Neurotransmissores e comportamento

A questão dos neurotransmissores como causa de emoções e comportamentos não é tão simples como se pensa porque administrar um deles não os gera necessariamente já que os neurotransmissores são componentes e atuam em conjunto. A alteração do corpo que influencia o comportamento é real e isso é convincente, mas isso acontece em interação com o histórico de relações aprendidas estabelecidas com o ambiente e a alteração de relações atuais no ambiente. Nessa perspectiva, você não prescreve drogas pra alterar um cérebro alterado fechado em si mesmo mas para alterar relações estabelecidas com o ambiente (comportamentos).

Ser produtivo e perspectivas ideológicas

Definir o que é produtivo é influenciado por perspectivas ideológicas

Alta psiquiátrica, eugenia e trabalho

A questão da alta psiquiátrica que é inexistente no pensamento psiquiátrico para situações mais desafiadoras utiliza o critério de prova de adequação aos princípios da eugenia através do trabalho (alegação de erro no diagnóstico).

Usuários de drogas nas ruas e farmacologia comportamental

"Sem dúvida, existem múltiplos caminhos para a dependência de drogas. Um dos quais estou seguro de que existe é o seguinte. Considere um homem empobrecido e sem-teto vivendo nas ruas de qualquer centro urbano no mundo. Suponha que ele não seja um usuário de drogas. À medida que o tempo passa, seu desespero aumenta. Ele não tem comida suficiente nem mesmo água. Ele não tem condições de cuidar de suas necessidades pessoais. Sua saúde começa a se deteriorar. Ele é espancado e roubado de suas escassas posses com regularidade previsível. Ele vive em um ambiente que oferece pouco em termos de reforço. Seu horizonte de tempo é severamente reduzido. Ele não planeja para o futuro; apenas tenta sobreviver ao dia, ou momento. Ele vive em um ambiente que tem poucas, se houver, fontes alternativas de reforço. Se ele for introduzido às drogas, acredito que é quase certo que ele se torne dependente delas. Quando ele coloca uma agulha no braço e injeta heroína, será uma fonte de reforço extremamente poderosa que ele pode acessar. Poder-se-ia até sugerir que, sob as circunstâncias descritas, é compreensível do ponto de vista evolutivo por que alguém se envolveria em comportamentos de abuso de drogas. A droga fornece uma fonte confiável de reforço em um ambiente com pouca ou nenhuma chance de obter outras fontes de reforço.

A solução social óbvia para esse dilema seria para agentes externos fornecerem ao homem estabilidade, fornecendo-lhe as necessidades básicas da vida e oportunidades para se afastar do ambiente caótico. Se esse esforço for bem-sucedido, as fontes alternativas de reforço aumentarão em seu ambiente e a eficácia de reforço da droga diminuirá. Este é um dos métodos usados por agências de serviços sociais em grande parte do mundo com algum sucesso (por exemplo, Thompson, Sowell & Roll, 2009). Infelizmente, essas agências muitas vezes são subfinanciadas e incapazes de alcançar muitos daqueles que mais precisam de seus serviços. No entanto, dados epidemiológicos apoiam a ideia de que, se pudermos impedir que indivíduos entrem no caos do nosso homem hipotético, podemos evitar que eles se envolvam em um estilo de vida caracterizado pela dependência (por exemplo, Chilcoat & Johanson, 1998). Como mencionado anteriormente, este é apenas um dos muitos caminhos potenciais para a dependência de drogas. Pessoas que vivem em ambientes ricos em reforço potencial ainda podem desenvolver dependências. No entanto, só porque seu ambiente tem reforço disponível não garante que você terá as habilidades necessárias para acessar os reforços. O que foi mencionado acima é destinado a ser ilustrativo de um caminho para a dependência e o papel que o reforço desempenha nesse caminho. Acredito que seja um caminho comum, mas claramente não é o único caminho." 

John M. Roll - Behavioral Pharmacology.A Brief Overview. Do livro "The Wiley Blackwell Handbook of Operant and Classical Conditioning" Edited by Frances K. McSweeney and Eric S. Murphy

Ciência e política

CIÊNCIA, UNIVERSIDADE E IDEOLOGA: a política do conhecimento Simon Schwartzman

Um dos supostos mais difundidos no século XIX era o de que, graças à ciência, a humanidade poderia livrar-se da política. A ciência era considera- da o domínio da lógica e da razão, enquanto a política era a órbita da emoção e da paixão. [...] Na realidade, a ciência não eliminou, nem sequer reduziu a presença da política na vida social. Mas eliminou sua base de legitimidade, fazendo-a ser desdenhada como desprezível, irracional e indigna. Afastada a política do caminho, está aberta a via pela qual a ciência e a tecnologia podem transformar-se em tecnocracia. Podemos compreender melhor esse processo se olharmos mais de perto cada um dos meios pelos quais a ciência supostamente faria desaparecer a política.

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4391891/mod_folder/content/0/EBOOK%20-%20UNIVERSIDADE%20E%20IDEOLOGIA.pdf

Comportamento: fenômeno restrito versus abrangente

Noção de senso comum: Cérebro, mente, linguagem, sociedade e cultura são fenômenos abrangentes e comportamento é um fenômeno restrito. 

Logo, compreender a extensão da expressão "radical" na explicação abrangente dos fenômenos psicológicos a partir do behaviorismo radical é difícil.

A análise do comportamento têm reconhecimento social amplo em aplicações para dificuldades específicas e delimitadas como o transtorno do espectro autista ou desafios práticos. Como o comportamento é entendido no senso comum como fenômeno restrito, sua ampliação para a área dos conceitos entendidos como abrangentes (Cérebro, mente, linguagem, sociedade e cultura) é percebida como um reducionismo inapropriado.

O desmame de neurolépticos e processos comportamentais

A partir de uma noção de processos comportamentais operantes em associação com processos fisiológicos do desmame de neurolépticos, é questionável se simplesmente amenizar o processo compensatório com uma retirada lenta e gradual de forma hiperbólica é suficiente para aumentar a recuperação funcional.

Os neurolépticos atuam estabelecendo extinção geral de comportamentos operantes através da interferência no processo fisiológico do reforço. Por isso, é razoável pensar que os comportamentos avaliados pelo meio como inapropriados precisem passar por um processo de extinção gradual que é o processo inicial de adaptação com a introdução e manutenção da droga.

Na redução ou retirada dos neurolépticos ocorre um processo fisiológico de compensação relacionado com o aumento da dopamina num cérebro adaptado para o uso da droga com o aumento de receptores de dopamina. Como a psiquiatria crítica não tem proximidade com a área de comportamento operante não percebe que a partir desse processo fisiológico há uma retomada de repertório comportamental previamente sob esquema de extinção (enfraquecimento e eliminação de comportamentos operantes) que se reflete em um aumento de atividade operante. Acontece que simplesmente reduzir a dose ou fazer desmame por mais que se desenvolva um processo de amenização da adaptação fisiológica não é necessariamente um fator protetor por si só mesmo que os efeitos prejudiciais que preocupam os profissionais e pacientes diminuam. Esse processo é antes um desafio maior de estabelecer repertório comportamental operante solidamente estabelecido em negociação com os desafios do meio e novidades do processo de transição fisiológica, comportamental e social. Por isso, ao invés de retirar a droga de pessoa com prognóstico menos favorável como está sendo pesquisado, o ponto de partida deveria ser estabelecer repertório adaptativo sólido antes, adicionalmente durante o processo de redução e retirada da droga e depois ainda acrescentar um processo de manutenção e consolidação de repertório comportamental operante.

Surto de agressividade

O termo surto é usado para qualquer ato de agressividade e assassinato. As duas coisas são sinônimos na cabeça das pessoas. É um estereótipo no imaginário social. É um linguagem que se usa e que beneficia politicamente a psiquiatria conservadora. Não é necessário supor psicose para atos agressivos e de assassinato. Em outra linguagem teórica são apenas comportamentos aprendidos sem suposições adicionais sobre estados orgânicos. As pessoas não toleram a possibilidade de contribuir para a aprendizagem de atos infames e atribuem tudo a disfunções genéticas ou orgânicas. É quase como um mito moderno e laico da possessão demoníaca.

Crítica à felicidade na filosofia antiga

https://criticanarede.com/aristipo.html 

Aristipo contra a felicidade
T. H. Irwin
Tradução de Desidério Murcho

Estratégias institucionais: aprendizagem limitada

Além das estratégias fisiológicas, as "soluções" institucionais também são formas de resolver situações difíceis sem aprendizagem [operante/comportamental], no modelo asilar ou manicomial de forma exacerbada e no modelo psicossocial ou antimanicomial de forma graduada e variável. Estratégias de aprendizagem operante/comportamental são utilizáveis de forma relativamente desassociável de estratégias institucionais embora essas direcionem em algum grau a forma de intervenção ofertada. O modelo psicossocial ao levar a sério a aprendizagem operante/comportamental potencializaria a resolutividade e qualidade das intervenções e seria menos dependente de contingências institucionais e legais em suas práticas.

A formação da percepção de normalidade

Como se formou a percepção das pessoas defensoras de um padrão de normalidade que julga a diversidade e o pluralismo social e político como aberrações patológicas?

À primeira vista pode parecer que esta é uma característica fixa e interna das pessoas normais ou conservadoras. Mas algumas dinâmicas sociais ao longo do século 20 contribuíram para formar essas percepções.

- A não cidadania das pessoas fora do padrão, pessoas incômodas e minorias colocadas em colônias rurais e manicômios (modelo asilar) por toda a vida ao longo do século 20 (antes também) e durando até 2001.

- Campanhas eugenistas e higienistas fortes (exame de saúde para trabalhar, exame pré-nupcial para casar, esterilização de certos grupos sociais indesejados ou pessoas com características indesejadas) até pelo menos os anos 60 no Brasil. Além disso, a influência forte desse pensamento na sociedade em suas diferentes dimensões de impacto.

- A força do poder religioso ao longo do século 20.

- A seleção de pessoas pelo mercado e economia de pessoas que seguem certos requisitos e exigências de padronização.

- A presença reduzida de minorias sociais e de pluralismo social nos espaços influentes durante as ditaduras do século 20 no Brasil e posteriormente a força social, política e econômica reduzida desses grupos.

- O uso de práticas coercitivas e punição na educação escolar e na criação de filhos e que foi progressivamente perdendo legitimidade ao longo do século 20.

O conceito de "real" e a filosofia

O termo "real" utilizado pelas ciências psi é problema filosófico sobre ontologia. A filosofia analítica que tem como partida a análise da linguagem também tratou desse termo. No texto ' O significado de "real" ' de G.E. Moore na coleção Os pensadores, um dos iniciadores da filosofia analítica visa decompor o conceito de "real". A continuação do tema está no artigo "The Conception of Reality" in Proceedings of the Aristotelian Society, 1917-18." (periódico) ou no livro Philosophical Studies de G. E. Moore.

Estabilidade como negação da vida

Por vezes, a imposição da estabilidade retira o resto de vida que o paciente psiquiátrico tinha e isso é potencialmente fatal. A noção de estabilidade implica em negação da vida, isto é, ter um vida com acontecimentos e emoções.

Um dos fundamentos desse termo é a equiparação do estado orgânico "disfuncional" com um estado semelhante ao "estado orgânico normal" na medicina física. A analogia da medicina mental com a medicina física implica em certas distorções.

Crítica aos manicômios antigos e diagnósticos

A crítica aos manicômios se utiliza de uma vantagem histórica alcançada em termos de poder político de grupos minoritários. Em épocas passadas os manicômios atuavam coerentemente de acordo com um pensamento eugenista aplicado a certas características. Às vezes é feita a crítica de que os diagnósticos não estavam certos. Os diagnósticos não estavam certos do ponto de vista contemporâneo. Do ponto de vista antigo, o preconceito do pensamento eugenista aplicado a pessoas justificava os diagnósticos e o confinamento vitalício.

[UOL] Pagamentos para médicos

https://tab.uol.com.br/noticias/redacao/2024/03/20/viagens-e-presentes-os-milhoes-que-a-industria-da-saude-paga-aos-medicos.htm

Reducionismo e comportamento

O filósofo da ciência Hempel afirma que o behaviorismo é reducionista por realizar uma transformação ou modificação artificial de fenômenos em outro formato ou de outra natureza para uma formulação em comportamento operante.

A definição e crítica ao mentalismo de Skinner, no entanto, é um reconhecimento do potencial produtivo do fenômeno do comportamento operante se respeitadas as suas características. Problemas de difícil solução ou soluções insuficientes e parciais são "equacionáveis" dentro de uma formulação como comportamento operante, o que aumenta a visibilidade sobre as aprendizagens ocorridas e amplia possibilidades de aprendizagem. Infelizmente, a formulação operante está fora da imaginação e repertório das pessoas ao se deparar com problemas e demandas e por isso a demanda no mercado é limitada em relação ao potencial que a formulação operante tem.

Saúde mental e comportamento: programas de pesquisa

Conversação possível e interessante

Como indica a citação abaixo, a conversação entre programas de pesquisa de tipo domínio ou problema (saúde mental) com programas de pesquisa do tipo teórico (análise experimental do comportamento) seria possível e interessante. Um dos motivos para o fato de as duas áreas não terem respeito mútuo são os tipos de programas de pesquisa que adotam.

“2.3.3.3 Diferenciação de Programas de Pesquisa de Herrmann

Inspirado nas reflexões apresentadas por Imre Lakatos ou Thomas Kuhn, Theo Herrmann descreveu programas de pesquisa de domínio (também chamados de “programas Tipo A” ou “programas problema”), por um lado, e programas de pesquisa quase-paradigmáticos (ou também chamados de “programas Tipo A” ou “programas problema”). Programas B” ou “programas teóricos”), por outro (Herrmann, 1976, 1994). Os programas de investigação de domínio são dedicados a campos problemáticos concretos (ver a área amarela na Figura 6). Estes campos problemáticos podem ser abordados por diferentes teorias, modelos e abordagens de resolução de problemas (“domínios de investigação”, Overton, 2006). A longo prazo, a competição contínua entre estas diferentes abordagens serve para identificar a “melhor” solução para um determinado campo problemático. Idealmente, estas soluções podem ser transformadas em recomendações, permitindo aos investigadores colmatar a lacuna entre os conhecimentos científicos e as ações práticas.

Em contraste, os programas de investigação quase-paradigmáticos têm a sua origem em ideias teóricas concretas. Essas elaborações teóricas normalmente têm validade mais ampla. Contudo, devido ao maior nível de abstração, os pesquisadores envolvidos em tais programas geralmente procuram oportunidades tangíveis de aplicação. No decurso de diferentes projetos, o investigador quase-paradigmático explora sucessivamente a utilidade da sua abordagem em diferentes populações, situações e contextos (ver a área azul na Figura 6). A acumulação de evidências, no entanto, também pode forçar o investigador a limitar o âmbito de aplicação ou a rever alguns “supostos secundários” (Herrmann, 1994, p. 263) da teoria ou modelo.

Para Theo Hermann, a diferenciação dicotômica em programas de pesquisa de domínio e quase-paradigmáticos tem um caráter descritivo e isento de julgamentos de valor, o que significa que ele não defendeu uma preferência fundamental por nenhuma das duas estratégias. Em contraste, enormes conhecimentos poderiam ser combinados se os investigadores que seguem estratégias opostas se encontrassem nas suas “encruzilhadas” correspondentes (ver a área verde na Figura 6) – por exemplo, se um teórico da abordagem do processo de ação em saúde (investigador quase-paradigmático ) pretendia cooperar com um especialista em atividade física na esclerose múltipla (investigador do domínio). No entanto, as oportunidades crescentes de financiamento de terceiros no HEPA (Rütten, 2017; Woll, 2019) melhoraram as condições da investigação do domínio porque a aquisição de recursos financeiros externos muitas vezes anda de mãos dadas com o objectivo de contribuir para a solução de problemas concretos e práticos. A direção correspondente seguida nestes projetos de investigação pode impedir que cientistas juniores (por exemplo, estudantes de doutoramento) estabeleçam estratégias de investigação abrangentes à população e ao contexto e apliquem uma abordagem teórica constante em diferentes projetos. Além disso, a prossecução de um programa de investigação quaseparadigmático depende de diversas condições a nível teórico e organizacional.”

Referência

Carl, Johannes. (2021). Physical Activity-Related Health Competence: From the Development of a Multidimensional Assessment Instrument to Population-Specific Model Results.

Replicação dias 21 a 30 - Invega Sustenna e VFC

Instabilidade autonômica?

No primeiro estudo de mensuração da média da variabilidade da frequência cardíaca sob efeito de Invega Sustenna com duração de 30 dias os últimas dias indicaram instabilidade do sistema nervoso autônomo nos últimos 30 dias do mês. Fatores de confusão foram um evento altamente estressor ao longo do mês e a dúvida sobre a fidedignidade da medidas incompletas (consistência entre medidas).

Esse resultado de instabilidade autonômica não foi replicado. O resultado foi de redução gradual do efeito (média de 3 a 6 mensurações por dia). Esse resultado de um padrão consistente ao longo dos dias indica fidedignidade das medidas ao longo dos dias. A inferência teórica sobre a insuficiência de dose e predição de aparecimento de sintomas durante o período final de metabolização do neuroléptico Socian se mantém para Invega Sustenna. A amplitude de variação das médias diárias foi de 2 a 3 vezes entre sessões e a variação de RMSSD dentro das sessões foi alta, levando à suspeita de liberação irregular de doses em momentos micro e padrões de medidas não encobertas por médias e estatísticas, dado que o resto das variáveis independentes estavam relativamente constantes em repouso e com uma rotina de controle variáveis semelhante à descrita no primeiro estudo (variável controlada). O resultado de RMSSD reduzido (18) antes da aplicação da injeção pode indicar um efeito emocional condicionado antecipado.

Resultados

Replicação Variabilidade da frequência cardíaca e Invega Sustenna no fim do mês (21 a 30): instabilidade autonômica?

Conclusão: hipótese não replicada

Fevereiro de 2024

Sem parênteses = 5 ou 6 medições no dia

Dia      RMSSD

dia 21: 20,16

dia 22: 19,8

dia 23: 26,25

dia 24: 32,2

dia 25: 33,8

dia 26: 27,8

dia 27: 34,25 (4)

dia 28: 42,66 (3)

dia 29: 38 (3)

dia 30: 34.8

dia 31: Antes de aplicação: 18

Quem quiser receber uma anotação com descrição dos efeitos observados sobre o corpo no início e final do mês para fins de discriminação de efeitos e comparação me envie um e-mail para crisedapsiquiatria.qma56@simplelogin.com

Virando a página por desinteresse social

Pensando em virar a página do projeto do blogue por desinteresse da sociedade na intersecção entre áreas com a saúde mental. Menos mal que o conteúdo acumulado contribui para o senso crítico sobre caminhos a seguir. Atividades com poucos incentivos me atraiam em certa medida. Atividades mais específicas que tem alguma perspectiva de fim e ao menos alguma possibilidade de incentivos agora me atraem mais. O blog agora receberá menos esforço. Textos a partir do blog também tem baixo interesse então também penso em reduzir o esforço. Por motivos que já não são tão misteriosos, nossa cultura privilegia meios fisiológicos de intervenção sobre o comportamento e produtividade que prescindem de aprendizagem e portanto não tem barreiras de acesso ao entendimento. É um caminho legítimo também e aparentemente não importa tanto que hajam alternativas.

Psicologia cognitiva e indústria farmacêutica

Os estudos de validação da eficácia psicologia cognitiva, que são muitos e usados como prova de que é a melhor evidência que existe, são financiados pela indústria farmacêutica. Então tem algo na psicologia cognitiva que agrada os interesses da indústria farmacêutica como, por exemplo, o "pensar correto", a complementariedade e o apoio às concepções biomédicas.

Teorias idiográficas da etiologia e da terapia

As hipóteses de nível H referem-se de forma específica às descrições do comportamento do cliente e do terapeuta e da interação cliente-terapeuta que se encontram no nível D (dados); [...] As relações entre o nível H e o nível D devem ser determinadas de forma diferente para as teorias idiográficas da etiologia e para as teorias idiográficas da terapia.

As teorias etiológicas idiográficas centram-se principalmente no comportamento do cliente. Se fizermos uma diferenciação mais profunda, o foco pode estar no contexto em que o comportamento problemático do cliente surge ou nas circunstâncias que o mantêm. Estes dois aspectos das teorias etiológicas idiográficas são relevantes para a terapia em diferentes graus. Por conseguinte, é-lhes atribuído um peso diferente consoante o quadro teórico escolhido para a terapia. As teorias etiológicas da terapia, que se centram nas condições que mantêm o comportamento problemático do cliente, têm geralmente como objetivo diagnosticar esse comportamento e, eventualmente, prever comportamentos futuros; as teorias idiográficas etiológicas, por outro lado, que colocam a tônica no contexto de origem, preocupam-se sobretudo com explicações genéticas e, eventualmente, com retroprognósticos de acontecimentos passados. O diagnóstico, a explicação, o prognóstico e o retroprognóstico são formas de sistematização em que se podem identificar regularmente três componentes distinguíveis: pressupostos teóricos, condições de fronteira, explanandum (descrição do acontecimento a diagnosticar, a explicar, a prever ou a retroprognosticar). No nosso caso, os pressupostos teóricos foram geralmente retirados da teoria idiográfica etiológica, as condições de fronteira do comportamento passado, atual ou futuro do cliente, e o explanandum da descrição do ambiente e das interações entre o cliente e o seu ambiente (geralmente social). Algumas diferenças pragmáticas entre as formas de sistematização são ilustradas no Quadro I.

Dependendo da forma como se determina a relação entre os três componentes desta sistematização, resultam diferentes modelos de diagnóstico, prognóstico e retrognóstico.

Referência:

Livro de H. Westmeyer e N. Hoffmann - Verhaltenstherapie Grundlegende Texte

Tradução: Terapia comportamental - Textos básicos

Traduzida: Capítulo 7 O que é que se deve fazer? Métodos de observação em diagnósticos comportamentais

Hans Westmeyer e Marianne Manns (p.248)

Original: 7. Was ist zu tun? Beobachtungsverfahren in der Verhaltensdiagnostik Hans Westmeyer und Marianne Manns 248

Estabilidade como sucesso terapêutico

Definir sucesso terapêutico como estabilidade tem boas chances de ter origem na psicofarmacologia já que é o mesmo que afirmar que é preciso manter estados orgânicos constantes ou doses constantes de drogas psiquiátricas. Em linguagem experimental isso se chama condição controle e significa manter um valor de variável igual ou constante e que você está suprimindo estados de transição e permitindo observar fatores adicionais introduzidos ou retirados. Dessa forma, a necessidade do tratamento psiquiátrico para a maioria dos casos é justificada pois a preocupação com o orgânico estará nessa perspectiva resolvida.  Ao definir sucesso terapêutico como estabilidade, a implicação é que é preciso manter a droga psiquiátrica por toda a vida e que o término do tratamento é indesejável ou impossível.

Estimulantes para TDAH e esquemas de reforço

Na forma de dosagem de liberação pulsátil de estimulantes para Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), que é como funcionam os estimulantes para TDAH segundo um curso de desenvolvimento de fármacos, são gerados picos de estímulos de dopamina no período de algumas horas por pulso. Isso é o equivalente farmacológico e orgânico do processo comportamental de esquemas/programas de reforçamento intermitentes que apresentam consequências ambientais de reforço positivo intercalado para produzir persistência. O que é uma forma de manter comportamento com baixo reforçamento. O efeito paradoxal de supressão de frequência de comportamentos provavelmente é baseado nesse mecanismo de liberação pulsátil que mantém comportamentos com baixo reforçamento e que é basicamente o tipo de demanda ambiental das atividades escolares e ocupacionais.

Experimentação e industrialização da saúde

Há uma certa dificuldade de integrar conhecimento experimental com a industrialização em escala da saúde. Na farmacologia os estudos de covariância (estatística) com dados empíricos com baixas suposições geram mais erros de interpretação de resultados. Os modelos experimentais com altas suposições e discussão aberta das mesmas ajudam a interpretar dados acumulados e criar simulações que são mais eficientes e custo-efetivos.

Dificuldade análoga é encontrada na psicologia. O modelo de pacotes e manuais é facilmente industrializável em escala. O conhecimento experimental exige treinamento mais complexo que é desafiador implementar em larga escala e também adaptar ao modelo de evidências baseado em estatísticas (pirâmide de evidências). 

Sistemas de saúde baseados em pacotes

A medicina baseada em evidências e a psicologia baseada em evidências são áreas atuariais que fazem parte de uma mudança nos sistemas de saúde que priorizam modelos de rotas definidas de cuidado, isto é, sistemas de saúde baseados em pacotes de tratamento. Pacotes de tratamento são criados para serem adaptações aos interesses dos principais pagadores nos sistemas de saúde que são os governos e seguradoras (planos de saúde). O modelo de pacotes também é uma adaptação à mudança de modelo de negócios do complexo industrial da saúde que começou a priorizar pacotes de tratamento ao invés de apenas produtos. O interesse desses pagadores é a previsibilidade de gastos e redução de custos. Os pacientes são assegurados de que tratamentos validados conforme o critérios de previsibilidade de gastos e redução de custos dos pagadores são a melhor evidência científica existente ou disponível. No entanto, existem evidências de qualidade que não são consideradas por não se ajustarem a esse modelo de negócios, que não são anticientíficos e que podem ser melhores que as rotas definidas de cuidado baseadas em pacotes de tratamento através da individualização ou personalização da atenção à saúde também baseada em evidências de qualidade e compatíveis com o conceito de protocolo pelo respeito aos procedimentos fundamentados em evidências, apesar de diferirem do modelo de validação atuarial dos tratamentos inspirados pelo modelo de negócios acima mencionado. Um desses modelos alternativos de evidências que têm alto rigor científico é o conhecimento experimental. Nada impede a princípio que outros modelos de evidências também entreguem resultados eficazes.

Perda de fé na proposta do blogue: motivos

Motivos para eu não acreditar mais na proposta do blogue Crise da Psiquiatria:

- Questionar o tratamento médico não é uma opção viável

- Compreender sistemas sociais relacionados ao sistema de saúde mental só é útil quando é viável se distanciar desses sistemas

- Quero aproveitar o potencial tecnológico derivado do conhecimento biológico

- A atitude integrativa é ampla e trabalhosa demais, levando a estudos e desdobramentos intermináveis

- A atitude conciliatória é mais viável economicamente e não é controversa ou polêmica

- A influência de grandes tendências sociais é possibilitada pela viabilidade econômica para os participantes na rede

- Além de ser custoso  demais em termos de tempo e esforço para o paciente e profissional desafiar o tratamento convencional, geralmente não obtém resultados sem cooperação das pessoas responsáveis pelas decisões

Adicionais:

- A maioria dos acessos ao blogue agora é do exterior e o Brasil tem baixo acesso

- A organização social está estabelecida tendo em vista que problemas de saúde mental são considerados incapacitantes e incuráveis. Uma pessoa que conseguir adaptar seu repertório não terá o reconhecimento social desse fato e continuará sendo pressionada e obrigada a fazer o tratamento como pessoa crônica.

- A leitura que as pessoas fazem é seletiva e por isso conteúdo diferente não suscita interesse.

Obs: Por inércia e facilidades de conhecimento acumulado novas postagens ainda podem ser feitas.

Diagnósticos como demarcação

É interessante pensar nos constructos ou diagnósticos psiquiátricos como a definição de um conjunto sistêmico de domínios de fatos biológicos, comportamentais, sociais, econômicos, históricos, culturais, políticos, jurídicos, estéticos, de gênero, etc. Cada domínio de fatos tem características próprias que devem ser entendidas como sistemas e possivelmente de forma superveniente (definir melhor superveniência: um conceito que expressa relação de interdependência entre conjuntos. que não é redutível a fatos específicos e que é um fenômeno em nível emergente). O reconhecimento de que as ciências naturais participam na produção de realidades é um dos possíveis elementos na análise desses sistemas. Em outras palavras: diagnóstico é demarcação.

As pesquisas biológicas e a complexidade da esquizofrenia

As pesquisas biológicas e a complexidade agrupada sob a categoria esquizofrenia

Os pesquisadores biológicos da esquizofrenia costumam dizer que essa é uma doença sem cura porque seria muito complexa e seriam necessárias muitas pesquisas a mais quase que indefinidamente. Uma interpretação alternativa seria que a categoria esquizofrenia movimenta muito dinheiro (análogo a uma marca) e que uma variedade de variáveis são agrupadas sob essa categoria que no entanto dificilmente consegue se estabelecer como categoria discreta com perfis típicos de variáveis. A categoria tem o papel de mostrar a relevância social de identificar essas variáveis e manter uma contínua alimentação das pesquisas e da indústria associada.

Definição geral de procedimentos de observação

"Para esclarecer esta questão, o termo "procedimento de observação", tal como o utilizaremos aqui, deve primeiro ser definido com mais pormenor. Partimos do princípio de que, num processo de observação, se podem distinguir pelo menos quatro componentes:

a) Conjunto de símbolos: dígitos ou números nos procedimentos de avaliação, caracteres nos sistemas de caracteres, nomes de categorias nos sistemas de categorias;

b) Conjunto de regras: Acordos sobre a utilização de símbolos, regras de utilização;

c) Conjunto de instruções: instruções para aprender as regras e o manuseamento dos símbolos de acordo com as condições de utilização; programa de formação;

d) Quantidade de condições: condições de aplicação do processo, informações sobre o domínio de aplicação.

Esta definição já torna claro que um procedimento de observação constitui, de fato, algo como uma linguagem de observação parcial. O conjunto de símbolos contém os sinais básicos descritivos essenciais desta linguagem, o conjunto de regras exprime a forma como esta linguagem deve ser utilizada, o conjunto de instruções sobre a forma como pode ser aprendida ou ensinada, e o conjunto de condições, em que situações a utilização desta linguagem é apropriada. A nova língua é quase sempre ensinada com referência à linguagem coloquial existente. Neste sentido, o fato de nos procedimentos de observação, serem frequentemente utilizados símbolos que também têm um significado na linguagem quotidiana não deve, por exemplo, ser tido em conta nos sistemas de categorias. O fato de, nos procedimentos de observação, serem frequentemente utilizados símbolos que também têm um significado na linguagem corrente não deve obscurecer o fato de os sistemas de categorias, por exemplo, serem símbolos aos quais pode ser atribuído um significado muito específico que difere, em maior ou menor grau, da utilização habitual de símbolos no contexto de um procedimento de observação." (p. 254)

Beobachtungsverfahren in der Verhaltensdiagnostik [Capítulo 7 - Procedimentos de observação em diagnósticos comportamentais]

Hans Westmeyer e Marianne Manns

H. Westmeyer e N. Hoffmann

Livro: Verhaltenstherapie - Grundlegende Texte [Terapia comportamental – textos básicos]

Fisiologia, adaptação social e processos sociais

Alterar a fisiologia dificilmente é suficiente para prescindir da psicologia e aprendizagem porque a fisiologia de qualquer problema ou sintoma tem endofenótipos múltiplos (componentes) que atuam em partes limitadas (variáveis) dos comportamentos  (sejam apenas mediadores ou origem) e também porque as relações com o mundo que envolvem os comportamentos são algo a mais que apenas fisiologia interna. O que o tratamento biológico realiza é alterar a fisiologia para que a pessoa sob cuidados médicos cumpra demandas ambientais de forma socialmente adaptativa e isso abre espaço para o aspecto social e cultural.

Neurociência substitui a psicologia? (Neil deGrasse)

Neil deGrasse Tyson afirma que a neurociência substituirá a psicologia. Essa afirmação é dita por neurocientistas.

Uma resposta da filosofia, outra área menosprezada pelo divulgador científico Neil deGrasse Tyson. 

Filosofia é comportamento conceitual que está em continuidade com a formação do comportamento conceitual da ciência.

 "5. PROBLEMAS DE PREVISÃO

Encontro-me muito de acordo com o que Nelson tem a dizer sobre a psicologia ser possivelmente um assunto bem diferente da física. Podemos esperar precisar de uma teoria de previsão individual em vez de uma teoria de como a maioria dos organismos funciona na maior parte do tempo da mesma maneira. Não tentarei resumir seus argumentos, mas expor meus próprios pontos de vista de um ponto de vista ligeiramente diferente. A partir da inspeção do hardware do computador, é claramente ridículo pensar que alguém pode prever os tipos de programas de computador que serão escritos para o sistema de computador. É claro que certas declarações muito grosseiras e desinteressantes podem ser feitas, mas declarações que preveem em detalhes os programas reais que serão escritos estão obviamente fora de questão. Em termos científicos comuns, o conhecimento do hardware de forma alguma determina o conhecimento do software. Parece-me que há boas evidências de que a mesma situação é aproximadamente verdadeira para os seres humanos. O conhecimento de como o hardware físico do cérebro funciona não nos dirá necessariamente muito sobre os aspectos psicológicos das atividades humanas, especialmente as mais complexas. Por exemplo, é bom saber que a atividade da linguagem é normalmente centrada no hemisfério esquerdo do cérebro, mas parece bastante evidente que em nenhum futuro previsível a dissecação do hemisfério esquerdo de uma pessoa desconhecida será capaz de identificar a linguagem que ele realmente falou, seja inglês, russo, chinês ou qualquer outra coisa. A localização e identificação de habilidades ou memórias mais específicas por parte de humanos específicos é claramente uma tarefa ainda mais impossível. O software do cérebro [ou o repertório comportamental] não será reduzido ao hardware de nenhuma maneira que pareça viável no momento, e nesse sentido parece-me que pode ser feita uma forte afirmação de que a psicologia não será reduzida à fisiologia e à biologia.

É essa linha de argumentação que torna a psicologia uma ciência tão fundamental quanto a física. Em várias ocasiões, visões errôneas foram sustentadas sobre a redução da psicologia à fisiologia ou, em termos ainda mais ousados, a redução da psicologia à física. Nada, parece-me, está mais longe de ser o caso, e é por causa dessa ausência de qualquer evidência de que qualquer redução possa ocorrer que as teses sobre o behaviorismo permanecem importantes. Conceitos psicológicos, habilidades complexas e, em uma terminologia ainda mais tradicional, eventos mentais que ocorrem pelo menos em outras pessoas e outros animais podem ser conhecidos apenas a partir de evidências comportamentais. Não obteremos essa evidência por exame químico ou físico das células do corpo. Não o obteremos por métodos racionalistas de conhecimento. O behaviorismo como metodologia fundamental da psicologia veio para ficar [...]"

Suppes, P. (1993). From Behaviorism to Neobehaviorism. In: Models and Methods in the Philosophy of Science: Selected Essays. Synthese Library, vol 226. Springer, Dordrecht. https://doi.org/10.1007/978-94-017-2300-8_24

Leitura sobre vinheta Ouçam Nossas Vozes

 Leitura sobre vinheta Ouçam Nossas Vozes - campanha da Janssen

https://youtu.be/AcHk5uaCfY8?si=CZB-nmLy7YZ1ugOD

A música tem um lado dramático e um lado feliz que representa sonhos.

A música inicia com tons felizes e infantis representando a infância feliz e que provavelmente é direcionado aos pais e familiares.

Depois há um tom dramático representando o neurodesenvolvimento alterado inicial e a fase prodomo.

Há uma virada com piano e iniciam tons com teclado eletrônico com efeitos sonoros representando bizarria e artificialidade de laboratório científico.

Depois há tons abafados que representam o início da administração dos neurolepticos e fim dos tons que representam bizarria.

Na preparação para o final há uma aceleração que pode representar a aceleração comportamental ao parar os neurolepticos. Essa aceleração representa o excesso de dopamina que a psiquiatria biológica afirma ser característica do organismo e a perspectiva crítica afirma ser uma adaptação à droga.

O final é uma superaceleração com tons de final feliz ou triunfo sobre a esquizofrenia e também de música de festa que em interpretação livre pode significar o estilo de vida das pessoas do complexo médico-industrial privado.

Gøtzsche, ensaios clínicos randomizados e experimentação

Peter Gøtzsche tem um domínio excelente dos ensaios clínicos randomizados mas nessa metodologia não há tanto rigor no controle de variáveis como há na experimentação sem o uso de estatística pois pacotes ou conjuntos de variáveis são avaliados. Por isso, embora impopular com o público do blogue e da reforma psiquiátrica antimanicomial seria necessário comparar os resultados de Peter Gøtzsche e da psiquiatria crítica com as pesquisas experimentais em farmacologia comportamental, neurociência comportamental, psicobiologia e a área de biocomportamental. É o próximo passo que eu gostaria de tomar caso consiga aprofundar o suficiente nessas áreas.

Uma das tarefas e disputas da reforma psiquiátrica é um diálogo permanente com a área de substratos biológicos ou fisiologia do comportamento ou dos construtos diagnósticos. Considero que o blogue já conseguiu encontrar caminhos para o conhecimento sub-representado em críticas à psiquiatria biológica e a área de reforma psiquiátrica antimanicomial. No entanto, o diálogo com o conhecimento experimental geralmente não é feito por nenhum dos dois lados da disputa e por isso corresponde nessa caracterização ao estado atual de conhecimento sub-representado na área de saúde mental.

Solidão do idoso e problemas físicos e mentais

As relações estatísticas entre isolamento e condições de saúde mental e física não devem ser tratadas como as variáveis independentes e variáveis dependentes do método experimental. Não é porque uma relação é comum que é necessariamente causal por si só. Existem diferentes maneiras de viver só. A estatística é um método sócio-científico e por isso seus resultados descrevem influências de condições sociais.

TDAH: excesso de pens., ansiedade e depressão

Releitura de vídeo de Ana Beatriz Barbosa em termos de comportamento. 

1) Excesso de pensamento = frequência mais alta (de atividades também).

2) Depressão = aversividade, falta de "recompensa" ou de reforçamento

3) Ansiedade = efeito de punição / aversividade condicionada

4) A "desatenção" seria não "prestar atenção" na atividade requerida e sim em outras atividades ou eventos para a qual a pessoa está mais motivada. A "desatenção" também significaria que a pessoa não apresenta as respostas ou ações esperadas.

Frequência mais alta, "desatenção" às atividades requeridas e não apresentar as respostas ou ações esperadas incomodam na escola e em casa e levam à medicalização.

Ambos (1 e 4) levam à punição (efeito ansiogênico - 3), aversividade e perda de "recompensa" ou reforçamento (depressão - 2) 

Essa linguagem traduzida poderia indicar o que fazer sem remédios: por meio de aprendizagem (manejo de eventos ambientais). 

Top psychiatry professors and industry

 https://twitter.com/taperclinic/status/1742214057870975413

Resenha "Psicanálise e psicomodismos" (Pasternak e Orsi)

Resenha sobre o capítulo "Psicanálise e psicomodismos" no livro "Que bobagem" de Pasternak e Orsi

O capítulo no livro "Que bobagem" de Pasternak e Orsi sobre psicanálise tem tantos compromissos com pressupostos filosóficos e modelos teóricos que o texto pode ser virado do avesso em diferentes direções como em variados posicionamentos filosóficos sobre demarcação de ciência e unidade ou pluralidade dos conceitos de método científico e tipos de ciência, modelos científicos de avaliação de evidência clínica, avaliação crítica das ciências cognitivas e biológicas na área clínica, discussões em filosofia da ciência sobre conceitos e métodos biológicos e sua relação com o social, discussões em filosofia da ciência sobre ciências naturais e humanas/sociais, discussões em filosofia da ciência sobre a subdeterminação das teorias pelos dados e a possibilidade de validade de evidências empíricas independentemente de modelos teóricos prévios, e outros debates.

A reprodução do discurso triunfalista das ciências cognitivas e biológicas que são tratadas como hierarquicamente superiores, ciências legítimas que a partir de suas próprias áreas são relativamente incontroversas e não podem ser questionadas a partir de conhecimento social ou outras formas de conhecimento indica que há um conhecimento superficial da complexidade envolvida nesse debate. O texto tem o mérito de introduzir a discussão sobre evidências clínicas em psicologia para um público amplo, apesar do tratamento do tema apresentar a discussão oferecendo respostas simples para pessoas interessadas em tomar decisões sobre saúde mental sem uma discussão sobre a variedade de controvérsias, assim direcionando e limitando as possibilidades de decisões do leitor.

Psiquiatrização e ideologia

O termo ou nomeação "loucura" expressa uma relação negativa de julgamento com a cultura. É uma categoria social que tanto pode ser utilizada de acordo com a tradição manicomial como também ser problematizada. O uso da palavra loucura pelas pessoas sem conhecimento em reforma psiquiátrica antimanicomial, ciências humanas e sociais induz pensar as causas dos fenômenos e medidas sociais em termos manicomiais, isto é, inclusão de fatos e informações em suas categorias de forma a reforçá-las mutuamente com a sua ideologia social e valores.

A área da história mostra como o conhecimento psiquiátrico é uma cientifização da marginalização e do preconceito. Quando se enfatiza a crítica social de que as minorias padecem de medicalização e patologização injusta, anteriormente a isso houve conquista de certa influência social desses grupos.

A produção social dos acontecimentos negativos se torna silenciada quando os mesmos são entendidos como fenômeno manicomial (individual, puramente orgânico). Isso é uma forma de ideologia pois tem funções sociais não explícitas úteis a certas pessoas e grupos com poder. Essas pessoas e grupos utilizam estratégias discursivas (conforme análise crítica do discurso) que induzem ocultar as características centrais dos acontecimentos em suas relações de determinação social, cultural, econômicas, políticas, históricas, etc. ("a medicalização atua na periferia do fenômeno"). A indústria da loucura é altamente lucrativa e uma de suas práticas é a difusão de estigmas contra pessoas facilmente atacáveis e sem influência social ou poder.

Para ler mais:

O espelho do mundo - Maria Clementina Pereira Cunha (livro)

História da psiquiatria no Brasil - Jurandir Freire Costa (livro)

Truques secretos com alimentos - medicalização

Truques com alimentos comuns são inventados e associados ao discurso médico para permitir vender truques secretos. Por exemplo, o truque da banana para emagrecer e o truque do azeite de oliva na nuca. O "discurso médico" (dentro do domínio de fatos médicos ou biológicos) tem a finalidade de que fique difícil avaliar se o truque tem plausibilidade biológica e de usar a autoridade científica que as pessoas mais confiam. É um mercado atraente porque as pessoas demandam por soluções simples, utilizando as concepções ingênuas de saúde já presentes na sociedade.

O sistema teórico e social de opressão do paciente psiquiátrico

"Embora a situação de opressão em relação ao "paciente psiquiátrico" seja singular, pois ele está amarrado a um sistema teórico e social de rotulação e desqualificação frente à sociedade, essa condição de exclusão no planejamento, nas decisões e nas próprias análises acadêmicas, atinge a maioria dos setores sociais oprimidos".

'Dizem que sou louco': um estudo sobre identidade e instituição psiquiátrica

Tânia Maris Grigolo

GRIGOLO, T. M. (2000). “Dizem que sou louco” - um estudo sobre identidade e instituição psiquiátrica. Revista de Ciências Humanas (Série Especial Temática). Florianópolis: UFSC.

Lei dos erros Quetelet-Gauss: curva normal

O nome curva normal (estatística) tinha o nome de "Lei dos erros quetelet-gauss". Gauss fez a parte matemática e Queletet fez uma teologia da pessoa comum como mais saudável. Desse modelo surge a expressão "normotipo" que deu a origem a "normotípicos", equivalente a "normal".

O pensamento social segue esse modelo (vaganótico). A origem dele tem baixa divulgação. Não há senso crítico sobre o modelo e a alternativa é praticamente desconhecida. (ver em outra postagem).  

"Viola, discípulo de De Giovanni, "convencido de que a apreciação dos fenômenos biológicos só é possível com o auxílio do método e das leis estatísticas, foi buscar esse método e essas leis para sobre eles calcar os seus trabalhos" (Isaac Brown).

Viola demonstrou que as variações constitucionais obedecem à lei dos erros de Quetelet-Gauss, elevando todos os problemas sobre constituição do plano empirico ao ciêntifico. Segundo Viola, a distribuição dos tipos obedece à disposição de uma curva binominal, em que a ordenada máxima coincide com o tipo médio ou normotipo, enquanto os outros tipos se dispõem ao longo da curva. Seu perfil biotipológico entrosa quatro faces: - hereditaria, morfológica, dinamico-humoral e psicológica. Os indivíduos se classificam segundo os tipos fundamentais: normotipo, braquitipo e longitipo, havendo ainda dois tipos intermediários, muito aproximados do normotipo o paracentral superior e o inferior."

Exame das Funções Mentais (Semiologia e psiquiatria) - 1942

DR. JOUBERT T. BARBOSA 

Exame das funções mentais: (semiologia e psiquiatria)

Barbosa, Joubert T.

Rio de Janeiro; Livraria Atheneu; s.d. 219 p. ilus, tab, graf.

Monografia em Português | Coleciona SUS, IMNS | ID: biblio-922526

Biblioteca responsável: BR2510.1

Localização: Acervo Biblioteca Instituto IMNS

ChatGPT fabrica informações e referências

Uma bibliotecária me advertiu que o ChatGPT fabrica informações e referências bibliográficas. Já sabia também que o Google pune publicações com origem nessa IA.

[UOL] Indústria farmacêutica vigia receitas médicas

 https://tab.uol.com.br/noticias/redacao/2023/12/13/sem-consentimento-industria-farmaceutica-vigia-milhoes-de-receitas-medicas.htm

Eugenia: grupos sociais e práticas

Hoje em dia ainda se vê absurdos acontecerem com esses grupos sociais.

Eugenia nos Estados Unidos

"O câncer que esses médicos/cirurgiões sociais foram encarregados de remover? Lydston os referiu como "eliminadores humanos", ou pessoas com histórico de "crime, prostituição, vício em todas as formas, embriaguez, insanidade, epilepsia, idiotice, vagabundagem [ou falta de moradia], pauperismo [ou pobreza], perversão sexual e inversões(homossexualidade?), doença venérea, tuberculose... estão todos inexoravelmente associados à degeneração."

No rescaldo imediato da decisão da Suprema Corte dos EUA —

estima-se que mais de 64.000 esterilizações forçadas foram realizadas nos Estados Unidos.

Apenas na Califórnia, 9.782 indivíduos foram esterilizados, principalmente mulheres: "Garotas más", "sexualmente excessivas", "apaixonadas", "desgarradas" e algumas apenas por serem consideradas ter órgãos sexuais grandes demais.

instituições mentais praticando "negligência letal"

opções de eugenia se expandiram para:

Segregação

Deportação

Proibição de casamento

Esterilização compulsória

Castração

Recusa de tratamento médico

Eutanásia"

Epigenética e inconsistências nas pesquisas psiquiátricas

A epigenética (regulação da expressão dos genes) está sendo usada na mídia para passar a impressão que há consistência possível na pesquisa sobre diagnósticos e que a diversidade de manifestações dos transtornos que são construtos sem confiabilidade (diagnosticar igual) e validade (entidade real e discreta) podem ser explicadas por novas pesquisas.

Clientes de psicanálise e intelectualidade

Uma característica dos clientes de psicanálise é que são interessados ou entusiastas de ciências humanas e sociais e interessados em intelectualizar-se. O tratamento não tem somente finalidade de saúde. O que provavelmente é indício de um nível socioeconômico ou cultural médio-alto ou alto.

Rabdomiólise - Efeito colateral neurolépticos

Rabdomiólise. Um dos efeitos colaterais na bula de neurolépticos/antipsicóticos que ninguém entende o 

que é.

https://www.instagram.com/p/CyZRK8EPgCX/

A medicalização e as demandas de mercado

A medicalização segue a lógica da demanda de mercado. Demandas de mercado não são necessariamente bem caracterizadas. A autoridade científica confere legitimidade às demandas de mercado. Por isso é importante para o pensamento medicalizante negar a relevância do espaço e tempo. Uma lista e descrição detalhada de demandas sociais às quais a medicalização responde seria muito interessante.

A atenção natural e a "verdadeira atenção produtiva"

A atenção como processo natural biológico é direcionada funcionalmente para aspectos do ambiente os quais tem consequências para a própria vida ou interessantes de acordo com a evolução do homo sapiens. No entanto, o pensamento social parece ser ser de que a verdadeira atenção é prestar atenção (direcionar receptores sensoriais sob controle de estímulos exigido) no que não gosta para ser capaz de no futuro trabalhar com o que não gosta. Essa seria a atenção produtiva, útil e socialmente valorizada. Para conquistar essa atenção útil, seria preciso alterar a função natural da atenção com psicofármacos para criar uma criança que brinca menos (brincandeira que possivelmente é considerada inútil para o desenvolvimento) mas é adequada aos padrões escolares de aulas desinteressantes. O redirecionamento ou treinamento da atenção natural para cumprir função social útil de realizar tarefas necessárias ou cumprir demandas sociais (exigências naturalmente aversivas principalmente sem o repertório necessário) é uma questão de precisão no manejo dos processos comportamentais de interação com o ambiente e de estabelecimento ou alteração de repertório. Isso envolve comportamentos de obediência, responsabilidade, de disciplina, autocontrole e outros que não sei nomear de forma completa.

Testes de sangue e propriedade industrial

Artigo sobre teste de sangue para distinguir bipolaridade de depressão. Universidade de Cambridge. O autor Tomasik está submetendo uma patente. A característica industrial e comercial é o tipo de coisa que é a base da psiquiatria biológica: aproveitar o potencial de escala da população para criar grandes indústrias bilionárias. Os tratamentos ofertados estão submetidos à restrição de terem que ser patenteáveis ou serem propriedade industrial.

Cérebro e genes como parte do problema

Na atualidade o público leigo é muito impressionável com neurociência, medicina e biologia e parece assimilar somente o tipo de explicação física ou organicista (nature). Isso é parte do problema no desenvolvimento de problemas de comportamento ou de desenvolvimento (transtornos mentais) pois é presumido que apenas pessoas com problemas físicos desenvolveriam problemas e que por isso não é preciso promover desenvolvimento de forma pensada, planejada e ativa (nurture).

Deshospitalização nos EUA e a ABP

 A deshospitalização nos Estados Unidos é usada como exemplo pela ABP de que mais hospitais são necessários por causa de cérebros defeituosos. Os Estados Unidos não tem um sistema comunitário de saúde mental. O programa planejado por Kennedy foi reduzido por Reagan na etapa de implantação. Esse artigo descreve a história.

https://www.nytimes.com/2022/10/04/opinion/us-mental-health-community-centers.html?unlocked_article_code=A2VMqkD_Yzzf_eNArGfxiH2xJPeMqcBLhdP1Az4bD7FogLCX9k_itI7pux_kvXkVCiWtp3kEAeSDt-nlGZydxfJs2P2oF4XYV-fuf6ApcHkO6x_Maik99H4g4Az_I7PrRi9RXzlaJwhx5Oi7eu0ZSasXxPPLoV_3CHnvqxnaOEZ8JcLi39D_pFO63h43rJd8UWwZk3jjtzppydzuISyM3b7YgSj-6GIyNnmqyRoKz9Y3wCKsxzqLtj0fbkls1OEX1d1vXyjWGB8Tj7Emvb9mVHe67ZHBVoBRJcbg99g6f6z658_hpEAOs9K91fTbmqcg8T72YNsE9MuBTj2REjnqPKtx2edGc85hJ2o2qA&smid=nytcore-android-share

A linguagem comportamental, a neurobiológica e o senso comum

Intervenções bem-sucedidas de origem comportamentalista geralmente são assimiladas pelo senso comum sem utilização da linguagem comportamental. A linguagem neurobiológica (reducionista) é utilizada como substituição para descrição de fenômenos comportamentais. A descrição de fenômenos comportamentais são descrições sobre propriedades do cérebro em nível de organização emergente. Em relação à linguagem comportamentalista há barreiras de entendimento que não ocorrem com a linguagem de senso comum e com a linguagem neurobiológica. No entanto, as alternativas populares não preservam as características de precisão e generalidade presentes no uso da linguagem comportamentalista. Com isso, ocorre a diminuição na eficiência e eficácia das intervenções e aprendizagem de comportamentos.

Apropriação científica da vida e análise do comportamento

A análise do comportamento não é uma apropriação científica da vida (crítica da reforma psiquiátrica antimanicomial) pois, apesar de partir de uma postura de ciência natural, seu critério de verdade é o sucesso das interações com o mundo. Em outras palavras, as aprendizagens promovidas aumentam possibilidades de interações positivas ou amenas, e uma vez ocorridas as aprendizagens necessárias o acompanhamento se finaliza e é desenvolvida autonomia para fazer o que as interações mostrarem ser melhor para si, os outros e a sociedade. Portanto, não ocorre dependência vitalícia nem criação de identidade social a partir de uma perspectiva teórica descaracterizadora de outros papéis sociais e de lugar na sociedade.

Psiquiatria como área popular

O que é preciso para assimilar a psiquiatria?

Uma imagem ruim de uma pessoa, sentimentos ruins sobre uma pessoa, um nome ruim sobre uma pessoa e um medicamento ou tratamento físico que não requer aprendizagem.

Qualquer pessoa assimila isso.

A Previsão de Resultados na Esquizofrenia

[Refutação do pensamento Kraepeliano] - Parte 2

A Previsão de Resultados na Esquizofrenia (1974)

II. Relações Entre Variáveis Preditoras e de Resultados:

Um Relatório do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia da OMS

John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md

O presente artigo representa os resultados dos dados coletados no Centro de Washington e não reflete necessariamente as opiniões dos investigadores colaboradores de outros centros ou da Organização Mundial da Saúde.

Este artigo é baseado nos dados e na experiência obtidos durante a participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela OMS e financiado pela OMS, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.

Este relatório descreve as características do resultado e seus preditores em uma coorte de pacientes avaliados no Centro de Washington do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia. A Parte I, focada nas características do resultado, sugeriu que o resultado consiste em vários processos semi-independentes. Esta segunda parte se concentra na natureza das relações entre preditores e resultados nesta coorte de pacientes.

Os resultados demonstram que a função de emprego e as relações sociais no passado foram cada uma o melhor preditor de sua respectiva função de resultado. A cronicidade estabelecida da doença previu o resultado em todas as áreas. Os achados apoiam a visão de que o resultado não é um único processo, mas é composto por vários processos semi-independentes melhor conceituados como sistemas abertos. Cada sistema deve ser considerado ao entender, avaliar e tratar as diferentes áreas de incapacidade de resultado na esquizofrenia.

Compreender os fatores que ajudam a prever o resultado na esquizofrenia pode fornecer pistas para muitos dos principais problemas apresentados por esse transtorno. Ao apontar para as variáveis cruciais na determinação da incapacidade de resultado, tais informações podem aumentar a compreensão do processo de resultado e sugerir um foco para prevenção e tratamento. O conhecimento dos fatores que preveem o resultado também é essencial para avaliar a eficácia do tratamento. O tratamento só pode ser avaliado de forma significativa se os principais preditores do resultado forem controlados e as estimativas de resultado esperado forem consideradas.

Para entender a previsão do resultado na esquizofrenia, três áreas de informação devem ser consideradas: (1) as características da incapacidade de resultado; (2) o poder preditivo dos critérios de diagnóstico para a esquizofrenia; e (3) a relação de preditores que não são critérios de diagnóstico com as variáveis de resultado.

Estudos sobre as relações entre preditores e resultado na esquizofrenia foram revisados em várias obras recentes. Essas revisões concordam que várias variáveis, como cronicidade estabelecida e função social pré-mórbida, podem, em certa medida, ajudar a prever o resultado na esquizofrenia. No entanto, há uma falta de compreensão detalhada do poder desses preditores e da natureza do processo preditivo. Essa lacuna decorre de várias deficiências mencionadas nas revisões. Entre essas deficiências estão a frequente falha em estabelecer a confiabilidade na classificação das variáveis de predição e resultado, a ausência de critérios operacionais para o diagnóstico de esquizofrenia e o perigo de viés nos estudos retrospectivos mais comuns "prevendo o resultado".

Parcialmente devido a essas deficiências, muitas questões centrais permanecem sobre o papel dos preditores na determinação do resultado na esquizofrenia. Algumas dessas questões são especialmente cruciais para entender o processo de previsão: (1) As variáveis preditoras estão relacionadas especificamente a funções de resultado particulares ou se relacionam igualmente a todas as áreas de função de resultado? (2) Os preditores individuais se inter-relacionam entre si, sugerindo funções compostas subjacentes que afetam o resultado? (3) Grupos de pacientes selecionados por critérios diagnósticos diferentes têm relações diferentes entre predição e resultado?

Outras duas perguntas estão mais relacionadas às necessidades práticas: (4) Quais são os preditores mais poderosos do resultado que precisam ser controlados em qualquer estudo de eficácia do tratamento? (5) Para fins clínicos, qual é o melhor método simples para ajudar a prever o resultado na esquizofrenia? Este relatório sugerirá respostas para essas cinco perguntas.

Este estudo prospectivo sobre o resultado na esquizofrenia foi realizado como parte da participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia (IPSS). O IPSS é uma investigação psiquiátrica transcultural com 1.202 pacientes em nove países: Colômbia, Tchecoslováquia, Dinamarca, Índia, Nigéria, China (Província de Taiwan), União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, Reino Unido e Estados Unidos da América. Foi projetado como um estudo piloto para estabelecer bases científicas para futuros estudos epidemiológicos internacionais sobre esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos. A abordagem metodológica do IPSS envolveu o uso de entrevistas padronizadas de estado mental, história psiquiátrica e dados sociais para avaliar pacientes nos diferentes centros participantes. Essas entrevistas foram realizadas logo após a admissão do paciente em uma instalação psiquiátrica e novamente no acompanhamento de dois anos. A confiabilidade dessas escalas foi estabelecida (J. Strauss et al, dados não publicados).

No Centro de Washington do IPSS, a fim de fornecer uma base adicional para avaliar os preditores e o resultado, foi desenvolvida uma escala prognóstica e uma escala de resultado. A escala de resultado utilizada era uma escala simples de quatro itens para avaliar a função de resultado nas seguintes quatro áreas: (1) frequência de contatos sociais; (2) percentual de tempo empregado; (3) gravidade da sintomatologia; e (4) quantidade de tempo passado fora do hospital durante o período de acompanhamento. Uma pontuação total de resultado foi calculada somando os resultados dos quatro itens para cada paciente. A avaliação da escala demonstrou que a confiabilidade entre avaliadores (correlação produto-momento) dos quatro itens variou de r = 0,87 a r = 0,96, todos significativos em P <0,001. Esta escala é detalhadamente descrita em outro lugar.

Após extensa revisão e teste, uma escala prognóstica de 14 itens foi construída usando variáveis que demonstraram importância preditiva em outros estudos e que poderiam ser avaliadas de maneira confiável, com confiança em sua validade. A Tabela 1 mostra a escala prognóstica final e as confiabilidades entre avaliadores dos itens. A escala prognóstica foi avaliada a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas. Para comparar os itens prognósticos com um preditor de valor demonstrado, uma Escala Phillips, modificada por Farina e Garmezy, também foi preenchida para todos os pacientes. Esta escala inclui itens sobre relacionamentos sociais passados e histórico conjugal que podem ser avaliados a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas.

Após a conclusão das entrevistas de acompanhamento, uma escala de resultado foi avaliada pelo psiquiatra que conduziu a avaliação.

**Sujeitos**

Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles admitidos em dois hospitais gerais com alas psiquiátricas e um hospital estadual. Foram incluídos no estudo pacientes que atendiam aos seguintes critérios: idades entre 15 e 45 anos, residência na "área de abrangência" do estudo (Condado de Prince Georges, Maryland) por seis meses ou mais, sem evidência de transtorno psiquiátrico orgânico, alcoolismo ou transtornos relacionados a drogas, não continuamente psicóticos por mais de dois anos, não mais do que três anos de hospitalização psiquiátrica nos últimos cinco anos e a presença, na admissão, de sintomas psicóticos como alucinações, delírios, transtorno do pensamento, comportamento bizarro ou retraimento grave.

Dos 142 pacientes vistos na avaliação inicial, foi possível acompanhar 111 (78%). Os pacientes perdidos no acompanhamento não puderam ser localizados (20) ou recusaram (9). Dois dos pacientes do grupo original haviam cometido suicídio. A idade, sexo, classe social e estado civil dos pacientes perdidos no acompanhamento não eram significativamente diferentes daqueles para os quais as avaliações de resultado foram obtidas.

Os pacientes foram diagnosticados pelos psiquiatras entrevistadores após a avaliação inicial, utilizando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM II). Dos 142 pacientes inicialmente vistos, 105 foram diagnosticados como esquizofrênicos. Os outros pacientes receberam diagnósticos como depressão neurótica, psicoses maníaco-depressivas ou transtorno de personalidade. Dos 105 pacientes diagnosticados como esquizofrênicos, 85 (81%) foram vistos no acompanhamento. Devido à incompleta operacionalização dos critérios do DSM II e à variação em sua interpretação, um subgrupo mais claramente definido foi identificado, consistindo nos sujeitos esquizofrênicos do DSM II que, na avaliação inicial, apresentavam um ou mais dos primeiros sintomas classificados como patognomônicos da esquizofrenia por Schneider. Esses sintomas incluem delírios característicos, como controle externo dos pensamentos, sentimentos ou ações, e alucinações especiais, como vozes discutindo sobre o paciente. Esse subgrupo de sujeitos esquizofrênicos do DSM II que apresentavam sintomas de primeiro grau foi designado como "sintomas de primeiro grau de Schneider".

Com esses métodos, foi possível (1) avaliar se variáveis preditoras individuais estavam especificamente relacionadas a funções de resultado particulares ou se eram preditivas de todas as áreas de resultado de maneira não diferenciada, (2) determinar se as inter-relações entre os preditores sugeriam processos preditores compostos, (3) comparar resultados nessas análises entre sujeitos esquizofrênicos de Schneider e pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II que não tinham sintomas de primeiro grau, (4) determinar os preditores mais poderosos do resultado e (5) sugerir um método simples clinicamente útil para prever o resultado na esquizofrenia.

De maneira marcante, a duração da hospitalização anterior foi um dos preditores mais poderosos para cada uma das variáveis de resultado. Os outros preditores mais poderosos foram as funções específicas que correspondiam a cada função de resultado. Assim, um preditor de relações sociais precárias no acompanhamento foi ter relações sociais precárias antes da avaliação inicial. Um preditor de desemprego no acompanhamento foi a história de desemprego antes da avaliação inicial. O melhor preditor de hospitalização no acompanhamento foi a duração da hospitalização antes da avaliação inicial. Nenhum preditor específico correspondia à variável de resultado, gravidade dos sintomas.

Para investigar mais detalhadamente os pacientes para os quais as significativas relações prognóstico-resultado não se mantiveram, os protocolos foram revisados onde a relação entre preditor e resultado se desviou mais amplamente do padrão para a coorte como um todo (por exemplo, quando o emprego antes da admissão era excelente e no acompanhamento era ruim). O principal grupo deviante consistiu em 11 casos em que um bom emprego como preditor foi seguido por más relações sociais ou mau resultado no emprego. Em nove desses onze casos, o emprego inicial era como dona de casa. Uma revisão dos protocolos, juntamente com a reconhecida dificuldade de avaliar a função como dona de casa, sugeriu que provavelmente houve uma superestimação da função de dona de casa antes da admissão para a maioria desses pacientes.

**Relação Entre Preditores.**

O segundo objetivo desta investigação foi avaliar as inter-relações entre os itens de predição significativos. Para alcançar isso, foram calculadas correlações do momento do produto entre aqueles preditores que tinham uma relação significativa (P <0,01) com pelo menos uma variável de resultado. Havia três preditores assim: hospitalização anterior, relações sociais precárias e desemprego. A intercorrelação mais alta foi entre relações sociais precárias e desemprego (r = 0,38, P <0,01). Hospitalização anterior correlacionou-se r = 0,23, P <0,05 com relações sociais precárias. A relação entre hospitalização anterior e desemprego não foi significativa.

Para avaliar correlações que pudessem sugerir combinações mais complexas de preditores, as avaliações dos itens prognósticos foram submetidas à análise fatorial e uma rotação varimax foi realizada. A solução de seis fatores representou 64% da variância, sugerindo que esses fatores forneciam um meio bastante eficiente de combinar as variáveis. O fator rotacionado que explicou a maior parte da variância foi um fator "cronicidade da sintomatologia", com cargas significativas em hospitalização prolongada anterior e longa duração desde o início do transtorno psiquiátrico. Também teve cargas significativas em relações heterossexuais precárias e hospitalização em instalações de tratamento menos intensamente equipadas. As pontuações dos pacientes nesse fator correlacionaram-se com r = 0,59, P <0,001 com o resultado total e tiveram correlações significativas com todos os itens individuais de resultado também. A correlação com o resultado sugeriu a validade preditiva desse fator. Os outros fatores foram mais difíceis de interpretar, e sua relação com o resultado foi menos significativa.

Havia muitas semelhanças entre os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo. Em um relatório anterior, descrevemos que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes em características demográficas e de resultado. Análises das pontuações médias nos itens de previsão no presente estudo mostraram que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes para essas características, exceto que os sujeitos esquizofrênicos de Schneider tiveram pontuações significativamente mais altas no item prognóstico de alucinações e delírios. Isso foi uma consequência da ênfase de Schneider nesses critérios diagnósticos. Algumas relações entre preditores e resultados também eram semelhantes para ambos os subgrupos. O poder preditivo das relações sociais para o subgrupo Schneider-positivo era idêntico ao do subgrupo Schneider-negativo. A inter-relação mais significativa entre os preditores em ambos os subgrupos foi entre desemprego e relações sociais precárias.

**Os Preditores Mais Poderosos do Resultado.**

As correlações e correlações parciais realizadas na análise das relações preditor-resultado apresentadas na Tabela 2 também esclarecem quais são os preditores mais poderosos do resultado. A duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego são as variáveis com um impacto altamente significativo na previsão do resultado.

O método mais simples para aumentar o nível de previsão foi simplesmente somar, para cada paciente, as pontuações prognósticas nos três preditores mais poderosos: duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego.

**Conclusões e Comentários**

Existem três conclusões principais que podem ser tiradas dessas descobertas.

1. O processo de resultado e sua previsão na esquizofrenia parecem ser compostos por vários processos semi-independentes. Desemprego, relações sociais precárias e duração anterior da hospitalização foram cada um os melhores preditores de suas medidas de resultado correspondentes. O senso comum e consideráveis evidências, além das descobertas relatadas aqui, também sustentam a ideia de que tais processos têm importantes continuidades específicas a longo prazo. Brown et al5 e Monck17 descobriram que o melhor preditor de emprego durante o período de resultado era o nível de trabalho antes da avaliação inicial. O presente estudo sugere que a capacidade para relacionamentos sociais e as variáveis relacionadas à hospitalização também têm importantes continuidades longitudinais.

No Parte I deste relatório, as principais funções de resultado, emprego, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização foram mostradas como parcialmente independentes entre si, além de terem inter-relações importantes. Nesta segunda parte do relatório, a especificidade de várias relações preditor-resultado sugere que a maioria dos processos de resultado também pode ter identidades individuais contínuas ao longo do tempo.

**Interpretação nas Teorias de Sistemas Abertos e Ligados**

Essas descobertas podem ser melhor interpretadas em termos do conceito de teoria de sistemas abertos e ligados. Esse conceito postula a existência de vários sistemas. Cada sistema é "aberto" no sentido de influenciar e ser influenciado por variáveis externas. Os sistemas são "ligados" no sentido de terem interdependência definida, mas incompleta. Concebidos nesse quadro, cada processo de resultado, trabalho, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização podem ser considerados como um sistema. Sem dúvida, outros sistemas também são importantes na composição do resultado e aqueles descritos aqui podem ser refinados. Por exemplo, pode ser útil redefinir o sistema de necessidade de hospitalização em termos de habilidade para cuidar de si mesmo. O sistema de resultado, sintomas, pode não ter um aspecto longitudinal tão decidido quanto os outros sistemas.

Pontos de ligação entre os sistemas foram sugeridos em vários estudos de relações entre preditores. Essas conexões incluíram relacionamentos como a conexão entre duração da hospitalização e o sintoma, falha em expressar afeto, e entre a ausência de depressão e retraimento social. Neste estudo, uma correlação significativa foi encontrada entre dois preditores, desemprego e relações sociais precárias. Isso parece representar outra ligação importante entre os sistemas.

O conceito de resultado como composto por sistemas abertos e ligados tem implicações teóricas e práticas importantes. Sugere que (1) múltiplas etiologias precisam ser consideradas para a deficiência psiquiátrica. A causa de um trabalho inadequado ou de um funcionamento social precário pode ser bastante diferente das causas da sintomatologia; (2) cada uma das diferentes áreas de deficiência precisa ser avaliada na avaliação do transtorno psiquiátrico e na resposta ao tratamento. Uma única medida de deficiência, como hospitalização, é útil apenas como uma medida grosseira; e (3) um único tratamento para transtornos psiquiátricos pode ser inadequado; pode ser necessário um tratamento específico para cada um dos vários sistemas de função. Embora os medicamentos psicotrópicos possam ser úteis para reduzir os sintomas, podem ser grosseiramente inadequados se não forem acompanhados por programas terapêuticos de trabalho e social.

**Cronicidade Estabelecida e Predição Prática**

1. **Cronicidade estabelecida**, tanto representada pelo item "duração da hospitalização" quanto como fator composto, tem um impacto preditivo mais geral do que outras variáveis. Devido a esse efeito massivo, é especialmente importante que a cronicidade estabelecida seja controlada em todos os estudos de resultado. Embora a duração da hospitalização tenha sido a principal medida de cronicidade neste estudo, à medida que a hospitalização se torna um procedimento menos comum para lidar com transtornos psiquiátricos, outras medidas se tornarão cada vez mais importantes.

2. Pode parecer que os sistemas de relações sociais e emprego são tão independentes da hospitalização e da sintomatologia que não são diretamente relevantes para o transtorno psiquiátrico e os resultados do tratamento. Pelo contrário, a importância das interações entre relações sociais, emprego e psicopatologia é demonstrada por estudos que mostram efeitos como a relação entre perder um emprego e o surgimento de sintomas,21 os efeitos da alta hospitalar no isolamento social22 e o uso de medidas de emprego e função social como indicadores de defeito esquizofrênico.6 Como os sistemas parecem ter graus importantes de independência e interação, eles não devem ser considerados como irrelevantes entre si, nem como indistinguíveis ou equivalentes.

3. Por fim, são sugeridos **três principais preditores** para o propósito prático de estabelecer controles de pesquisa e prognósticos clínicos. Juntos, a duração da hospitalização antes da avaliação, a história de relações sociais precárias e o histórico de emprego inadequado explicam uma quantidade importante de variação nas diferentes áreas de resultado. Nesse sentido, o presente estudo apoia e estende as descobertas de outros estudos recentes sobre relações de predição-resultado.5·17

Para fins práticos, uma previsão mais grosseira, mas mais simples, do resultado pode ser baseada em uma única variável, a duração anterior da hospitalização. Uma previsão ligeiramente mais eficaz do resultado pode ser feita simplesmente somando as pontuações nos três preditores mais importantes: hospitalização, desemprego e relações sociais. Esquemas mais complicados falham em fortalecer significativamente a previsão.

Finalmente, embora as pontuações de resultado nesta investigação tenham sido previstas em um grau moderado e bem além dos níveis aleatórios, nunca foi prevista nem mesmo metade da variância do resultado. A falha em prever o resultado de maneira mais precisa pode ter sido causada pelos efeitos da intervenção no tratamento, que não foram estudados neste relatório, ou por erro de medição. É mais provável, no entanto, que grande parte da imprevisibilidade decorra de variáveis ainda não reconhecidas, que têm uma influência importante no resultado na esquizofrenia.

Sintomas e resultados na Esquizofrenia

[Ŕefutação do pensamento kraepeliano] - Parte 1

Sintomas Característicos e Resultados na Esquizofrenia (1974)

John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md

Este relatório é baseado nos dados e na experiência obtidos durante nossa participação no Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e financiado pela Organização Mundial da Saúde, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.

Um desfecho ruim tem sido considerado por muitos psiquiatras como intrínseco ao conceito de esquizofrenia. Uma questão importante tem sido se um conceito diagnóstico de esquizofrenia, baseado apenas em sintomas, pode identificar pacientes que terão o desfecho ruim considerado por muitos como o critério de validação da "verdadeira" esquizofrenia. A evidência mais forte de que a esquizofrenia com desfecho ruim pode ser identificada apenas pelos sintomas vem de estudos que utilizam os critérios sintomáticos de Langfeldt. A presente investigação utiliza controles metodológicos não empregados em estudos anteriores para avaliar as relações entre sintomas e desfecho. Os resultados mostram que os critérios sintomáticos de Langfeldt não discriminam seletivamente uma categoria de esquizofrenia com desfecho ruim. Isso desafia a principal base empírica para a visão de que critérios sintomáticos isolados podem explicar um conceito de desfecho ruim deste transtorno.

A esquizofrenia é uma doença definida por sintomas característicos e um desfecho previsível? Originalmente, Kraepelin descreveu a demência precoce, precursora do conceito de esquizofrenia, como um transtorno com sintomas característicos. Ele foi além da mera descrição dos sintomas, no entanto, ao acrescentar que a existência de um processo patológico subjacente foi validada pelo desfecho ruim que esses sintomas sinalizavam. A adição da prognóstico como critério de validação foi um passo importante para ajudar a psiquiatria do século XIX a sair das noções de uma miríade de transtornos supostos definidos apenas por diferentes combinações de sintomas. Embora Kraepelin tenha modificado seu conceito de demência precoce ao longo dos anos, muitos sucessores o vincularam ainda mais fortemente ao desfecho ruim.

Bleuler, ao alterar o nome do transtorno para esquizofrenia, ampliou o conceito, mas foi ainda mais inflexível do que Kraepelin ao afirmar que isso "não permitia uma restitutio ad integrum completa." Algumas correntes da psiquiatria americana, influenciadas por Adolph Meyer, não consideravam a esquizofrenia como tendo um desfecho uniformemente ruim. Assim, para eles, o desfecho foi descartado como critério de validação para a existência desse transtorno. Muitos psiquiatras, especialmente na Europa, adotaram uma visão oposta. Kleist e Leonhard, por exemplo, insistem que se um paciente se recupera, ele não pode ter sido esquizofrênico.

Embora muitos estudos pareçam ter demonstrado que pacientes diagnosticados como esquizofrênicos têm um desfecho ruim, ainda há muita confusão sobre essa questão. Parte dessa confusão decorre da dificuldade em determinar exatamente quais variáveis, se houver, estão relacionadas ao desfecho. Uma revisão recente sobre o desfecho na esquizofrenia sugere que grande parte da evidência de desfecho ruim decorre do diagnóstico não ser feito até que fique claro que o paciente tem um transtorno crônico, sugerindo que o prognóstico ruim da esquizofrenia pode não ser tanto um critério de validação quanto uma tautologia de que pacientes crônicos são crônicos. A exceção a esse achado é uma série de estudos por Langfeldt e outros usando os critérios de Langfeldt para a esquizofrenia. Essas investigações parecem demonstrar que os sintomas característicos da esquizofrenia, conforme definidos por Langfeldt, preveem um desfecho ruim, mesmo quando a cronicidade do transtorno antes do diagnóstico inicial é controlada.

No entanto, problemas metodológicos importantes impedem que esses estudos sejam conclusivos. Um dos problemas mais sérios é que os pacientes sob estudo foram diagnosticados a partir de registros de casos não censurados pouco antes da avaliação do desfecho. Isso pode permitir que informações além da sintomatologia, como espessura dos registros, descrição de reospitalizações após a admissão inicial, dados narrativos, predição clínica, planos de tratamento e histórico passado, influenciem inadvertidamente o diagnóstico. Outro problema metodológico crucial surge das dificuldades inerentes em comparar estudos de desfecho que investigam diferentes coortes de pacientes. Como cada estudo usa apenas um sistema diagnóstico, tem sido difícil ter certeza da capacidade superior de um sistema sobre outro para selecionar pacientes com desfecho ruim.

Este relatório descreve um estudo controlando o uso de sintomas como critérios diagnósticos e comparando vários sistemas diagnósticos para avaliar as relações entre sintomas característicos e desfecho na esquizofrenia.

O Professor Eitinger afirmou que a maioria dos sintomas propostos "deve ser considerada como sintomas típicos da esquizofrenia" e sugeriu quais "não seriam considerados por nós como sintomas típicos da esquizofrenia". Estes foram excluídos da lista proposta. O Professor Achte afirmou que se "quisermos implicar a esquizofrenia de Langfeldt (então) todos esses itens deveriam ser incluídos." O Professor Langfeldt respondeu: "Eu acho que todos os 14 sintomas indicados em sua carta são suspeitos de verdadeira esquizofrenia. No entanto, o diagnóstico final pode, no caso único, ser declarado somente após um estudo da personalidade inteira em questão." O Professor Langfeldt acrescentou a precaução de que, "para serem sinais típicos de esquizofrenia, os sintomas devem ser vivenciados pelo paciente, não apenas mencionados." Ele sugeriu que um sintoma incluído na lista original poderia ser mais indicativo de psicose reativa do que de esquizofrenia, então este sintoma foi excluído da lista antes de analisar os dados. (O Professor Langfeldt também expressou sua visão mais recente, diferente de sua posição anterior e de muitos que continuam a usar seus sistemas e sistemas relacionados,12 de que "o diagnóstico de verdadeira esquizofrenia só pode ser obtido por meio de um estudo da personalidade e história do caso correlacionado com a imagem psiquiátrica real em questão.")

Essas respostas refletiram, em nossa opinião, tanto um consenso sobre um grupo básico de sintomas esquizofrênicos quanto graus variados de confiança em sua utilidade diagnóstica e prognóstica. Dado o peso considerável atribuído aos "sintomas característicos" de Langfeldt em tantos estudos, tanto no diagnóstico quanto no prognóstico, e porque esses sintomas fornecem potencialmente um critério operacional para o diagnóstico da esquizofrenia, procedemos a testar o valor prognóstico deste grupo de sintomas. As áreas de sintomatologia abordadas e o número de itens que as compõem estão apresentados na Tabela 1. Apenas os pacientes que receberam classificações de "definitivamente presentes" na entrevista inicial para pelo menos um dos sintomas característicos foram incluídos como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt. Revisamos os protocolos de todos esses pacientes para verificar os comentários escritos dos avaliadores sobre os sintomas característicos descritos pelos pacientes. Isso foi feito para assegurar ainda mais que os pacientes realmente apresentavam os sintomas conforme descritos por Langfeldt. Se houvesse alguma dúvida, o paciente era excluído do grupo de "esquizofrênicos de Langfeldt". O objetivo era ter um grupo puro de tais esquizofrênicos, sendo crucial excluir pacientes questionáveis.

**Sujeitos**

A coorte de pacientes consistiu em admissões nas unidades psiquiátricas de dois hospitais gerais e um hospital psiquiátrico estadual. Os critérios para inclusão na coorte foram: idade entre 15 e 44 anos; residência por mais de seis meses na área de captação, Condado de Prince Georges, Maryland; sintomas psicóticos ou diagnóstico de psicose na admissão; ausência de evidências de distúrbio orgânico; ausência de evidências de psicose alcoólica ou induzida por drogas; menos de dois anos de hospitalização psiquiátrica nos cinco anos anteriores à avaliação; e ausência de psicose contínua com duração de três anos ou mais. Esses critérios tendiam a excluir os pacientes mais crônicos. A coorte resultante era heterogênea em termos de idade, classe social e distribuição por sexo. As características sociais e demográficas são descritas detalhadamente em outro lugar. De 142 pacientes avaliados na admissão, foi possível obter dados de acompanhamento de dois anos para 111 (78%). Destes, 85 foram diagnosticados na admissão como esquizofrênicos de acordo com os critérios do DSM II.

**Resultados**

Todos os 111 pacientes vistos no acompanhamento foram classificados por cada um dos sistemas diagnósticos: 52 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Kurt Schneider e 29 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Langfeldt. As áreas de sintomatologia e os números de itens positivos pelos quais os pacientes foram classificados como "esquizofrênicos de Langfeldt" estão mostrados na Tabela 2. As médias totais dos escores de desfecho dos grupos considerados esquizofrênicos pelos critérios de Schneider, Langfeldt e DSM II, e do grupo DSM II não esquizofrênico, foram calculadas e comparadas. Para as análises estatísticas, os grupos foram divididos para evitar sobreposição, de modo que os pacientes positivos para Langfeldt foram removidos do grupo de Schneider e os pacientes de Schneider foram removidos do grupo esquizofrênico do DSM II. De ambas as formas de dividir a amostra, a diferença de média do desfecho total dos três grupos foi pequena e estatisticamente não significativa. A direção da diferença foi oposta à que poderia ter sido prevista. Os esquizofrênicos de Langfeldt tendiam a ter um desfecho melhor do que os esquizofrênicos do DSM II. A média do desfecho de cada categoria, com sobreposição, está mostrada na Tabela 3. Embora cada um dos grupos esquizofrênicos tenha tido um desfecho total ligeiramente pior do que o grupo DSM II não esquizofrênico, a magnitude da diferença foi pequena e estatisticamente não significativa.

**Comparação dos escores de desfecho para cada uma das quatro áreas de função**

Para testar se outra forma de dividir a coorte poderia demonstrar que os critérios de Langfeldt tinham o poder de discriminar um grupo com desfecho ruim, os pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II foram divididos em Langfeldt positivo, Langfeldt-? (pacientes com sintomas característicos possíveis, mas não definitivos) e Langfeldt não esquizofrênicos. A diferença no desfecho dos três grupos não foi estatisticamente significativa. No entanto, as tendências foram interessantes, visto que o grupo Langfeldt-negativo teve o pior desfecho médio total, seguido pelo grupo Langfeldt-positivo e, em seguida, pelo grupo Langfeldt-? que teve o melhor desfecho.

(relações sociais, trabalho, sintomas, hospitalização) consideradas separadamente também não revelaram diferença significativa entre os três grupos diagnosticados como esquizofrênicos pelos diferentes sistemas, ou em comparação com os não esquizofrênicos.

Para ver se um dos métodos diagnósticos isolava pacientes com desfecho homogêneo, foi feita uma comparação da distribuição dos escores totais de desfecho de cada um dos três grupos esquizofrênicos. Os resultados, apresentados na Figura 3, demonstram uma ampla distribuição de escores de desfecho nos grupos esquizofrênicos definidos por cada sistema de classificação. Os critérios de Langfeldt falharam em definir um grupo de pacientes com desfecho homogêneo.

**Um problema importante na interpretação dos resultados de desfecho em muitos estudos tem sido a falha em controlar a cronicidade da doença do paciente antes de sua inclusão na coorte em investigação.** Para entender a influência da cronicidade estabelecida nesta coorte, foram determinadas as relações entre cronicidade, diagnóstico e desfecho. Utilizando duas medidas de cronicidade - tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos na vida do paciente e duração de hospitalizações anteriores - não houve diferença significativa entre os pacientes nos grupos não esquizofrênicos, esquizofrênicos pelo DSM, esquizofrênicos de Schneider ou esquizofrênicos de Langfeldt. A relação entre o desfecho e a cronicidade dos 85 pacientes esquizofrênicos pelo DSM II mostrou uma correlação significativa com desfecho ruim tanto para a duração da hospitalização anterior (r 0,49, P <0,001) quanto para a duração do tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos (r 0,32, P <0,02).

**Comentário**

Em estudos anteriores, os critérios de Langfeldt para esquizofrenia pareciam ser os únicos critérios de sintomas capazes de prever uniformemente um desfecho ruim. Os resultados deste estudo desafiam essas descobertas. Eles sugerem, em vez disso, que a capacidade desses critérios de definir tal grupo em investigações anteriores pode ter sido resultado de contaminação do diagnóstico por fatores além da sintomatologia.

**No presente estudo, para evitar a possibilidade de uma interpretação muito liberal dos critérios de Langfeldt, apenas os sintomas com confiabilidade interavaliadores demonstrada foram incluídos como critérios diagnósticos. Os pacientes foram considerados esquizofrênicos de acordo com Langfeldt apenas se apresentassem esses sintomas em grau grave.** A abordagem conservadora é confirmada pelo fato de apenas 29 pacientes terem sido diagnosticados como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt, em comparação com 85 diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II e 52 de acordo com os primeiros sintomas de Kurt Schneider.

Uma questão importante sobre a interpretação desses dados é se dois anos seriam um período longo o suficiente para demonstrar deterioração em comparação com estudos que acompanham pacientes por cinco a dez anos. Embora um acompanhamento mais longo seja útil, as evidências disponíveis sugerem que, embora alguns esquizofrênicos tenham um curso deteriorante começando vários anos após o início, outros começam a melhorar nesse período. O resultado líquido parece ser um leve aumento (cerca de 4%) nos pacientes encontrados nos grupos de pior desfecho cinco anos após a alta, em comparação com dois anos após a alta. Esse número se aplica tanto a grupos de pacientes vistos antes quanto após o advento das fenotiazinas (antipsicóticos/neurolépticos).

Outra questão importante é que novos métodos de tratamento, como hospitalização breve orientada para a comunidade e fenotiazinas, podem ter melhorado o quadro de desfecho anterior que era anunciado por sintomas característicos específicos. Também é possível, é claro, que métodos de tratamento anteriores, incluindo longas hospitalizações, possam ter contribuído significativamente para o desfecho ruim. Em qualquer caso, dada a disponibilidade de estudos cuidadosamente controlados mais recentemente e as diferenças entre os tratamentos atuais e os tratamentos passados, tornou-se cada vez mais difícil demonstrar uma conexão regular entre grupos de sintomas característicos comumente descritos como diagnósticos de esquizofrenia e um desfecho uniformemente ruim.

**Se os sintomas característicos de Langfeldt sozinhos não conseguem delinear um grupo de esquizofrênicos com desfecho ruim, uma alternativa é considerar, como sugerido por Faergeman17 e Feighner et al.,18 que tais sintomas característicos, juntamente com evidências de disfunção crônica, devem estar presentes para fazer o diagnóstico de esquizofrenia.** No entanto, adicionar a cronicidade estabelecida como critério diagnóstico enfraquece seriamente a utilidade diagnóstica de sintomas característicos para definir um suposto processo de doença. Uma vez que a cronicidade estabelecida prevê a cronicidade para a maioria dos distúrbios psiquiátricos,1' sua adição como critério diagnóstico também nega a utilidade de um desfecho ruim como critério de validação para a existência de um processo esquizofrênico específico. Na verdade, se apenas a cronicidade estabelecida da esquizofrenia prevê a cronicidade, esse critério tem muito pouco valor diagnóstico.

Os resultados deste estudo, juntamente com os resultados dos estudos descritos na revisão mencionada acima,3 sugerem que nenhum dos grupos mais comumente definidos de sintomas característicos, quando usados sozinhos como critérios diagnósticos, pode ser validado pelo desfecho. Em vez de postular que certos sintomas designam uma doença validada como tal por um desfecho ruim, uma hipótese alternativa pode ser mais precisa. Se um grupo específico de sintomas é de natureza debilitante ou acompanhado de outras dificuldades, como incapacidade social de longa data, e se esses sintomas já persistem por um longo período em uma pessoa, esses processos juntos podem apresentar uma imagem específica que, embora possa receber um nome - por exemplo, esquizofrenia - pode não representar uma doença específica, mas uma confluência de cronicidade, certos sintomas e incapacidade social, todos os quais também podem existir independentemente.

**Algumas descobertas recentes sobre a genética da esquizofrenia são compatíveis com essa interpretação.** Kety et al.19 descobriram que enquanto os sintomas esquizofrênicos em si podem surgir agudamente em pacientes e, nesses casos, parecem ter pouca ligação genética com membros da família, "verdadeiros esquizofrênicos" (seja crônicos ou com personalidade pré-mórbida pobre) parecem estar geneticamente ligados a uma ampla gama de pessoas com "transtorno do espectro esquizofrênico", incluindo esquizofrenia (do tipo crônico, personalidade pré-mórbida pobre), estados fronteiriços e personalidade inadequada. A personalidade, inadequada ou com pré-morbidez pobre, parece estar mais geneticamente ligada do que o quadro de sintomas.

A hipótese da "confluência de fatores" é mais complexa do que um conceito unitário de esquizofrenia como um distúrbio. Em alguns aspectos, isso é lamentável. No entanto, se os dados não são adequadamente refletidos na abordagem mais simples, as vantagens da simplicidade são superadas pelas distorções que ela impõe.

As descobertas descritas neste relatório, somadas aos resultados de estudos citados em uma revisão anterior, desafiam a principal fonte de evidência para um distúrbio psicótico específico "esquizofrenia", conforme definido pelos sistemas mais comumente usados de sintomas característicos e validados por desfecho ruim. Se as descobertas atuais forem confirmadas, o conceito de esquizofrenia como uma condição psicótica pode ser melhor considerado não como um distúrbio específico ou grupo de distúrbios, mas como uma confluência de fatores como sintomas, cronicidade e possivelmente características de personalidade subjacentes, cada um capaz de existir independentemente dos outros e cada um provavelmente tendo muitos de seus próprios determinantes específicos.