamento. No entanto, a questão dos tratamentos a serem utilizados é mais política, social e econômica do que científica.

Referências

Atocha Aliseda, Laura Leonides, Hypotheses testing in adaptive logics: an application to medical diagnosis, Logic Journal of the IGPL, Volume 21, Issue 6, December 2013, Pages 915–930, https://doi.org/10.1093/jigpal/jzt005

A PBE e o ensino de ciência

A Psicologia Baseada em Evidências não quer fazer educação científica democrática como alega. A Psicologia Baseada em Evidências tem o objetivo de definir uma forma de fazer ciência particular em contraposição com áreas de baixo rigor científico. Essa contraposição é geralmente assimétrica em termos de qualidade de formação científica. No entanto, isso é análogo à indústria de produtos de saúde incutir naturezas causais de desafios de saúde que contribuam para promover uma indústria particular. A democratização da educação científica vai além dessa estratégia. A educação científica de qualidade não obtém a mesma popularidade e interesse comercial que a Psicologia Baseada em Evidências. Por isso, não é desejável se restringir a essas definições de métodos de fazer ciência que visam se eleger como padrão hegemônico ou canônico.

Controle experimental é maior que metanálise

Está circulando um documento e postagem sobre um estudo do Hospital Sírio Libanês afirmando que a análise do comportamento aplicada tem grau baixo de evidência. Chama a atenção que o estudo não menciona os seus autores. Quem gostou do resultado tem uma lacuna na formação científica. Controle experimental de um fenômeno é evidência muito mais inequívoca do que uma metanálise com uso de estatística. Quem já viu funcionar não se deixa levar por estudos com motivações não declaradas. A questão da diferença de métodos de fazer ciência entre medicina e análise experimental do comportamento deixa espaço para confusões como esta.

Variáveis nominais na medicina e tratamentos

Utilizar nomes ou variáveis nominais de diagnósticos para definir tratamentos padrão para grupos na medicina é bastante impreciso e foge ao raciocínio experimental de intervenções em termos de variáveis bem identificadas e definidas. Os nomes de diagnósticos num raciocínio experimental devem ser substituídos por respostas fisiológicas e orgânicas isoladas sob efeito de variáveis independentes ou causais.

A resposta psiquiátrica à crítica contracultural

“Em primeiro lugar, o establishment, que a princípio ficou desconcertado com tantos problemas que não conseguia resolver, e que se sentiu aliviado, em alguns casos, por descartá-los, não demorou a montar uma contra-ofensiva. A crise passou, o sistema recuperou o controle da situação ao garantir que as leis que regem os padrões institucionais e profissionais no campo paramédico fossem mais rigorosas, tornando as concessões de ajuda financeira dependentes da prova de competência profissional (presumivelmente monopolizada pelo próprio sistema médico); e ao criticar e repudiar membros da profissão que se comprometeram ao se envolverem profundamente em atividades supostamente subversivas, os médicos estão agora de acordo geral que os “abusos” dos anos 60 devem ser lamentados e que a psiquiatria deve permanecer segura no seu nicho médico." (pág. 301-302).

"A saúde mental comunitária sobreviveu através do desenvolvimento de novas técnicas como a intervenção em crises, a psicoterapia de curto prazo, formas sofisticadas de aconselhamento para pessoas em posições de responsabilidade, e assim por diante. O problema era redefinir a relação entre a profissão psiquiátrica e a população, de modo a permitir a extensão dos serviços a novos grupos da sociedade: era necessária uma série de técnicas de intervenção específica e rápida, dirigidas mais aos sintomas do que à etiologia dos problemas subjacentes e concebidas para trabalhar tanto o ambiente como o equilíbrio interno do indivíduo, técnicas que dispensavam entrevistas prolongadas e que se centravam na neutralização de conflitos potencialmente explosivos. Esta nova ênfase representou uma ruptura com as noções tradicionais de técnica, mas não uma rejeição da técnica como tal. Na verdade, resultou numa renovada insistência nas virtudes do conhecimento especializado enraizado nos conhecimentos básicos ensinados pelas escolas médicas e que exigem uma longa aprendizagem profissional". (pág. 301-302)

Capítulo O MUNDO PSY. A sociedade psiquiátrica. Castel, Castel e Lovell.

[A questão da competência técnica, evidências validadas e a profissionalização utilizada nas práticas baseadas em evidências (medicina baseada em evidências e psicologia baseada em evidências) é semelhante à contraestratégia de reconquista de influência pela psiquiatria biológica após a críticas da contracultura nos anos 60. De forma semelhante, é possível utilizar essa proposta para restringir a influência da perspectiva crítica com ênfase social ou biológica.]

Experimentação e industrialização da saúde

Há uma certa dificuldade de integrar conhecimento experimental com a industrialização em escala da saúde. Na farmacologia os estudos de covariância (estatística) com dados empíricos com baixas suposições geram mais erros de interpretação de resultados. Os modelos experimentais com altas suposições e discussão aberta das mesmas ajudam a interpretar dados acumulados e criar simulações que são mais eficientes e custo-efetivos.

Dificuldade análoga é encontrada na psicologia. O modelo de pacotes e manuais é facilmente industrializável em escala. O conhecimento experimental exige treinamento mais complexo que é desafiador implementar em larga escala e também adaptar ao modelo de evidências baseado em estatísticas (pirâmide de evidências). 

Sistemas de saúde baseados em pacotes

A medicina baseada em evidências e a psicologia baseada em evidências são áreas atuariais que fazem parte de uma mudança nos sistemas de saúde que priorizam modelos de rotas definidas de cuidado, isto é, sistemas de saúde baseados em pacotes de tratamento. Pacotes de tratamento são criados para serem adaptações aos interesses dos principais pagadores nos sistemas de saúde que são os governos e seguradoras (planos de saúde). O modelo de pacotes também é uma adaptação à mudança de modelo de negócios do complexo industrial da saúde que começou a priorizar pacotes de tratamento ao invés de apenas produtos. O interesse desses pagadores é a previsibilidade de gastos e redução de custos. Os pacientes são assegurados de que tratamentos validados conforme o critérios de previsibilidade de gastos e redução de custos dos pagadores são a melhor evidência científica existente ou disponível. No entanto, existem evidências de qualidade que não são consideradas por não se ajustarem a esse modelo de negócios, que não são anticientíficos e que podem ser melhores que as rotas definidas de cuidado baseadas em pacotes de tratamento através da individualização ou personalização da atenção à saúde também baseada em evidências de qualidade e compatíveis com o conceito de protocolo pelo respeito aos procedimentos fundamentados em evidências, apesar de diferirem do modelo de validação atuarial dos tratamentos inspirados pelo modelo de negócios acima mencionado. Um desses modelos alternativos de evidências que têm alto rigor científico é o conhecimento experimental. Nada impede a princípio que outros modelos de evidências também entreguem resultados eficazes.

Resenha "Psicanálise e psicomodismos" (Pasternak e Orsi)

Resenha sobre o capítulo "Psicanálise e psicomodismos" no livro "Que bobagem" de Pasternak e Orsi

O capítulo no livro "Que bobagem" de Pasternak e Orsi sobre psicanálise tem tantos compromissos com pressupostos filosóficos e modelos teóricos que o texto pode ser virado do avesso em diferentes direções como em variados posicionamentos filosóficos sobre demarcação de ciência e unidade ou pluralidade dos conceitos de método científico e tipos de ciência, modelos científicos de avaliação de evidência clínica, avaliação crítica das ciências cognitivas e biológicas na área clínica, discussões em filosofia da ciência sobre conceitos e métodos biológicos e sua relação com o social, discussões em filosofia da ciência sobre ciências naturais e humanas/sociais, discussões em filosofia da ciência sobre a subdeterminação das teorias pelos dados e a possibilidade de validade de evidências empíricas independentemente de modelos teóricos prévios, e outros debates.

A reprodução do discurso triunfalista das ciências cognitivas e biológicas que são tratadas como hierarquicamente superiores, ciências legítimas que a partir de suas próprias áreas são relativamente incontroversas e não podem ser questionadas a partir de conhecimento social ou outras formas de conhecimento indica que há um conhecimento superficial da complexidade envolvida nesse debate. O texto tem o mérito de introduzir a discussão sobre evidências clínicas em psicologia para um público amplo, apesar do tratamento do tema apresentar a discussão oferecendo respostas simples para pessoas interessadas em tomar decisões sobre saúde mental sem uma discussão sobre a variedade de controvérsias, assim direcionando e limitando as possibilidades de decisões do leitor.

Sugestões no discurso científico [do especialista]

Sugestões no discurso científico

Christoph Kraiker

I

Neste ensaio, gostaria de apresentar as seguintes teses:

1. A chamada ciência moderna estabeleceu-se com a pretensão de retirar a influência das sugestões no direcionamento do comportamento individual e político, submetendo-o à justificação por meio de uma técnica objetiva de prova científica.

2. No momento de sua origem (por volta de 1550-1650, representado por nomes como Galileu, Francis Bacon, Descartes), a superação das reivindicações de domínio clerical e aristocrático significava a possibilidade de um governo pelas próprias pessoas. Assim, a ciência moderna se tornou uma condição prévia para o surgimento de governos democráticos.

3. Esse programa falhou. Na atualidade, a ciência também exerce seu próprio poder de forma sugestiva, não podendo agir de outra maneira, tornando-se, assim, uma ameaça potencialmente maior do que o sistema de controle que deveria substituir.

4. A razão individual não pode se defender desse poder de forma argumentativa. Se não quiser capitular diante dele, deve impedir sua influência por meio de ações políticas.

II

Primeiramente, gostaria de apresentar algumas condições para o sucesso das sugestões. Essa lista foi elaborada a partir da tentativa de analisar minhas próprias experiências como vítima de sugestões. Um incidente que ocorreu há alguns anos me motivou a isso:

Durante um fim de semana, desenvolvi um sintoma que, embora já tivesse aparecido ocasionalmente antes, dessa vez estava realmente doloroso. Por precaução, marquei uma consulta com um médico na segunda-feira de manhã. Ele agendou um horário com um especialista para as 16h. Às 18h, eu estava na clínica e às 19h fui operado. Na manhã seguinte, o cirurgião examinou seu trabalho e me disse: "Bem, parece bom. Espero não ter que operá-lo mais meia dúzia de vezes como outro paciente que também teve esse problema".

Como resultado desse comentário, acabei vivendo praticamente dois anos em uma hipocondria hipopânica, constantemente com medo de que os sintomas voltassem e eu tivesse que passar por outra cirurgia. Eventualmente, procurei outro especialista para uma nova avaliação, e esse médico disse que estava tudo completamente bem e que nunca houve perigo de recorrência.

Então, perguntei a mim mesmo como era possível que uma única frase de apenas dez segundos pudesse ter efeitos psicológicos tão significativos, especialmente considerando que não era uma sugestão intencional. Ao longo dos anos, também no contexto do meu trabalho em terapia cognitivo-comportamental, cheguei a uma lista dos elementos para o sucesso da sugestão, que gostaria de apresentar a você agora:

Quando distinguimos o emissor, o conteúdo e o receptor da sugestão, os seguintes pontos são válidos:

1. O conteúdo da sugestão deve chamar a atenção do receptor. No meu caso, isso ocorreu porque tinha grande importância para mim. Quando se trata de vida e morte, do destino da Terra e do universo, a maioria das pessoas presta atenção. Outros meios de chamar a atenção do receptor incluem repetições constantes, como na publicidade televisiva, ou a indução de transe hipnótico.

2. O emissor da sugestão é considerado competente em relação ao conteúdo da sugestão. Essa competência pode ser oficialmente confirmada e demonstrada, por exemplo, por meio da concessão de diplomas, certificados e títulos. Além disso, a palavra impressa tem mais peso do que a falada, e a dentista tem mais competência para avaliar escovas de dentes do que o encanador.

3. O receptor da sugestão possui pouco ou nenhum conhecimento competente em relação ao conteúdo da sugestão.

4. O emissor da sugestão parece confiável, não no sentido de competência técnica (isso já foi mencionado), mas no sentido de que ele mesmo parece acreditar no que está dizendo. Uma condição para isso é evitar dar a impressão de que está manipulando o receptor da sugestão em seu próprio interesse. Caso essa impressão seja criada, também surgirá a reatividade. Nesse aspecto, a dentista enfrenta certas dificuldades (sem mencionar a marca Dr. Best), assim como o cirurgião que recomenda uma operação cara ou o terapeuta que recomenda uma terapia frequente e prolongada. Mas alguém que espera não precisar passar por mais operações (voltando ao meu caso) está isento de suspeitas nesse aspecto.

5. Opcional, mas quando presente, muitas vezes extremamente eficaz: a sugestão exerce pressão moral, no sentido de que questionar a sugestão implica ser claramente desonesto. O representante que consegue descrever vividamente o sofrimento que uma família enfrentará após a morte do provedor tem mais facilidade para vender seguros. Essa estratégia é encontrada em todos os lugares, no mundo dos negócios, na política, na ciência, até mesmo na pré-escola. A situação se complica em problemas de natureza ambígua. Nesses casos, você será sempre desonesto, não importa o que faça, aos olhos de um grupo ou de outro. Muitas vezes, é possível identificar de que lado alguém está pela terminologia usada, por exemplo:

Intervenção armada vs. medidas de construção da paz

Aborto vs. Interrupção da gravidez

Geneticamente manipulado vs. Geneticamente modificado

Aumento de impostos vs. Sobretaxa solidária

6. Por fim, uma definição precisa: deve-se falar em sugestão apenas quando não houver prova. Se for possível provar que algo precisa ser feito ou que algo é como se afirma, então não é uma sugestão. Justamente por esse motivo, a apresentação de uma prova (que na realidade não existe ou não é válida) é um elemento importante da influência sugestiva.

Vamos resumir esses elementos novamente em uma lista:

1. A sugestão chama a atenção do receptor.

2. O emissor da sugestão é considerado competente.

3. O receptor da sugestão não possui conhecimento adequado em relação ao conteúdo da sugestão.

4. O emissor da sugestão parece confiável.

5. A sugestão exerce pressão moral.

6. Ausência de prova em relação ao conteúdo da sugestão.

Os primeiros quatro elementos se complementam de forma multiplicativa, em vez de aditiva; se um deles se aproxima de zero, toda a sugestão corre o risco de falhar. O quinto elemento atua como um reforço, enquanto o sexto delimita a sugestão da argumentação racional.

III

A argumentação racional era o objetivo da ciência moderna (pós-medieval). Ela tentava desenvolver um método geral para a produção de provas válidas, para que as crenças e ações das pessoas pudessem realmente se basear nessas provas. Era importante que esse método fosse compreensível por todas as pessoas (pelo menos de inteligência média). Variantes desse programa podem ser encontradas nos escritos dos pioneiros da modernidade, como Francis Bacon, Galileu Galilei ou René Descartes. Descartes, por exemplo, escreve:

"Aquelas longas cadeias de razões muito simples e fáceis que os geômetras costumam usar para realizar suas provas mais difíceis despertaram em mim a ideia de que todas as coisas acessíveis ao conhecimento humano seguem umas às outras da mesma maneira, e que, desde que se abstenha de considerar como verdadeiro qualquer coisa que não o seja, e sempre se observe a ordem necessária para derivar uma coisa da outra, nada está tão distante que não possa ser alcançado, e nada pode estar tão oculto que não possa ser descoberto".1

A ideia subjacente pode ser chamada de princípio exotérico. É a exigência de um caminho (método) de busca da verdade que atenda às seguintes demandas:2

1. Deve ser baseado em uma base de conhecimento geralmente aceitável, pois é evidente e verificável para todos.

2. Deve empregar um método que possa resolver todos os problemas solucionáveis, cujos princípios sejam compreensíveis por todos, que possa ser aplicado por qualquer pessoa e cujo funcionamento possa ser compreendido e, portanto, verificado por todos.

3. Deve usar uma linguagem que permita expressar todas as coisas de maneira completa, clara e inequívoca, e que seja compreendida por todos de maneira unívoca.

Esse caminho não apenas leva ao sucesso, à verdade, mas também o faz de maneira democrática: qualquer um pode percorrê-lo, qualquer um pode verificar se os outros o percorreram corretamente.

IV

No entanto, o princípio exotérico falhou. A ciência é efetiva (de certa forma, mais do que nunca), mas seu caráter democrático desapareceu. Isso se deve principalmente a três razões:

Questões essenciais estão relacionadas a sistemas altamente complexos e, portanto, caóticos, que só podem ser investigados por meio de modelos extremamente simplificados e mesmo assim requerem dias, semanas ou até meses de tempo de computação de supercomputadores. A adequação do programa utilizado e a adequação dos dados de entrada podem ser avaliadas apenas por um número muito pequeno de pessoas - se é que alguém pode fazê-lo. Todos os problemas relacionados aos efeitos de variáveis em interação complexa se enquadram nessa categoria, sejam eles os efeitos de intervenções de longo prazo na saúde das pessoas, o desenvolvimento do clima em função de fatores industriais ou as consequências de uma união monetária europeia. E mesmo que um dos resultados contraditórios das investigações seja correto, dificilmente alguém poderia reconhecê-lo - possivelmente ninguém pode reconhecê-lo.

Além disso, não apenas o método das ciências fundamentais é inacessível para a maioria das pessoas, mas também o conteúdo de suas declarações. O entendimento dessas declarações requer não apenas habilidades especiais, mas também anos e décadas de estudo aprofundado da matéria. Os processos de controle genético, a cromodinâmica quântica, a teoria relativística da gravidade, o significado do Paradoxo Einstein-Podolsky-Rosen (1935) ou a compreensão correta das equações de Schrödinger serão livros selados para a grande maioria das pessoas, de forma intransponível.

Além disso, quase todos os problemas significativos envolvem diferentes áreas de conhecimento simultaneamente, para as quais não existem mais especialistas como um conjunto. Responder à pergunta sobre o sentido da energia nuclear requer, pelo menos, especialização em física, engenharia, geologia, meteorologia, biologia, medicina, economia, política e psicologia, que ninguém possui ao mesmo tempo, de modo que não pode haver expertise sobre essa questão.3

V

O empreendimento científico moderno se tornou tão esotérico quanto uma sociedade secreta mística, o ideal exotérico afundou, mas não a reivindicação de liderar a humanidade. Sua eficiência, afinal, ninguém pode negar - os aviões voam, os carros andam, a televisão funciona, sem mencionar a internet. No entanto, uma vez que em áreas essenciais as evidências científicas são inexistentes ou intransmissíveis, é necessário recorrer a meios não científicos de influência, incluindo sugestões (outro meio é a coerção política por meio do poder econômico e/ou dominação do aparato legislativo, mas não vou entrar nesse assunto agora).

Permita-me mencionar alguns exemplos de diferentes impactos e comecemos pelos truques menores. Todos vocês estão familiarizados com o termo "resultado significativo" ou "resultado altamente significativo" da estatística inferencial. Aqui, você está sendo enganado terminologicamente e, na verdade, duplamente: não há estatística inferencial que diga algo sobre a probabilidade das hipóteses investigadas com base em amostras. "H0 é rejeitada no nível de 1%" não significa que H0 esteja correta com p=0,99. Parâmetros populacionais (pelo menos nos modelos praticamente sempre utilizados de R.A. Fisher ou Neyman e Pearson) não podem ser atribuídos a probabilidades: eles são o que são, têm um valor definitivo. A desinformação é especialmente flagrante quando se trata de declarações sobre os resultados de estimativas de intervalo. "A média está entre x e y com uma probabilidade de 95%" é absurdo, pois a média tem um valor fixo e ou está entre x e y ou não está. (A declaração correta seria: quando aplico este procedimento de estimativa, estou correto em 95% dos casos e errado em 5%). A direção desse engano terminológico é o segundo fator, o reforço da competência percebida do emissor de uma sugestão.

Os termos "significante" ou "altamente significante" também são enganosos. Em seu sentido literal, eles significam "estabelecendo um sinal" no sentido de importante ou relevante, mas, como sabemos, embora nós saibamos, mas não os jornalistas científicos, um resultado estatisticamente altamente significante pode ser praticamente irrelevante. Em tais contextos, também seria necessário informar sobre a magnitude do efeito, mas até mesmo essa expressão sugere algo, ou seja, que um efeito está presente, quando na verdade se trata apenas de uma medida padronizada de diferença, que não indica se essa diferença realmente representa um efeito de algo. O discurso sobre a significância ilude a relevância (primeiro fator), e o termo "magnitude do efeito" sugere a existência de uma prova, que não é fornecida apenas por isso (sexto fator).

É bastante divertido o uso da palavra "compliance". A promoção da compliance é uma área importante de pesquisa sobre comportamento de risco. Compliance significa, em português, "obediência incondicional e acrítica às instruções médicas", mas é claro que não podemos chamá-la assim. Ao usar o termo "compliance", primeiro se mostra competência (porque se sabe inglês - segundo fator) e, segundo, evita-se a reatividade (quarto fator), pois isso obscurece as verdadeiras intenções. Os acessos de raiva do lobby médico quando o livro "Bittere Pillen" foi lançado não são surpreendentes, o paciente deveria apenas ler jornal, mas lá ele infelizmente lê que em uma clínica renomada foi amputada a perna errada de um paciente. So it goes (eu também sei inglês).

Agora, em um nível mais avançado, um exemplo de tática de obscuridade mais sutil e perigosa. Aqui, trata-se do uso moderno do termo "informação" como um termo técnico científico (ainda há o significado cotidiano e o significado na filosofia medieval). O que estão tentando nos fazer acreditar é o seguinte: o cérebro é um mecanismo de processamento de informações, o computador é um mecanismo de processamento de informações, então o cérebro é um computador (claro, não um velho computador sequencial, mas uma máquina conneccionista moderna), o que terá e já tem, em parte, a consequência de que cérebros desnecessários podem ser usados como estoque de peças de reposição para cérebros de alto desempenho.

O truque do ilusionista consiste em identificar o conceito teórico da informação - como usado na computação - com o conceito cotidiano da informação. Este último significa que uma pessoa comunica algo a outra, ou seja, que uma determinada situação existe. É possível executar o truque da seguinte maneira: transferir boas reproduções de duas imagens escaneando-as em um arquivo binário. Vamos supor, por exemplo, "Quadrado branco em campo branco" de Malevich e "O Juízo Final" de Michelangelo. Diz-se que a primeira imagem contém menos informação do que a segunda. Isso pode ser demonstrado: se aplicarmos um algoritmo de compressão a ambos os arquivos, percebe-se que o primeiro se torna muito menor do que o segundo. Digamos, medido em unidades de quantidade de informação, que a pintura de Michelangelo contém dez vezes mais bits do que a de Malevich. Até aí tudo bem. No entanto, isso não se deve ao fato de Michelangelo contar uma história grandiosa e Malevich dizer pouco. Na teoria da informação, a maior quantidade de informação seria encontrada em uma imagem composta apenas por pontos aleatórios, como um tubo de televisão piscando após o término do programa, mas, em termos de comunicação, ela teria a menor quantidade, ou seja, nenhuma. "Processamento de informação" soa como "processamento de madeira", mas enquanto a madeira é uma substância natural, a informação é um conceito convencional, parte de uma regra de jogo arbitrariamente estabelecida, e onde essas regras de jogo como produto mental não existem, não há informação, apenas física e química, assim como no resto do mundo. O computador não processa informação, é o ser humano que o faz, ocasionalmente com a ajuda de um computador. Isso não é a mesma coisa, mas para justificar o acesso ao cérebro humano, dirão (e já dizem) que não há diferença fundamental nisso.

Esse tipo de estratégia sugestiva tem duas direções: em primeiro lugar, reforça a impressão de competência própria, ao fazer declarações "científicas" e apresentar "provas"; em segundo lugar, mantém o receptor em estado de ignorância, pois as afirmações são enganosas e não são apoiadas pelas provas apresentadas.

A maior força sugestiva vem dos termos ciência e científico em si, comparáveis apenas ao já passado "vontade de Deus". Estamos testemunhando um processo fascinante de desrealização da realidade. Veja como funciona: existem fatos científicos. O que não é um fato científico é anti-científico, portanto não é um fato, portanto não existe. Os fatos científicos são descobertos por meio da pesquisa. O que pode ser visto, ouvido, cheirado, saboreado e sentido diretamente não é descoberto por meio da pesquisa, portanto não é um fato científico, portanto não é real. A dor (que é percebida) é na verdade um estado cerebral (que não é percebido), um quarteto de cordas é um padrão de excitação neural, um sorriso não é importante (a menos que faça parte de uma população estatisticamente mensurável de sorrisos), o salto quântico é mensurável cientificamente, a observação do mesmo não é. Em geral, os (invisíveis) partículas elementares e as (invisíveis) leis que as governam são reais, mas o pudim na geladeira e a dor de dente não são reais. E para Sigmund Freud, o inconsciente era a realidade, a consciência e seu conteúdo eram insignificantes - a fenomenologia não tem mais chance.

Além da denunciação ontológica do que é de interesse imediato para os seres humanos, a ideologia científica também fornece as bases para a pretensão de dominação expertocrática, ou seja, a justificação do que se faz e exige dos outros através do que é cientificamente comprovado. Apenas os especialistas podem avaliar o que foi cientificamente comprovado. O princípio expertocrático substitui o exotérico, pois a trajetória e a validade da prova científica não são mais compreensíveis pela razão privada (Rehfus) ou pelo senso comum (Bahrdt).

Vejamos o conhecido livro de Klaus Grawe e suas colaboradoras, onde se constata, por meio de meta-análises, quais formas de terapia são eficazes e quais não são. Já no título encontramos uma energia sugestiva concentrada: "Psicoterapia em Transformação" significa: este é um trabalho revolucionário, uma nova era está surgindo e nós somos seus profetas. O subtítulo "Da confissão à profissão" também não é ruim. A confissão é registrada no imposto de renda e também significa confissão, portanto tem algo a ver com religião, ou seja, com superstição. Profissão está relacionado a professor, o ápice provisório da evolução, e com profissional, ou seja, rápido, habilidoso e pelo dinheiro (não precisa ser pago antecipadamente em todos os lugares). Bem, praticamente todas as formas de terapia discutidas ali têm décadas de existência, e confissão e profissão significam exatamente a mesma coisa em latim (ou seja, confissão). E assim segue.

Um livro que envolveu cerca de uma dúzia de pessoas trabalhando por cerca de uma dúzia de anos, com um orçamento de alguns milhões, apoiado em centenas de outros relatórios de pesquisa de centenas de outras pessoas, com orçamentos ainda maiores. Para criticar isso cientificamente, a psicoterapeuta em prática privada teria que repetir todo o processo. No entanto, por várias razões, ela não pode fazer isso.

Então, o que fazer se alguém quiser continuar praticando, digamos, a logoterapia, uma forma de terapia à qual Grawe et al. negam até mesmo os critérios mínimos de cientificidade? Ou, de forma mais geral, o que pode ser feito se alguém não quiser se curvar a um argumento expertocrático? Uma abordagem óbvia seria produzir uma contraprova. No entanto, isso é possível apenas para um pequeno círculo de pessoas e resultaria apenas em uma contraprova em relação a uma prova já existente (veja a discussão sobre os efeitos da moeda única europeia ou a liberação dos horários de funcionamento das lojas). No entanto, a razão privada não pode lidar adequadamente com nenhum dos lados. Outra opção é fortalecer o impacto moral da própria posição, ou seja, argumentar moralmente contra os especialistas, e não cientificamente. As campanhas contra usinas nucleares, o afundamento de plataformas de petróleo, o posicionamento de mísseis de médio alcance, contra a decisão da corte constitucional sobre crucifixos, etc., são campanhas morais. Isso pode ser eficaz, como já vimos, mas por si só não é suficiente. Do ponto de vista científico, continua sendo questionável, e até mesmo o especialista pode argumentar moralmente: as usinas nucleares reduzem o teor de CO2 na atmosfera, a produção de carros garante a prosperidade e a mobilidade, o transplante de tecido cerebral fetal ajuda pacientes com Parkinson, a decisão sobre crucifixos significa proteção das minorias em uma sociedade pluralista (afinal, não estamos mais na Idade Média) e alimentos geneticamente modificados aliviam a fome no terceiro mundo.

Receio que a razão privada não consiga resistir à expertocracia a longo prazo, e que seja necessária uma estratégia completamente diferente. Devemos nos perguntar por que a razão privada deveria resistir à expertocracia. A resposta é a seguinte: um sistema expertocrático, assim como qualquer sistema de poder, é inevitavelmente corrupto. Apesar da integridade moral de muitos especialistas, o sistema em si não tem os interesses dos outros em mente, mas principalmente os próprios (por isso os próprios advogados e contadores são tão perigosos). Se confiarmos apenas na razão privada, muitas vezes acabaremos nos dando mal, mas se nos entregarmos totalmente aos especialistas, não teremos a menor chance. Devemos utilizar os especialistas, mas não devemos nos deixar dominar por eles. Portanto, se alguém disser: "Faça isso e aquilo, porque sou o especialista e entendo do assunto", e se você tiver bons motivos para não fazer isso e aquilo, a melhor resposta seria: "Certamente, você é o especialista, e é exatamente por isso que não confio plenamente em você".

Notas de rodapé:

1. Do método correto de uso da razão e da pesquisa científica (1637). Citado por R. Descartes, Escritos Filosóficos, Hamburgo: Felix Meiner, 1996, p. 33.

2. Ver Wulff D. Rehfus (1990) A razão devora seus próprios filhos. Hamburgo: Hoffman und Campe.

3. Ver Hans Paul Bahrdt (1988). O cidadão e seus especialistas. In: O Aqueduto. Munique: C.H. Beck, pp. 555-565.

4. Ver Theodore Roszak (1994). The cult of information (2ª ed.), Berkeley: University of California Press.

5. 1918, Nova York, Museu de Arte Moderna.

6. O "deus lo volt" ("Deus o quer") do século XI é equivalente ao "está cientificamente comprovado" do século XX. Ambos são simplesmente irresistíveis.

7. Para compreender isso, veja, por exemplo, Pfarr, J. (1980). Para a interpretação científica da "Interpretação de Muitos Mundos" da teoria quântica. In: Mittelstaedt, P. & Pfarr, J. Fundamentos da teoria quântica. Mannheim: Bibliogr.Inst., pp. 111-126.

8. Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F. (1994). Psicoterapia em Transformação - Da Confissão à Profissão. Göttingen: Hogrefe.

9. Grawe et al. ibid., p. 735. A lista negra inclui cerca de trinta outras formas de terapia. No entanto, as autoras cometeram um pequeno equívoco lógico: a falta de prova de eficácia não é uma prova de falta de eficácia. Toda terapia começou como não comprovada em algum momento.

10. Ver Rehfus, W.D., ibid., pp. 96-97.

11. Ver Bahrdt, P. ibid., pp. 559-560.

Apresentação realizada no 2º Congresso Europeu de Hipnose e Psicoterapia de acordo com Milton H. Erickson em Munique (outubro de 1995).

Link: http://www.kraiker.de/SUGGEST.HTM

O que justifica usar uma técnica terapêutica?

Traduzido do alemão

http://www.kraiker.de/Einsatz.htm

O que justifica o uso de uma técnica psicoterapêutica?

Christoph Kraiker

Resumo: É defendida a tese de que o uso de uma técnica psicoterapêutica é justificado pela aceitação informada por parte do paciente. Primeiro, é explicado por que os resultados da pesquisa empírica em terapia não são suficientes para essa justificativa; em seguida, alguns princípios são formulados aos quais os terapeutas devem aderir para possibilitar essa aceitação informada.

I

Neste estudo, gostaria de fundamentar a seguinte tese: o uso de uma técnica psicoterapêutica em um caso específico (com uma pessoa específica) é justificado pela aceitação informada por parte dessa pessoa.

Isso parece contradizer as demandas que fundamentam a pesquisa empírica sobre efetividade. Recentemente, Baumann (1996, p. 687) expressou dessa forma: 'Um 'consenso de efetividade' dentro da díade da psicoterapia não é suficiente, uma vez que, para proteger os afetados (pacientes) e no interesse da sociedade (seguradoras, etc.), deve haver a possibilidade de verificação da efetividade por terceiros'.

Isso não implica necessariamente em visões opostas. Especificamente, na opinião defendida aqui, a pesquisa empírica sobre efetividade realizada de acordo com as regras é não apenas sensata, mas essencial para o progresso nessa área. A aparente contradição desaparece quando se percebe que estamos lidando com diferentes contextos de decisão, com diferentes conceitos de justificação e verificação de efetividade.

Vamos começar com a observação de Westmeyer (1984, p. 92) "...que os resultados da pesquisa em terapia geralmente não podem exigir nem proibir medidas terapêuticas específicas e, portanto, um terapeuta não precisa orientar suas ações por tais resultados". Além dos motivos mencionados por Westmeyer, gostaria de chamar a atenção para outros fatos óbvios:

Uma técnica comprovadamente eficaz pode falhar neste paciente ou até mesmo ter efeitos negativos. Na verdade, a taxa de sucesso mesmo das melhores técnicas terapêuticas (por exemplo, treinamento de exposição para diversos transtornos de ansiedade) varia apenas entre 60% e 80%. Ninguém continuará um tratamento sem sucesso ou prejudicial apenas porque existem estudos de grupo de controle com resultados positivos.

Um tratamento cuja eficácia não foi comprovada em estudos de grupo de controle realmente realizados pode ser bem-sucedido neste paciente. Ou seja, uma tentativa fracassada de comprovar sua eficácia é logicamente compatível com o fato de que a terapia pode funcionar neste caso específico. O mesmo se aplica a terapias para as quais ainda não existem estudos de eficácia (que atendam a critérios metodológicos adequados). Não se interromperá um tratamento bem-sucedido apenas porque não há evidências desse tipo.

A partir da pesquisa em terapia, não se pode deduzir, de forma geral, qual é a probabilidade de sucesso em casos individuais e qual será a magnitude desse sucesso. Isso ocorre não apenas porque os estudos de grupo de controle fornecem apenas médias (e os estudos de caso único controlados nem mesmo isso), mas também porque não está claro como interpretar os resultados desses estudos. Permita-me listar os seguintes "campos problemáticos":

Não há uma população para a qual as amostras possam ser consideradas representativas comprovadamente. Portanto, não se sabe em quais populações os resultados podem ser generalizados. Os resultados são proclamados como verdades universais e eternas, mas isso não está justificado.

É impossível controlar a inflação do erro alfa. Isso pode ser feito dentro de uma investigação (embora muitas vezes não seja feito o suficiente), mas não em todas as investigações (publicadas e não publicadas) em geral, pois não se sabe o número de testes de significância realizados ao longo das décadas em todo o mundo.

E mesmo que tudo isso não fosse o caso, um resultado significativo de qualquer tipo não permitiria uma afirmação sobre a probabilidade de a hipótese nula ser verdadeira ou não. A pesquisa quantitativa leva, por meios quantitativos, a um resultado não quantificável. Até mesmo a chamada 'magnitude do efeito' é apenas uma medida padronizada das diferenças médias entre grupos de pacientes (o termo 'amostra' seria um eufemismo mais suave neste contexto). A relevância indutiva da estatística inferencial comum é simplesmente desconhecida, mas podemos afirmar o seguinte: essas investigações demonstram algo, mesmo que isso não se traduza em um grau claro de confirmação de hipóteses. O valor delas reside principalmente no fato de serem realizadas publicamente e serem verificáveis publicamente, corrigindo as muitas oportunidades de engano e autoengano que podem surgir no isolamento.

Também são pressupostos implicitamente alguns mitos platônicos duvidosos.

Vamos começar com o mito da uniformidade (Kiesler, 1966). Isso pressupõe que uma técnica terapêutica estudada é idêntica em suas várias aplicações, para todos os fins práticos. Como todos nós sabemos, isso não é verdade por várias razões. E por que isso é um problema? Porque em sistemas de processamento de informações, o princípio subjacente às equações diferenciais da física clássica 'ex similibus similia' não se aplica. Não podemos simplesmente presumir que coisas semelhantes produzirão coisas semelhantes; pequenas diferenças nas causas podem levar a diferenças enormes nos efeitos. Portanto, não se pode inferir se uma técnica estudada terá o mesmo efeito em outros contextos; isso também precisaria ser investigado separadamente.

Em seguida, temos o mito do sujeito de conhecimento padronizado. Pressupõe-se que o destinatário de 

todas as evidências, confirmações, demonstrações e justificações é sempre o mesmo, e que esses procedimentos sempre funcionam da mesma maneira. Mas isso não pode ser verdade. Se Pedro experimenta uma felicidade infinita, ele sabe que isso existe, mas para os outros isso permanece duvidoso. Também sabemos que, de acordo com os princípios da inferência bayesiana, os mesmos conjuntos de dados podem levar a resultados completamente diferentes com diferentes probabilidades a priori (Putnam, 1981, p.191). Concordamos que os dados são avaliados à luz de hipóteses e teorias existentes; no entanto, isso significa que eles têm significados diferentes para pessoas diferentes. Portanto, as hipóteses geralmente não são extraídas dos dados, mas hipóteses pré-existentes são verificadas pelos dados. Como as hipóteses são frequentemente logicamente complexas, é possível que os dados apoiem tanto a hipótese quanto seu oposto. Por exemplo: um paciente inicia uma psicanálise. Ele piora. Para uma pessoa, isso é uma confirmação de que a terapia é prejudicial e a teoria subjacente está errada. Para outra pessoa, é uma confirmação de que a teoria está correta, pois postula uma resolução inicial dos mecanismos de defesa, o que resulta em uma piora inicial dos sintomas.

Pode-se argumentar aqui que é necessário esperar tempo suficiente para poder fazer uma afirmação confiável, mas o problema é que cada resultado é ambíguo. De forma consistente, seria necessário exigir que todos os dados relevantes fossem considerados nas inferências, mas para isso seria necessário verificar a relevância de todos os dados, o que é naturalmente impossível. Não é possível, nem mesmo em princípio, listar todos os dados disponíveis para um indivíduo ou grupo, nem que seja porque de cada fato infinitamente muitos outros fatos se seguem.

Não existe um método científico formal que possa ter sucesso sem juízos de valor humanos e interpretações (cf. Putnam, 1981, p. 192f). O sujeito de conhecimento padronizado não existe. Talvez haja algo na ideia de C.S. Peirce de que a ciência se constitui pelo consenso convergente da comunidade científica, mas tal convergência ocorre, se ocorrer, apenas no final do tempo e não nos ajuda aqui e agora. Aqui e agora, não preciso provar à comunidade científica que minha terapia funciona, mas sim ao paciente que está na minha frente, e é a aceitação informada desse paciente que confirma o funcionamento.

II

No entanto, não há uma oposição fundamental àquela visão expressa, por exemplo, na observação de Baumann citada acima. Embora se trate de justificação tanto aqui quanto lá, o que deve ser justificado são coisas diferentes. A pesquisa terapêutica tenta, da melhor forma possível, demonstrar a eficácia média de uma classe de procedimentos terapêuticos, desde que sejam reproduzíveis com base em descrições e treinamentos correspondentes. Como vimos, a partir disso não é possível deduzir com certeza instruções positivas ou negativas para uma terapia singular, ou seja, aquela que começo aqui e agora com este paciente.

Além disso, as duas visões têm definições diferentes de sucesso. Para a sociedade, sucesso significa alcançar o princípio do minimax: obter benefícios máximos com custos mínimos, em média. Isso é legítimo, mas esse princípio também não fornece critérios claros, sendo dependente de juízos de valor. Além disso, esse certamente não é o único objetivo da ciência e definitivamente não é o objetivo de um indivíduo que busca ajuda. Temo também que o reconhecimento desse princípio como a última razão possa levar à dissolução da psicoterapia, uma vez que um dia o tratamento puramente medicamentoso provavelmente atenderá suficientemente aos interesses econômicos da sociedade. Além disso, isso significaria o reconhecimento do modelo médico não apenas no reembolso dos planos de saúde, mas também no pensamento, e isso, na minha opinião, não deve ser aceito na psicologia. Apesar das afirmações em contrário, a estratégia dominante da pesquisa terapêutica tende a ser um abuso da metáfora dos medicamentos (Stiles & Shapiro, 1989).

Pode-se argumentar contra tudo isso: certamente, a pesquisa empírica em terapia tem seus limites, mas, depois de tudo dito e feito, ainda é o melhor que temos (ou seja, todas as outras tentativas de justificação são ainda mais questionáveis), e, portanto, não há motivo para usar outras técnicas terapêuticas além daquelas que já foram comprovadas.

Em primeiro lugar, é importante notar que, em certos casos, apenas o uso de uma forma de terapia empiricamente comprovada é legítimo (voltarei a isso), mas esse não é sempre o caso. Deixe-me listar alguns pontos.

1. Qualquer tipo de pesquisa experimental é fundamentalmente conservadora; ela testa hipóteses já formuladas ou, no nosso caso, formas de terapia que existem há muito tempo. Como é óbvio que não se investiga qualquer absurdo, é igualmente óbvio que existem critérios pré-experimentais para o desenvolvimento e avaliação de estratégias terapêuticas que parecem razoáveis. As formas de terapia estudadas não foram simplesmente concebidas em uma mesa ou em um laboratório, mas são o resultado de uma prática muitas vezes de décadas por numerosas pessoas em muitos países. Se uma prática não legitimada por estudos empíricos controlados fosse proibida, a evolução de novas estratégias terapêuticas seria interrompida.

2. Muitos, talvez a maioria, dos pacientes que procuram terapia têm problemas que não são considerados transtornos mentais de acordo com a CID ou o DSM, e para a maioria desses problemas não existem formas de terapia comprovadas experimentalmente.

3. Um paciente chega com o desejo expresso de realizar uma terapia específica.

4. Com base em sua experiência, o terapeuta está convencido de que uma determinada terapia pode ajudar seu paciente.

Agora, são justamente os dois últimos argumentos que são considerados inadmissíveis, pois os pacientes não têm conhecimento e são facilmente influenciáveis, e os terapeutas podem ser vítimas de autoengano grave. Sob essas circunstâncias, se insistirmos que a aceitação informada pelo paciente, em última análise, justifica o uso de um procedimento terapêutico, então os terapeutas devem se comprometer com um comportamento que permita ao paciente tomar uma decisão informada sobre aceitar ou não o procedimento oferecido e realizado.

III

Há pelo menos dois momentos em que decisões de aceitação são tomadas:

1. No início - com qual terapia devo começar?

2. No momento em que for possível determinar se essa terapia se mostrou eficaz para esse paciente - devemos continuar com essa terapia?

No que diz respeito ao primeiro momento (início de uma terapia), devemos exigir o seguinte:

Se o paciente expressar o desejo de eliminar ou pelo menos aliviar os sintomas de um distúrbio para o qual existe uma forma de terapia comprovada em vários estudos controlados, então o terapeuta deve oferecer essa terapia. Se ele não puder ou não quiser realizar essa terapia, ele deve informar que essas formas de terapia existem e onde ou com quem elas podem ser buscadas. Isso se aplica atualmente pelo menos a fobias específicas, agorafobias, transtornos de pânico, depressão unipolar, certos distúrbios da função sexual e comportamentos compulsivos. Mesmo que o terapeuta acredite que há algo mais por trás ou ao lado do sintoma apresentado (o que pode ser frequentemente o caso), ele não pode deixar de fornecer essa informação. O paciente deve ter a possibilidade de decidir se deseja trabalhar de forma orientada aos sintomas ou se deseja começar com outra forma de terapia proposta pelo terapeuta. Além disso, ele deve ter a possibilidade de revisar essa decisão, o que nos leva talvez ao ponto central da argumentação. O fato de que o curso de uma terapia deve ser controlado e que ela pode ser interrompida ou modificada, é um princípio fundamental tanto do tratamento médico quanto do tratamento psicológico. É esse princípio que permite a justificação do uso de uma técnica terapêutica por meio da aceitação informada pelo paciente. No entanto, esse princípio é ignorado na pesquisa terapêutica empírica (pelo menos no paradigma de grupo controle). Lá, as terapias são levadas até o fim, doce ou amargo, e então são feitos um ou mais acompanhamentos. Nessas condições, é claro que a aceitação informada não é possível nem no início (porque a autoseleção deve ser excluída) nem mais tarde.

No que diz respeito ao segundo momento (avaliação de uma terapia que já está em andamento há tempo suficiente para ser avaliada), os seguintes aspectos devem ser considerados.

Em princípio, o ponto mais importante é que ao paciente deve ser dada a oportunidade de tomar uma decisão, em consulta com o terapeuta, sobre a continuação da terapia. Muitas vezes se argumenta que mesmo um resultado positivo não prova que a terapia ou a técnica específica são responsáveis pelo desenvolvimento positivo do paciente. Isso é obviamente verdadeiro, mas irrelevante na situação de decisão descrita. Seria irracional para o paciente interromper a terapia apenas porque esse desenvolvimento positivo não pode ser atribuído com certeza à terapia.

Se, nesse momento, houver um desenvolvimento negativo visível, isso pode ser interpretado como um fracasso ou como uma fase (possivelmente inevitável) que mais tarde se transformará em um desenvolvimento positivo. Vejo aqui duas obrigações para os terapeutas: no primeiro caso, o fracasso só pode ser atribuído ao paciente se isso levar à recomendação de uma abordagem terapêutica diferente. No segundo caso, a decisão não deve ser adiada indefinidamente. Deve ser estabelecido um momento razoável para emitir um julgamento sobre se a terapia deve ser continuada, substituída por outra (possivelmente com outro terapeuta) ou interrompida definitivamente. Esse prazo não precisa ser o mesmo para todas as formas de terapia.

Por fim, deve-se observar que critérios de justificação diferentes devem ser aplicados a pacientes que não são capazes de uma aceitação informada.

1 Palestra apresentada no 40º Congresso da Sociedade Alemã de Psicologia em Munique, 1996.

Referências Bibliográficas

Baumann, U. (1969). Psicoterapia científica com base na psicologia científica. Report Psychologie, 21, 686-699.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psicoterapia em transformação - Da confissão à profissão. Göttingen: Hogrefe.

Haagen, K. & Seifert, H. G. (1979). Métodos de estatística para psicólogos (Volume II). Stuttgart: Kohlhammer.

Putnam, H. (1981). Razão, Verdade e História. Cambridge: Cambridge University Press.

Stiles, W. B. & Shapiro, D. A. (1989). Abuso da metáfora das drogas na pesquisa de processo e resultado da psicoterapia. Clinical Psychology Review, 9, 521-543.

Westmeyer, H. (1984). Diagnóstico e tomada de decisão terapêutica: problemas de fundamentação. In G. Jüttemann (Ed.), Novos aspectos da avaliação clínico-psicológica (pp. 77-101). Göttingen: Hogrefe.

Endereço do Autor (1996)

Dr. Christoph Kraiker

Universidade de Munique

Departamento de Psicologia

Leopoldstr. 13

80802 Munique

Email: kraiker@uni-muenchen.de