A tolerância inadmissível e a reforma psiquiátrica

A rigidez a respeito do que é intolerável e inadmissível é uma das atitudes incompatíveis com a reforma psiquiátrica antimanicomial. O fato de que seja proposto a tolerância a grupos com variabilidade social, cultural e biológica é um determinante da rejeição à reforma psiquiátrica. As humanidades são áreas que principalmente problematizam a variabilidade social, cultural e biológica e também tem grupos detratores, dentre os quais os ideologicamente indispostos. 

Medicalização, padronização e controle

Ao assumir:

1) o conceito técnico de controle de que todo comportamento é explicável por variáveis.

2) o controle do comportamento conforme padronização não ocorre de forma universal, regular, uniforme e ubíquo na sociedade

3) há contingências de reforçamento, conceitos sociais, valores cognitivos e sociais que estabelecem e mantém o interesse, a pressão ou a possível coerção para padronização do comportamento.

4) que sistemas sociais descritos com tipificações de conceitos sociais, culturais, históricos e econômicos são cristalizações de formas consolidadas de controle.

5) nem todo controle do comportamento no sentido técnico, ou como conceito ou como comportamento mal formado precisa estar descrito e consolidado como um sistema social,

6) as configurações de condições sociais se manifestam de forma variável na vida das pessoas em conjunto com contingências de reforçamento presentes ou ausentes,

7) controle no sentido técnico não se reduz ao fenômeno coerção nem a recomendação de coerção,

então seria possível descrever a medicalização de transtornos mentais como bolsões de interesse em padronização e controle independentemente de formulação teórica enquanto comportamentalismo como hipoteticamente responsável por esse tipo de contingência de reforçamento e nem como hipoteticamente participante subalterno, ativo e compromissado com o projeto biomédico da psiquiatria biológica, manicomial e conservadora.

Acesso aos fatos: organicismo e comportamentalismo

O programa de pesquisa organicista em saúde mental e o programa de pesquisa de análise experimental do comportamento definem formas diferentes de acesso aos fatos através de observação direta e indireta e de construção de fatos impregnados por cada programa de pesquisa. No programa de pesquisa organicista o fato de ser enviado a uma circunstância de demanda de avaliação por observação direta e observação indireta através da família e sociedade estabelece ocasião para que sejam produzidas provas ou evidências de respostas de desajuste previamente identificadas como problemas para famílias e sociedade. No programa de pesquisa de análise experimental do comportamento o acesso aos fatos, que teria como condição de descrição a adesão ao conceito de comportamento operante, é feito através do registro de histórico de fatos que não estão presentes fisicamente, isto é, distribuídos no ambiente espacialmente e temporalmente. Logo, a identificação de desajuste é facilmente observável pela psiquiatria biológica. No entanto, facilidade de observação do programa de pesquisa organicista não implica em explicação científica de qualidade se não houver satisfação dos valores cognitivos de capacidade de predição e controle, isto é, de alteração e resolução de realidades observadas.

A política da ciência técnica pura

A ciência clássica tem grande valor. No entanto, seus defensores a conceituam como um núcleo de valores cognitivos imparcial, o qual deveria ser o único critério para o conhecimento científico. A ciência descrita dessa maneira desconhece os valores dos sistemas sociais de sua justificação e  fomento, os quais participam da construção de ciência. O mercado é capaz de ser flexível politicamente mas há uma política de crescimento de mercado que define posicionamentos. A crítica à uma ciência politizada e social é uma defesa da técnica alienada de seus determinantes sociais e impactos. Posicionamento limitado em relação à capacidade crítica e de contrafactualidade social. A ciência politizada e social geralmente tem perspectiva temporal de longo prazo e passa por decisões governamentais assim como aumenta as chances de inadaptação mercadológica. Então é de se esperar que os defensores da técnica pura tenham suas indisposições políticas.

Biologia, sociedade e ideologia

Imagine duas sociedades em que uma privilegia o certinho ou fechado com o sucesso e outra que privilegia o malandro e o aberto com o sucesso. Essas características seriam semelhantes a nichos sociais de obtenção de recursos. Os valores sociais sobre o que é produtivo nessas sociedades ou nichos são opostos. Numa sociedade um tipo faz sucesso e o outro tipo fracassa, inclusive econômicamente. Qual dos dois tipos tem características biológicas superiores? Isso seria relativo ao sucesso ou fracasso em cada tipo de sociedade com seus valores sociais. A partir disso, talvez fique mais claro o entendimento de que áreas biológicas sobre saúde mental pelo menos não são separáveis de fatores sociais como se fossem biologia pura. Fica mais claro também que aspectos biológicos e sociais tem interrelação mútua em suas consequências. Por isso, uma área de conhecimento que se diz pura está sendo ideológica de forma não transparente e sub-reptícia.

A omissão de tratamentos substitutivos

A psiquiatria tradicional que acusa a reforma psiquiátrica de omissão de socorro por não defender o financiamento público de hospitais psiquiátricos e ambulatórios tem sua versão de omissão de socorro que consiste em omitir qualquer tratamento substitutivo e não farmacológico que vá além de internação psiquiátrica, medicação, psicocirurgia e eletroconvulsoterapia. Uma vez que esses recursos sejam insuficientes para resolutividade de uma circunstância difícil (Def.: insuficiente aprendizagem) há uma omissão de menção a tratamentos com lógicas não reducionistas e um discurso de que a "doença mental complicada é responsabilidade deles", o que possivelmente é um discurso político pela volta da internação asilar.

Deshospitalização nos EUA e a ABP

 A deshospitalização nos Estados Unidos é usada como exemplo pela ABP de que mais hospitais são necessários por causa de cérebros defeituosos. Os Estados Unidos não tem um sistema comunitário de saúde mental. O programa planejado por Kennedy foi reduzido por Reagan na etapa de implantação. Esse artigo descreve a história.

https://www.nytimes.com/2022/10/04/opinion/us-mental-health-community-centers.html?unlocked_article_code=A2VMqkD_Yzzf_eNArGfxiH2xJPeMqcBLhdP1Az4bD7FogLCX9k_itI7pux_kvXkVCiWtp3kEAeSDt-nlGZydxfJs2P2oF4XYV-fuf6ApcHkO6x_Maik99H4g4Az_I7PrRi9RXzlaJwhx5Oi7eu0ZSasXxPPLoV_3CHnvqxnaOEZ8JcLi39D_pFO63h43rJd8UWwZk3jjtzppydzuISyM3b7YgSj-6GIyNnmqyRoKz9Y3wCKsxzqLtj0fbkls1OEX1d1vXyjWGB8Tj7Emvb9mVHe67ZHBVoBRJcbg99g6f6z658_hpEAOs9K91fTbmqcg8T72YNsE9MuBTj2REjnqPKtx2edGc85hJ2o2qA&smid=nytcore-android-share

ABP por ela mesma

A associação brasileira de psiquiatria (ABP) segundo eles mesmos: responsáveis, científicos, não ideológicos, boa gente, altruístas desinteressados, defendem a sociedade e salvam vidas.

Todos esses pontos podem ser problematizados.

Temas a revisar

Tenho intenção de revisar algum dia os temas #ABP  #psicologia cognitiva #análise do comportamento #reducionismo. 

Posso fazer uma segunda revisão geral quando tiver tempo. 

Seria bom receber opiniões sobre temas a revisar.

ABP = exploração da mentalidade manicomial

 Associação Brasileira de Psiquiatra (ABP) = exploração mercadológica da mentalidade manicomial. Inclusive usam o argumento do apelo popular.

Psicoeducação da ABP = formação de clientes

Psicoeducação da ABP = formação de clientes

Psicofobia e reforma psiquiátrica (Lucas Honorato)

 1) A Associacao Brasileira de Psiquiatria (ABP) historicamente é um player privilegiado na arena política, disputando o discurso sobre o que é sofrimento, saúde mental e o que fazemos a partir disso.

2) A posição corporativa força espaço para recentrar os debates da Saúde Mental em termos exclusivos biomédicos, forçando a despolitizacao da pauta, ao orientar os debates em termos estritamente de eficiência - mesmo sendo o Brasil notadamente reconhecido justamente por seus resultados em relação a estratégias antimanicomiais de cuidado.

3) Notadamente as contradições estruturais no mundo e principalmente no Brasil, vêm operando na destruição das possibilidades plurais de existir, distanciando projetos de vida de suas possibilidades de realização, cada vez mais associados a um empreendedorismo de si mobilizador de verdadeiros "infartos psíquicos" (como diria Chul-Han). Exatamente aí a pauta da explosão das neuroses ocupa os noticiários.

4) O jogo imagético da ABP encontra eco entre os ultra-conservadores e espaço em um governo explicitamente bionecropolitico [seriam os mesmos?], surfando na "onda que pegou" de que as questões de Saúde Mental que devem ser privilegiada mente debatidas em regime de urgência, são a depressão e a ansiedade. A partir daí, questões como álcool e outras drogas podem ser deslocadas, reativando a falida perspectiva da abstinência no senso comum. Ao mesmo tempo, a massa de agudos, crônicos e cronificados que são realmente os sujeitos que ocupam os serviços de saúde mental PUBLICOS voltam a invisibilidade. Por outro lado, as experiências privadas em relação a "contenção e cura de doenças mentais" aparecem milagrosamente como exemplos de eficiência e eficácia - exatamente nesses termos.

5) A ABP ganha fôlego, recurso e espaço entre seus já pares e anuncia, depois de tentativas pontuais de desestruturação das conquistas da Lei da Reforma Psiquiátrica (2001), um enorme REVOGAÇO. Um projeto de revisão estrutural de todo o modelo assistencial, leis financiamento e direitos disponíveis às pessoas em sofrimento. Em contrapartida, oferece em paralelo o projeto de Lei da PSICOFOBIA, capturando a complexidade política que envolve a temática da manicomialidade, e seus sujeitos, e resumindo de forma simplificada em termos exclusivos de estigma. O direcionamento é a judicialização, com vistas a criminalização do ato de estigmatizar "o doente mental".

Pois bem...

O deslocamento do debate da manicomialidade para a dimensão exclusiva do estigma, de muitas formas captura a extensa gama de questões políticas que atravessam a saúde mental e seus sujeitos. Resume a questão no âmbito do preconceito, neutralizando a problemática de primeira ordem da Luta Antimanicomial, que é a afirmação da diferença, de outras estéticas da existência, modos de Ser e viver, no sentido de uma transformação do lugar social da loucura, para que rumemos para outros modos e mundos possíveis de existir. Esta situação abre na arena pública um largo espaço para um progressismo conservador que retoma e refocaliza a Saúde Mental em termos de Doença Mental (termo inclusive deslocado da linguagem instituída pela legislação atual e suas portarias normativas), estritamente biomédico, onde a politização do debate flerta com uma forma neoliberal de política de identidade, muito mais afeita ao individualismo e ao direito universal ao consumo de direios, do que a potência de vida da/na diferença, e para a diferença.

É o Paradigma Psiquiátrico XXI: uma alegoria revisionista que transita na linguagem contemporânea, articulando conceitos antimanicomiais de forma descontextualizada, desconectados de seus nexos teóricos e profundamente banalizados, para tentar figurar uma espécie "progressista" de Reforma Psiquiátrica à direita, que, a bem da verdade, opera fundamentalmente para sanitização social e impulsionamento da margem de acumulação do capital do complexo medico-financeiro-industrial, via medicalização.

A melhor maneira de desarticular críticos

Se psiquiatras tradicionais não fossem tão autoritários perceberiam que a melhor maneira de desarticular críticos é desmedicalizar.

Capacidades humanas, medicalização e estimulação

 O que a psiquiatria chama de sintomas são exacerbações de características humanas ou capacidades humanas. O que a medicalização tenta fazer é reduzir a capacidade para sentir ansiedade por exemplo. Também é possível atuar na estimulação que ativa essa capacidade. Quando a medicina não se mostra eficaz para reduzir uma capacidade biológica se tenta vender uma tecnologia mais avançada como a farmacogenética. A insistência numa solução médica é grande da parte de médicos, pacientes e familiares. Já trabalhar a estimulação que ativa a capacidade mesmo que seja aumentada geneticamente e que mantém a ativação corporal é desconsiderada ou menos conhecida. É preciso uma boa dose de trabalho conceitual para levar em conta essa outra alternativa. O problema do entendimento estritamente médico é desconsiderar a estimulação e considerar a capacidade um mero lixo biológico. Se fosse apenas um lixo biológico para ser trabalhado as intervenções biomédicas solucionariam tais "sintomas". Mas a dificuldade continua e continua a fé nas soluções biomédicas transpondo a fé para o futuro que nunca chega.

setembro amarelo

Algumas reflexões sobre o setembro amarelo (nos limites do facebook)...
Há um grande desejo, manifesto em parte da sociedade, de que as pessoas não tirem suas vidas. Uma expressão disso é o crescimento, ano após ano, do interesse em estudar, discutir, divulgar e principalmente prevenir o suicídio, que no mês de setembro torna-se ainda mais evidente, por conta de uma campanha internacional que ficou conhecida como setembro amarelo.
Ano após ano o setembro amarelo vem ganhando força e expressividade, mais e mais pessoas vêm aderindo às propostas desenvolvidas por entidades diversas, como o CVV (Centro de Valorização è Vida), grupos de caráter mais acadêmico e/ou vinculados à universidade, organizações não governamentais e, principalmente, a ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria), que se arroga a responsabilidade de ter trazido a campanha para o Brasil (o que parece dizer-nos algo sobre o caráter dessa campanha).
É certo que dar visibilidade ao fenômeno é necessário, todavia, de que maneira e qual visibilidade se pretende dar?
Sempre que se fala em suicídio (termo que para a grande parte das pessoas já traz, em si, uma conotação negativa, pejorativa), isso é feito a partir de uma determinada perspectiva, de uma certa concepção, que muitas vezes – principalmente quando estamos falando da popularização de um tema – não fica explícita, o que tem implicações para a própria compreensão desse tema.
Há várias formas de se compreender o suicídio, todas elas marcadas por momentos históricos e características sociais distintas, ou seja, todas elas produtos de uma cultura, numa dada sociedade, em um certo momento histórico, defendendo determinados interesses, queiram ou não, saibam ou não, explicitem ou não; aqueles que manifestam essas compreensões.
O que é mais visível nessas manifestações referentes ao setembro amarelo é que há, em grande parte das pessoas, principalmente aquelas que são leigas (ou quase) sobre o assunto, uma profunda boa vontade e intenção de ajudar, de forma voluntária e espontânea, partindo de suas crenças e concepções de mundo, de humano, de vida e de morte; sem pararem para pensar, muitas vezes, o que significa aquilo que estão defendendo e outras tantas vezes, fazendo coro com ideias que sequer sabem de onde vieram e a quais interesses compõem.
Vivemos em uma sociedade em que a morte em geral (e não só o suicídio) é um fenômeno do qual uma parte considerável das pessoas quer manter distância. Apesar de sua inevitabilidade, as pessoas querem que ela seja o mais tarde possível, para si e para seus próximos. Nessa sociedade, em que se quer ter distância da morte, busca-se, ao mesmo tempo, a manutenção da saúde e da vida a qualquer custo. Em uma sociedade em que a grande maioria quer viver o máximo possível e ser saudável, o que significa alguém tirar a própria vida? A interdição do suicídio aparece como algo premente, a valorização da vida deve ser a qualquer custo, agora, de qual vida!?
Deseja-se que as pessoas permaneçam vivas, não que elas possam ter uma vida que não lhes faça desejar a morte, a preocupação está muito mais em que elas não se matem do que nelas terem uma vida que seja digna de ser vivida.
O suicídio é historicamente um tabu porque ele faz emergir um conjunto de informações sobre a sociedade que não se deseja que venha à tona, já que explicita os melindres daquela sociedade. Assim, para se falar abertamente sobre o suicídio, sem expor esse conjunto de informações, é necessário atribuir-lhe determinadas características, que costumam reforçar um conjunto de concepções ideológicas acerca desse fenômeno, em geral aquelas que costumam encontrar nos próprios indivíduos as causas e os determinantes para que busquem suas próprias mortes, seja por conta de transtornos psíquicos (em geral explicados a partir de determinantes biológicos) ou de características psicológicas, reforçando assim o caráter individual desse fenômeno e velando o que nas relações que esses sujeitos estabelecem lhes produz o desejo de tirar suas próprias vidas.
Ao aparecer, ideologicamente, como uma questão de ordem individual (como uma parte considerável dos fenômenos sociais costumam aparecer), frequentemente patologizada, a forma de se lidar com o fato também toma esse mesmo caráter, assim, a questão deve ser resolvida no próprio indivíduo, por ele ou por quem possa impedi-lo, entretanto, as condições que lhe fazem desejar e buscar a própria morte permanecem intactas e ocultas.
Utilizam-se a terapia, os remédios e até mesmo as internações, produzem-se cartilhas para a prevenção, busca-se das mais diversas formas impedir que os sujeitos atentem contra si mesmos, mas a vida, as relações, as condições de existência, de saúde, de educação, afetivas,... Todas elas permanecem não apenas intocadas, como ocultas, causando naquele mesmo indivíduo e em um conjunto de outros indivíduos os mesmos desejos de não quererem vivê-las.
Nesse ano de 2016 a discussão tem tomado grandes proporções (significativamente maiores que nos anos anteriores), muitas matérias de jornal, muitas atividades nos mais diversos locais, muita gente envolvida, participando dessas atividades e compartilhando nas redes sociais o conjunto dessas iniciativas, muito apelo, tudo isso, na maior parte das vezes, motivado por um voluntarismo espontaneísta de fazer com que as pessoas permaneçam vivas, mas sem refletir criticamente sobre isso e sem se colocarem as questões acima expostas. São reproduzidas as visões hegemônicas sem qualquer questionamento, algumas vezes um tanto de informações que sequer são convergentes, mas o importante é dar visibilidade, é falar sobre, é fazer algo, não importa exatamente o quê, chegando ao ponto de um enorme conjunto de pessoas começar a disponibilizar seus celulares, whatsapp’s, chats privados e afins para escutarem e acolherem aqueles que estão sofrendo de alguma maneira, como se isso fosse, de fato, resolver alguma coisa. Essas concepções e compreensões acríticas, voluntaristas e espontaneístas, no final das contas, apenas contribuem para que a sociedade se mantenha como é, para que tudo permaneça como está, para que os problemas sigam sendo localizados nos indivíduos.
Na medida em que a mídia assumisse um papel crítico e parasse de reproduzir as concepções hegemônicas, em que os profissionais da saúde avançassem aos determinismos (principalmente biológico e psicológico) e explicitassem as contradições dessa sociedade, que as pessoas começassem a refletir sobre essas mortes para além dos indivíduos, que houvesse uma disposição em mudar radicalmente as condições de saúde e de vida das pessoas, então começaríamos a dar alguma visibilidade de fato a essa questão tão delicada e importante, não mais no sentido de ideologizar a realidade, mas no sentido de explicitá-la, para explicitar a necessidade de superação dessa sociedade em que a imensa maioria das pessoas vive em condições miseráveis para que uma ínfima quantidade tenha uma vida desejável. Entretanto, esperar que isso ocorra me parece um tanto ingênuo, a mídia está cumprindo seu papel, as ciências particulares estão cumprindo seus papéis, a ideologia está cumprindo seu papel... O setembro amarelo é isso, uma estratégia de visibilidade para ocultar onde de fato os problemas se encontram, com ampla participação das pessoas, para que todas se sintam colaborando... e estão... só não sabem exatamente para quê!
Não deve nos bastar manter as pessoas vivas, vivendo uma vida indesejável, que para se tornar suportável exige que, muitas vezes, lancem mão de vitaminas, fármacos e outras drogas, lícitas ou ilícitas. Ou nós extinguimos o capitalismo, ou ele seguirá nos matando, das mais diversas formas, entre as quais o suicídio.

Restrição química como crueldade

Este raciocínio eqüivale a justificar o uso de drogas no lugar

das camisas de força, cordas ou correntes para imobilizar um pa-

ciente rebelde. A crueldade encontra-se menos no método do que no

resultado. O isolamento, a restrição física e a restrição química (com 

neurolépticos)  tiram as vítimas do contato com todos os reforçadores 

que tornam a vida significativa e preciosa; as drogas os transformam 

em zumbis e as celas acolchoadas os transformam em maníacos selvagens. 

Os dois tipos de punição colocam um fim a toda a aprendizagem, exceto

por várias formas de fuga e esquiva que servem como mecanismos

de contracontrole. Quando o poder das autoridades é grande demais

para represália ou fraude, a depressão assume o lugar.

Coerção e suas implicações - Sidman

Scientific Breakthrough, or Broad-Based Delusion?

http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/08/pnm_2013_010-021.pdf

Scientific Breakthrough, or Broad-Based Delusion?

Medicalization of Depression, Anxiety, Schizophrenia, ADHD, Childhood Bipolar Disorder and Tantrums: Scientific Breakthrough, or Broad-Based Delusion?


Department of Psychology, Marshall University, USA Head of Department: Steven P. Mewaldt, PhDSummary

Clearly, a number of psychological and behavioral disorders arise within our biology. These include autism, Down’s syn-drome, those due to toxin exposure, metabolic and endocrine difficulties, and several others. In contrast, there is minimal re-search evidence to support biological origins of the vast number of common disorders such as depression, anxiety disorders, schizophrenia or child problems such as conduct disorders, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), childhood bipolar disorder, oppositional behaviors or tantrums. These disorders have been medicalized when, in the absence of supportive research evidence, they are said to be caused by genetic defects, chemical imbalances or other biological phenomena.The roots of contemporary medicalization in the U.S. are traced to two primary factors – psychiatry’s efforts to re-gain lost sta-tus, and profit motive in the pharmaceutical industry. Given that both psychiatry and the drug industry are global enterprises, medicalization threatens to escape the boundaries of the U.S. and spread to other nations. There are a number of unfortunate by-products of medicalization including patients’ feelings that there is less hope for improvement and increased community prejudice, when disorders are thought to be rooted in biology. Another by-product is that validated behavioral treatments may be overlooked, as drugs with unfortunate side effects become the treatment of choice. Research in support of biological causa-tion is discussed and found to be relatively weak. Efforts at pushback against medicalization are discussed.

Key words: medicalization, psychiatry, pharmaceutical industry, drug industry

A reforma psiquiátrica e seus críticos: doença mental

A reforma psiquiátrica e seus críticos:considerações sobre a noção de doença mental e seus efeitos assistenciais

https://www.scielo.br/pdf/physis/v22n4/a08v22n4.pdf

[Artigo incrível resumido]

Além de desqualificar serviços sem prova empírica, essa afirmação se baseia na ideia de que os profissionais dos serviços de base comunitária pensam que o padecimento do paciente é apenas uma situação social. Os CAPS, de fato, levam muito em conta os aspectos sociais implicados no adoecimento psíquico, como os laços sociais e familiares, a relação com a vizinhança, os vínculos de trabalho e cooperação, as trocas amistosas e amorosas. A razão disso, ao lado da defesa da cidadania devida a todos, é que os laços sociais podem ser foco de tensão e desestabilização, mas também podem se tornar fatores protetores, evitando o agravamento, ajudando na recuperação e no cuidado. Entretanto, esse entendimento não desconsidera os aspectos individuais, sejam eles biológicos ou psicológicos do adoecimento.

Acreditamos que o debate sobre política de cuidados psiquiátricos no Brasil possui pressupostos sobre a noção de patologia mental que não estão explicitados. 

Uma das questões centrais da crítica à reforma no Brasil baseia-se na ideia de que os hospitais psiquiátricos são imprescindíveis na composição da rede de saúde mental. Como o processo de reforma contesta essa ideia e vem gradativamente reduzindo o tamanho e o número de hospitais (BRASIL, 2011, p. 16), logo estaria havendo desassistência e “despsiquiatrização” (ABP, 2006, p. 21-23). Esse argumento é, por assim dizer, defensivo. Pretende defender uma estrutura de tratamento, visto como local privilegiado da terapêutica e do ensino. Essa defesa, em geral, se segue uma estratégia de ataque. O alvo desse ataque são os serviços que estão ocupando o posto estratégico na organização da rede assistencial e atendimento a casos graves, que antes da reforma seguiam para hospitais psiquiátricos, os centros de atenção psicossocial (CAPS). 

A diferença fundamental com relação ao modelo centrado no hospital psiquiátrico é que a gravidade sintomática não é considerada um fator impeditivo para o uso de um serviço comunitário aberto, visando à reinserção social possível ao lado do tratamento farmacológico e psicológico disponível. 

Estruturas hospitalares com grande número de leitos tendem a gerar exclusão, estigma, exposição à violência, longo tempo de internação e baixo potencial terapêutico (CFP; OAB, 2004). O foco da assistência concentra-se quase que exclusivamente na medicação, muitas vezes de forma excessiva, além do uso errático de estratégicas psicossociais e ausência de projetos terapêuticos individualizados e consistentes.2 

Entretanto, a defesa do hospital psiquiátrico como local de atendimento, ensino e pesquisa é desprovida de justificativas científicas. Embora não haja estudos profundos sobre o tema, nada impede que os serviços de base comunitária possam suprir a demanda por formação, pesquisa e treinamento, e com maior capilaridade no território nacional. Mais importante que o hospital especializado é a equipe de trabalho coesa, a complexidade do ambiente terapêutico, a disponibilidade de medicamentos, a prontidão do acolhimento e o respeito integral aos direitos de cidadania que definirão a qualidade da assistência e do ensino. 

Hoje, um dos principais problemas da psiquiatria concerne à validade de determinadas categorias diagnósticas, sendo um tópico discutido intensamente pelos profissionais sem obtenção de consenso. A acalorada discussão sobre o DSM-V demonstra a dificuldade. Associado a isso, estudos indicam a probabilidade muito grande de diagnósticos falso-positivos em testes de screening (rastreamento de diagnósticos), principalmente em crianças (HORWITZ; WAKEFIELD, 2009). O risco apontado é que muitos diagnósticos seriam equivocados, gerando estigma e medicalização sem nenhuma garantia de benefícios cientificamente reconhecidos. Esse risco seria ainda maior com questionários simplificados e padronizados na atenção primária. Em resumo, as propostas de mudanças do modelo assistencial preconizadas pela ABP mostram-se redundantes ou inconsistentes. Defende-se a manutenção de um local de tratamento que mostrou seu esgotamento, enquanto se aponta para a criação de serviços alternativos já existentes. Criticam-se equipes e serviços sem conhecer seu funcionamento efetivo. E afirmam-se pontos de vista sem justificá-los científica ou filosoficamente.

Os avanços nas pesquisas em neurociências são importantes para o conhecimento de aspectos fundamentais dos transtornos mentais e tem avançado rapidamente. Entretanto, a afirmação acima, defendida como um princípio contém problemas que necessitam ser explicitados, pois, caso contrário, corremos o risco de começarmos a fazer afirmações ideológicas, chamando-as inapropriadamente de científicas.

[Neurociências] É um campo de pesquisa novo, multiforme e ainda não coeso (MALABOU, 2004). Mesmo assim, os autores se referem às neurociências como um campo homogêneo, passando ao largo das dificuldades próprias dos pesquisadores da área.

Um dos princípios contido em “Diretrizes” afirma que a prática psiquiátrica deriva de “conhecimentos científicos que foram se construindo na base de estudos científicos rigorosos”, sendo que esses estudos “contrastam e se opõem às interpretações discursivas e impressionistas dos fenômenos psíquicos e dos problemas do funcionamento mental” (ABP, 2006, p. 7). Embora se afirme também que “é tarefa da Psiquiatria Científica e da sua pesquisa, bem como de outras especialidades médicas e de outras ciências da saúde e do homem, investigar suas causas, diagnósticos e tratamentos mais efetivos e seguros” (ABP, 2006, p. 7), as ciências do homem, contraditoriamente, estão excluídas do processo, pois seus estudos científicos são baseados em narrativas e interpretações discursivas. Não poderia ser de outro modo.

Da mesma forma, o que seria uma psiquiatria científica? Ela se oporia a uma psiquiatria discursiva? As pesquisas de causas de doenças mentais e seus tratamentos estariam restritas a uma única descrição dos fatos mentais? Os autores das “Diretrizes” não explicitam até que ponto a investigação da rede causal dos problemas psíquicos está sendo levada em conta. Se a causalidade considerada válida se concentra apenas no nível biológico ou se a rede causal deve ser ampliada a uma gama mais ampla de causalidades possíveis. Em resumo, os autores não deixam claro quais são suas próprias redes de crenças sobre o mental.

Existem duas questões embutidas na afirmação acima. A primeira diz respeito aos fatores determinantes dos transtornos mentais. A segunda questão é sobre a relação entre cérebro e psiquismo. Observemos melhor cada um desses pontos. Com respeito à primeira questão, quando falamos em doença, quando a descrevemos, catalogamos, explicamos suas origens e propomos tratamentos, estamos falando de uma experiência antropológica. Dentro dessa perspectiva, a doença é sempre uma produção humana, ela só existe sob descrição, como narrativa que visa a determinados fins em uma dada comunidade e em determinado contexto histórico.

A doença mental, nessa concepção (de Canguillhem), seria uma variação biológica e comportamental na experiência com o mundo e consigo mesmo que, sendo pouco normativa, impede o sujeito de variar suas respostas, empobrecendo seu repertório de ações e constrangendo a subjetividade na sua capacidade de ação. A experiência do adoecimento mental é, por assim dizer, o fiel da balança. É essa experiência que aponta para o pathos, em que a narrativa do paciente sobre seu adoecimento possibilita que a clínica se construa. Toda explicação científica repousa sobre essa experiência e sobre a relação clínica. É em função dessa experiência que as descrições psiquiátricas e as teorias causais se fundamentam. A enfermidade psíquica só é identificada como doença após a percepção da dificuldade normativa ter se estabelecido na consciência de quem sofre e devido à incapacidade de variar suas respostas comportamentais em decorrência da infidelidade do meio. Ela não é, portanto, nem uma entidade prévia à experiência de constrangimento vital de um indivíduo, nem um dado bruto da realidade independente da descrição realizada, descrição essa informada por valores e crenças.

 

O problema central, entretanto, repousa na concepção subjacente de que os únicos estudos válidos para a prática psiquiátrica são os que advêm da biologia molecular, da neuroimagem e da genética. Está implícita nessa ideia a crença de que podemos dispensar abordagens discursivas do sofrimento mental sem perdas significativas. Esse é um princípio propriamente fisicalista e reducionista, que defende que a única teoria psiquiátrica válida é aquela que descreve as patologias mentais como alterações cerebrais. Há nessa vertente um enfoque exclusivo no cérebro, não apenas como órgão privilegiado de estudos e intervenção, mas como entidade que explicaria todo e qualquer evento mental normal ou patológico. Está implicada nessa posição a crença de que podemos abrir mão da aproximação do sofrimento mental através da linguagem psicológica, fenomenológica, psicanalítica ou sociológica da causalidade baseada em narrativas, em prol de descrições puramente fisicalistas. Essa maneira de abordar o adoecimento mental caracteriza-se pela busca de explicações causais dos problemas mentais exclusivamente através da descrição de alterações neuronais e genéticas. Seu pressuposto é o de um materialismo ontológico e reducionista (Cf. SERPA JR, 1998; BRENDEL, 2006; GHAEMI, 2003; RAMBERG, 2008). Vejamos melhor por que diversos autores criticam essa abordagem.

O materialismo ontológico-reducionista na psiquiatria pressupõe que possamos reduzir a mente ao cérebro, isto é, preconiza que tudo o que podemos dizer sobre a subjetividade através do vocabulário psicológico-narrativo pode ser formulado através do vocabulário neuronal-científico, o único que realmente tem a chave explicativa para os fenômenos mentais. As abordagens baseadas em narrativas são consideradas descrições subalternas porque o que está em jogo, de fato, é o constituinte físico do comportamento. Nesse tipo de descrição fisicalista, se buscaria uma identidade tipo a tipo (identidade type-type) entre a descrição neuronal e a mental, isto é, eventos mentais se relacionariam a eventos cerebrais de maneira específica, circunscrita e unicausal. A mente, nas suas diferentes expressões, seria um efeito do cérebro. Portanto, as teorias sobre fenômenos psíquicos descritas no vocabulário subjetivo errariam o alvo, porque buscariam nessas expressões imprecisas e superficiais as causas patológicas que, na verdade, estariam no nível mais profundo, o nível neuronal, genético ou molecular.

Entretanto, para pensamentos, sentimentos, sensações e afetos tais como o prazer, dor, angústia, delírio ou depressão faltam eventos cerebrais delimitados correspondentes (BRENDEL, 2006, p. 87). Mesmo que observemos áreas cerebrais ativadas com determinada emoção ou cognição, não podemos afirmar que a causalidade é sempre cerebral, mas apenas que ela é concomitante ao evento. Existem evidências de eventos cerebrais alterando a subjetividade, assim como eventos interpessoais alterando padrões neuronais (FUCHS, 2012). Mas, em geral, o surgimento de emoções, sentimentos e pensamentos é contextual e relacional, ocorre com um indivíduo na relação com um meio que é específico, marcado por sua biografia (KIRMAYER; GOLD, 2012). Com isso podemos dizer que o cérebro é necessário e concomitante ao evento, mas não que ele explica ou causa o evento.

Como mostra Ramberg (2008), os vocabulários utilizados nas descrições da subjetividade e do cérebro são muito diferentes. Vocabulários são construídos diferentemente porque possuem propósitos diversos, suas proposições lidam com problemas que são descritos com mais eficácia naqueles termos e não em outros. Embora seja logicamente aceitável, e até provável, que eventos mentais sejam concomitantes a eventos cerebrais e vice-versa, descrever exclusivamente os problemas mentais como alterações cerebrais pode ser uma maneira de enfatizar o lado errado da equação. Pode ser apenas uma maneira de interromper o diálogo clínico, sendo que esse diálogo só poderá ser adequadamente construído sobre um contexto que se baseia em narrativas, interpretações e abordagens “impressionistas”.

É toda essa estrutura contextual e relacional que se perde ao reduzir a descrição mental à descrição neuronal. E essa perda implica uma psiquiatria amputada de suas características humanistas e uma equiparação indevida do indivíduo ao seu cérebro. Além disso, a abordagem fisicalista-reducionista dispensa a possibilidade de níveis hierárquicos de organização do mental, pelos quais diferentes estratos de organização possuiriam regras de causalidade próprias. Como mostram Kirmayer e Gold (2012) e Fuchs (2012), a base neuronal serve de apoio e precede cronológica e logicamente organizações mentais fenomenológicas, simbólicas e linguísticas, que por sua vez organizam formas de sociabilidade complexas. Os autores defendem, portanto, que a melhor maneira de compreender os fenômenos mentais deve englobar sistemas hierárquicos que envolvem o cérebro, a linguagem e a sociedade. Cada sistema emergindo com a complexificação do sistema anterior, com funcionamentos específicos e influenciando-os reciprocamente (KIRMAYER; GOLD, 2012; SERPA JR, 2011).

Essa maneira de estudar o fenômeno mental e a doença psiquiátrica leva em conta os vários níveis de complexidade e a forma como eles interagem. As dimensões genéticas e neuronais produzem a abertura para o simbólico e o social. Cada sistema opera num nível ontológico próprio, que descrevemos com mais ou menos acurácia pragmática. E cada sistema afeta o outro em algum nível de profundidade. Os processos epigenéticos, pelos quais o ambiente modula e altera a expressão dos genes, e os fatores sociais, culturais, familiares e simbólicos que expõem vulnerabilidades herdadas disparando processos psicopatológicos, são exemplos dessa inter-relação. Embora, evidentemente, existam processos que são descritos e manejados dentro de determinado nível com grau importante de clareza e perícia, de maneira suficiente e independente (KIRMAYER; GOLD, 2012). As patologias mentais envolveriam processos neurobiológicos (genes, moléculas e neurônios), corporais (fenomenológico-intencionais) e simbólicos (interpessoais e sociais) numa interação complexa e circular.

Nosso ponto de vista é que estudos neurobiológicos não se opõem às interpretações discursivas. É aceitável um materialismo metodológico, isto é, a redução, para estudo empírico e circunstancial, do sujeito humano a uma descrição fisicalista com vistas à produção de um discurso que vise estudar e manejar comportamentos com alto grau de sofrimento. A abordagem biológica, na perspectiva do materialismo metodológico, é uma possibilidade descritiva como qualquer outra. É um procedimento útil e interessante, mas que não elimina outras abordagens do fenômeno psíquico.

O materialismo não-reducionista pressupõe que sem a narratividade, sem a descrição do sofrimento em termos psicológicos, ocorreria uma indesejável restrição descritiva. Termos como “desejos”, “crenças” e “fantasias” são constitutivos da rede linguística que nos estrutura, mas são fundamentais não apenas porque sua eliminação levaria ao empobrecimento subjetivo, mas porque impossibilitaria fazer uma boa clínica.

No início deste trabalho, ressaltamos a frase crítica das “Diretrizes” dirigida à atual política de saúde mental, em que a palavra “realmente” era colocada no contexto de que alguns profissionais tratam mais do que outros, isto é, aqueles que “realmente” tratam. Esse, digamos, é um implícito não pensado, e pernicioso. Se tivermos seriedade na discussão sobre a rede causal dos problemas mentais, portanto, de influências complexas e circulares na produção dos transtornos mentais, deixa de fazer sentido a prioridade de um ramo de conhecimento e de investigação sobre outro. Quem trata? Todos que se inserem nas relações de um paciente com seu mundo subjetivo e objetivo produzindo alterações na ampla rede causal: neuronal, fenomenal, simbólica e social.

Finalmente, é fundamental considerar que, historicamente, a psiquiatria se constituiu como uma tentativa de nunca pronunciar a incurabilidade de um paciente (GAUCHET; SWAIN, 1999), de nunca renunciar ao potencial saudável da mente de cada indivíduo. A psiquiatria nasceu como um produto das melhores esperanças utópicas. Portanto, os serviços postos em marcha pela reforma, dentro dessa perspectiva, devem ser considerados os legítimos herdeiros da melhor tradição pineliana.

O que seleciona a psiquiatria biológica?

Algumas reflexões tentando relacionar as práticas da psiquiatria biológica com o conceito de metacontingências:

Conceito de metacontingência: (contingências entrelaçadas recorrentes + produto agregado) -> Seleção

Contingências entrelaçadas recorrentes: práticas da indústria farmacêutica, dos hospitais psiquiátricos e da indústria de equipamentos médicos.

Produto agregado: serviços médicos, medicalização, ingestão de drogas psiquiátricas, internações psiquiátricas e sessões de eletroconvulsoterapia.

[Seria preciso uma análise muito mais minuciosa das relações contingentes entre eventos]

Acredito que as intervenções relacionadas à psiquiatria biológica ou modelo biomédico na saúde mental são práticas sociais selecionadas (consumida por pessoas) porque os problemas de sofrimento psicológico ou de comportamento não são resolvidos de outras maneiras e no desespero as pessoas fazem qualquer coisa para tentar resolver seus problemas. A assimetria de informação (conceito da economia) sobre os possíveis riscos de medicalizar o sofrimento psicológico ou comportamentos e da ineficácia das drogas psiquiátricas também é um fator importante no consumo de serviços médicos psiquiátricos.

Mesmo quando os problemas são resolvidos o discurso psiquiátrico ainda ameaça de ruína quem não seguir cegamente os conselhos dos médicos psiquiatras (ameaça de cronificação, morte e marginalização). Essa prática social é organizada devido à renda previsível e estável fornecida pelo cliente a longo prazo e é selecionada porque há assimetria de informação (conceito da economia) sobre a necessidade de uso contínuo do serviço médico.

Aquilo que leva a ganhar dinheiro tem forte impacto selecionador de práticas sociais. Logo, práticas sociais são organizadas visando o lucro em primeiro lugar em detrimento de práticas mais sóbrias e éticas. 

A organização de práticas sociais sociais visando o lucro por parte dos psiquiatras biológicos é demonstrada no livro Psiquiatria sob influência do autor Robert Whitaker. 

A prática de medicar ao invés de fazer psicoterapia é selecionada pois é possível fazer consultas mais curtas e em maior quantidade e também cobrar mais pelas consultas. Também porque com a prática privativa de prescrever medicamentos, internações psiquiátricas e eletroconvulsoterapia sendo uma atribuição somente do médico é possível fortalecer e manter a assimetria de informação (conceito da economia).

A prática de banalizar internações psiquiátricas é selecionada devido ao alto custo do procedimento. Também a prática da eletroconvulsoterapia é selecionada devido ao alto custo do procedimento e do equipamento.

A corrupção envolvida na organização dessas práticas e o resultado ineficaz/prejudicial está sendo atualmente bastante denunciado por profissionais e pessoas prejudicadas. Esses resultados ineficazes e prejudiciais constituem uma ferida social não resolvida. Profissionais ou pessoas afetadas buscam justiça e trabalham para que essas práticas sejam menos consumidas ou para que a organização das práticas sejam mais éticas. A tendência histórica é fazer o mesmo que foi feito com a indústria do tabaco (fumo).

Observação:

As práticas psi (psiquiátricas e psicológicas) de controle social são selecionadas (consumidas) porque é do interesse de pessoas envolvidas (os pacientes, os familiares ou outra subcategoria da classe pessoas) ajam de maneira socialmente esperada segundo os critérios dessas pessoas ou critérios gerais da sociedade.

As práticas psi (psiquiátricas e psicológicas) também são selecionadas (consumidas) visando eficiência e competência no manejo de situações e emoções.

Considerações Setembro Amarelo

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