Pesquisa que estabelece eficácia clínica
Na nossa sociedade tecnológica, a pesquisa científica é o processo que examina e valida reivindicações de eficácia terapêutica. Embora este processo seja projetado para ser imparcial e objetivo, é realizado hoje dentro de um clima em que interesses comerciais e corporativos empunham o controle crescente sobre as atividades de universidades e cientistas (Krimsky, 2003). Isso é especialmente verdadeiro para pesquisa sobre a eficácia da droga. Companhias farmacêuticas financiam 70% dos ensaios clínicos avaliando a eficácia da droga (Bodenheimer, 2000), mas a aprovação de drogas que valem bilhões de dólares anualmente dependem inteiramente desses resultados de estudos.
Isto cria um conflito entre os motivos científicos para obter dados objetivos e motivos comerciais para legitimar um produto altamente lucrativo. Há muitas maneiras de projetar estudos de avaliação de medicamentos ou relatar dados resultantes que podem ampliar a aparente segurança e eficácia da droga. Algumas dessas formas, observados em estudos de medicamentos publicados, incluem: não comparar a droga a um tratamento que não a droga (e., comportamental), não comparando a droga a um placebo, não mantendo procedimentos duplos-cegos, medindo muitos resultados e falhar em não corrigir diferenças significativas obtidas por acaso, apresentando dados e análises enganosas, e apresentando conclusões que não concordam com os resultados (Bero & Rennie, 1996). Outro jeito que uma nova droga pode ser feita para parecer eficaz é comparando-a a uma droga antiga que é dada em altas dosagens que são quase tóxicas ou tóxicas. Numerosos estudos avaliando medicamentos antipsicóticos atípicos foram realizados desta maneira comparando a medicação atípica para haloperidol (ou uma droga equivalente) dada a dosagens mais altas do que recomendadas (Geddes et al., 2000; mais seguro, 2002).
Suprimindo evidências mostrando seus efeitos adversos e a eficácia limitada também podem aumentar a ostensiva segurança e eficácia de um produto farmacêutico (mais seguro, 2002). Empresas farmacêuticas que financiam estudos muitas vezes exigem que os investigadores assinem contratos dando às empresas o direito de aprovação pré-publicação para todos os relatórios de pesquisa.
Empresas farmacêuticas obstruíram a liberação de achados desfavoráveis sobre produtos potencialmente lucrativos, atrasando a aprovação de relatórios de pesquisa, retenção aprovação de tais relatórios (Vergano, 2001), ameaçando a ação legal se o investigador tentativas de publicar o relatório e ameaçando o financiamento futuro se o autor tentar publicar a pesquisa em questão (Bodenheimer, 2000). O resultado final desses seletivos processos é que os dados de pesquisa publicados disponíveis para o público podem ser tão distorcidos que pode deturpar completamente a evidência científica existente.
Dados não publicados de ensaios clínicos para as três novas drogas antipsicóticas comercializadas nos anos 90, Zyprexa (Olanzapina), Risperdal (Risperdal) e Seroquel (quetiapina), obtido a partir do FDA através de solicitações de liberdade de informação, aumentando as perguntas problemáticas sobre sua eficácia (Whitaker, 1998, 2002). Em ensaios para estes três medicamentos 60% dos 7.269 pacientes que receberam a droga experimental abandonaram antes do período do estudo ser encerrado (em ensaios para seroquel, 80% dos 2.162 sujeitos caíram), tipicamente seis a oito semanas. Os pacientes abandonaram o estudo porque as drogas não foram úteis, por causa dos efeitos colaterais, ou porque eles simplesmente se recusaram a continuar participando. Tal alta taxa de abandono seria esperada para inclinar dados para os assuntos restantes em uma direção favorável, mas a extensão do abandono dos sujeitos e suas implicações foram encobertas sobre os estudos publicados sobre essas drogas.
Liberação seletiva de informações que distorcem a eficácia percebida não é isolada para drogas antipsicóticas. Drogas antidepressivas são onipresentes no tratamento da depressão e é geralmente assumido que sua eficácia foi cientificamente validada. No entanto, Kirsch, Moore, Scoboria e Nicholls (2002), usando a liberdade de ato de informações para obter resultados de ensaios clínicos nos seis mais amplamente prescritos antidepressivos aprovados entre 1987 e 1999 (Prozac, Zoloft, Paxil, Effexor, Serzona e celexa), descobriu que de 47 ensaios realizados nos seis medicamentos apenas 20 mostraram vantagem mensurável de drogas sobre placebo.
Esta é uma proporção muito menor de eficácia do que é encontrado na literatura publicada. Além disso, a diferença clínica - em oposição a diferença estatística - entre os grupos de drogas e placebo foi bastante pequeno. Pacientes que receberam as drogas melhoraram uma média de 10 pontos na depressão de 52 pontos Escala Hamilton de classificação, enquanto os pacientes expostos ao placebo melhoraram em pouco mais de oito pontos. Os autores descreveram a diferença de dois pontos no Hamilton como "clinicamente sem significado." Pelo menos duas outras análises independentes de dados do FDA também mostraram que medicamentos antidepressivos tiveram uma vantagem estatisticamente significante sobre o placebo inerte em menos da metade dos ensaios controlados randomizados (Antonuccio, Danton, & McClanahan, 2003).
Influenciando o processo de aprovação do FDA
Desde a missão da administração de alimentos e drogas U.S. (FDA) é garantir que o público obtém drogas seguras e eficazes (US FDA, 2004), pode-se supor que todas as drogas que recebem aprovação da FDA e vendidas legalmente neste país atenderiam a esses critérios. No entanto, como outras agências reguladoras governamentais, a FDA é suscetível a "captura" pela indústria que se propõe a regular (Abraão, 1995). Um mecanismo de captura é a infiltração da agência reguladora por consultores de especialistas ou funcionários que têm vieses favoráveis investidos no setor. A indústria farmacêutica parece já ter conseguido fazer tais incursões. Uma história de manchete de uma Edição de setembro 2000 dos EUA relatou hoje "... que mais da metade dos especialistas contratados para aconselhar o governo sobre a segurança e a eficácia da medicina tem relações financeiras com as empresas farmacêuticas que serão ajudadas ou feridas por suas decisões ... " (Cauchon, 2000). Mais importante, nos últimos anos proponentes vocais da indústria de medicamentos e ex-executivos da indústria farmacêutica foram nomeados para a posições administrativas de alto escalão dentro da FDA, reduzindo ainda mais a capacidade do FDA para monitorar a segurança, eficácia e custo-eficiência de medicamentos (Angell, 2004; Cohen, 2001). Talvez parcialmente devido a tais compromissos, a FDA foi criticada por suprimir conclusões de um dos seus próprios analistas de segurança drogas que estavam prestes a relatar que esses antidepressivos (por exemplo, Zoloft, Paxil) aumentaram o potencial de suicídio entre crianças e adolescentes. Só depois recebendo uma reavaliação independente que confirmou a conclusão do seu próprio especialista, e depois que o governo britânico proibiu o uso dessas drogas com crianças e adolescentes (Goode, 2003), e após audiências públicas em que pais e profissionais acusaram o FDA de não fornecer proteção adequada os funcionários da FDA reverteram sua inicial postura e exigiram que os fabricantes de drogas emitissem etiquetas de aviso que esses produtos poderiam fazer os pacientes se tornarem suicidas (Harris, 2004).
Influenciando a opinião profissional
Empresas farmacêuticas capitalizam a propensão dos médicos para tratamento de drogas e usam extensas estratégias de publicidade para convencer os médicos a prescrever seus produtos particulares. Geralmente esses anúncios promovem drogas mais novas e mais dispendiosas do que as drogas mais antigas cujas as patentes expiraram.
Página completa, anúncios de cor mostrando recuperações dramáticas supostamente trazido com drogas psicotrópicas ocupam muitos dos mais prestigiados periódicos psiquiátricos, incluindo os arquivos da psiquiatria geral e da revista americana de psiquiatria. Visitas pessoais por representantes da empresa farmacêutica é outra maneira de disseminar informações e influenciar hábitos de prescrição e uma grande proporção dos médicos admitem que dependem desses contatos como o principal meio de obter informações sobre novas drogas (Valenstein, 1998, p. 166; Brown & Funk, 1986). As empresas de medicamentos também fornecem apoio financeiro para conferências profissionais, simpósios, grandes rodadas e workshops em que discutem e recomendam fármacos. Como induzimentos para participar dessas reuniões as empresas farmacêuticas pagaram a passagem aérea, alojamento, alimentos e dado a eles mil dólares (Siegel, 2001). Empresas de drogas e médicos negam que essas atividades e presentes "educacionais" afetam diretamente as práticas prescritas; Mas a reivindicação que estas campanhas cuidadosamente projetadas e caras foram perseguidas sem intenção de que as vendas de drogas parecem menos do que honesto.
Influenciando e deturpando a opinião pública
Como resultado da desregulamentação federal, as drogas são vendidas ao público com os mesmos anúncios que são usados com sucesso para comercializar carros, roupas e limpadores de cozinha ("Drogas milagrosas ou drogas de mídia", 1992). Estes anúncios, trabalhados pela artistas da Madison Avenue, evocam reações emocionais, criam associações e dão sugestões para comprar produtos com um poder que os analistas de comportamento podem invejar. Ao mesmo tempo, estes anúncios foram criticados pela quantidade limitada de informações que contêm sobre o distúrbio sendo tratado, efetividade real e efeitos adversos do medicamento sendo promovido ou tratamentos alternativos (Wolfe, 2002). Em 1999, as empresas farmacêuticas gastaram US $ 13,7 bilhões de dólares para anúncios (Cohen, McCubbin, Collin, & Perodeau, 2001).
Um uso furtivo de recursos financeiros é o financiamento das simpatia das organizações cidadãs a explicações biomédicas e tratamento farmacológico para problemas que podem servir como "grupos frontais" para iniciativas da indústria farmacêutica. As empresas de medicamentos forneceram generosas subsídios aos grupos de defesa do paciente, como a Aliança Nacional para o Mentalmente doente (NAMI), que entre 1996 e 1999 recebeu um total de US $ 11,7 milhões de 18 empresas de drogas, (Silverstein, 1999). Crianças e adultos com Transtorno de Déficit de Atenção (CHAAD) é outro grupo de defesa que recebeu apoio substancial da indústria farmacêutica (DIGANDPRE, 1999, p. 18; Valenstein, 1998, p. 179). Em troca, essas organizações podem atuar como representantes de pacientes e suas famílias pressionando funcionários do governo e legisladores para apoiar pesquisa e tratamentos biomédicos (Cohen & McCubbin, 1990; Mosher & Burti, 1994).
Alocação tendenciosa de serviços governamentais e fundos de pesquisa para o Modelo biomédico
Aferição à doutrina biomédica, governo e agências de serviços fornecem recursos para intervenções e pesquisas consistentes com esta ideologia e reter recursos para atividades inconsistentes com essa abordagem. A mudança para abordagens biomédicas reduziram o que foi uma proporção relativamente pequena de fundos federais para pesquisa de saúde mental psicossocial para um nível ainda mais insignificante. Bolsas fornecidas pelo Instituto Nacional de Saúde mental para a psicologia e os departamentos de ciências sociais diminuíram de mais de 35% de todas as subvenções a departamentos acadêmicos no final dos anos 70 para menos de 25% nos anos 90 (Instituto Nacional de Saúde mental, 2001). Os fundos realmente alocados para pesquisa psicossocial eram provavelmente menos do que esses números sugerem. Por uma estimativa, apenas 6% da pesquisa financiada pelo Instituto Nacional de Saúde mental (NIMH) sobre a esquizofrenia em 1987 envolveu tratamento psicossocial ou prevenção com estratégias não biológicas (Cohen, 1993). Cortes no financiamento federal para pesquisa psicossocial previsivelmente trazem um declínio na quantidade e qualidade deste empreendimento. Prenunciando este declínio, o Laboratório comportamental de pesquisa de Skinner e Lindsley's na Harvard Medical School foi fechado em 1965, devido em parte a dificuldade em obter fundos de pesquisa do governo para apoiar a instalação (Rutherford, 2003).
Vieses contra a pesquisa comportamental podem operar no nível estadual, bem como do nível federal. Um caso em questão é a pesquisa do Dr. Gordon Paul. Dr. Paul é um clínico psicólogo e professor distinto que conduziu a mais intensiva e longa avaliação de um programa de economia de fichas até o momento (Paul & Lentz, 1977; Liberman, 1980).
O experimento controlado randomizado de Paul e Lentz mostrou que a economia de fichas ultrapassou suas comparações, uma comunidade ou ambiente terapêutico e um tradicional hospital, em resultados práticos da taxa de libertação hospitalar, dias restantes na comunidade, e reduziu os custos por paciente (Glynn & Mueser, 1986; Paul & Menditto, 1992). A economia de fichas também alcançou melhores resultados do que o hospital tradicional enquanto requerendo menos medicação psicotrópica. Depois de completar este importante projeto, o Dr. Paul procurou financiamento do NIMH e a Fundação MacArthur para replicar seu trabalho. Em discussões com a equipe da agência Dr. Paul recebeu forte encorajamento de que sua proposta pesquisa seria financiada. No entanto, na etapa final antes de enviar a proposta formal de pesquisa, o recém nomeado diretor do Departamento de Saúde Mental do Texas se recusou a assiná-lo. A razão pela qual o diretor deu para não aprovar a proposta foi: "Todos os pacientes mentais crônicos precisam é um diagnóstico apropriado do DSM e medicamento correto. Não haveria pacientes mentais crônicos se os psicólogos e os assistentes sociais não estivessem no controle ". (G. Paul, Comunicação Pessoal, 23 de setembro de 2001).
Se vieses pró-biomédicos operarem nas burocracias federais e estaduais, razão que eles também reinariam em departamentos de psiquiatria, escolas de medicina e instalações de pesquisa afiliadas. Isso representa uma barreira formidável para psicólogos comportamentais desejando trabalhar com transtornos mentais graves, porque as nomeações nos departamentos de psiquiatria pode ser uma das poucas entradas nessa área de prática. Em 1982, enquanto trabalhando na minha primeira posição profissional como psicólogo de pesquisa assistente com o Departamento de Psiquiatria da UCLA e do Centro de Pesquisa do Estado Camarillo, vários dos meus colegas e eu respondemos a um pedido interdepartamental de propostas de pesquisa (quantidade máxima: 5 mil dólares). Nós enviamos sete propostas para estudos investigando novos procedimentos comportamentais para melhorar o funcionamento adaptativo (por exemplo, habilidades interpessoais, grooming e autocuidado, comportamento de trabalho, atividade recreativa) e diminuir o comportamento mal adaptativo (por exemplo, discurso psicótico, agressão) em pessoas com transtornos mentais crônicos. Todas essas propostas incluíram dados piloto sugerindo que o projetos propostos de pesquisa teriam resultados positivos. Alguns meses depois, nós estávamos decepcionados ao saber que nenhuma de nossas propostas recebeu fundos. Apesar dessa falta de Suporte, procedemos com os projetos de qualquer maneira. A maioria desses estudos e suas spin-offs eventualmente foram publicados em periódicos comportamentais ou psiquiátricos respeitáveis (Corrigan, Liberman, & Wong, 1993; Massel, Corrigan, Liberman, & Milan, 1991; Wong, et al., 1987; Wong, et al., 1993; Wong, Flanagan, et al., 1988; Wong, Wright, Terranova, Bowen, & Zarate, 1988; Wong & Woolsey, 1989). Mais tarde, ouvimos que um neuropsicólogo no corredor de nós havia sido concedido mais de 50 mil doláres do dinheiro do departamento para estudar a relação de lateralidade (direita ou esquerda) para a esquizofrenia. Naquela época, a pesquisa sobre a lateralidade na esquizofrenia examinou a relação entre este distúrbio e domínio hemisférico, mas a utilidade desta informação não foi e não é clara. Parecia que nossos estudos comportamentais, que mostraram promessa imediata de desenvolvimento de técnicas mais eficazes para melhorar o funcionamento adaptativo dos pacientes e diminuir comportamentos problemáticos, haviam sido ofuscados em favor de pesquisa orientação biológica que tinham aplicabilidade incerta em 1982, e que 20 anos depois ainda se comprovam infrutíferas.
Referência:
Wong, S. E. (2006). Behavior Analysis of Psychotic Disorders: Scientific Dead End or Casualty of the Mental Health Political Economy? Behavior and Social Issues, 15(2), 152–177. https://doi.org/10.5210/bsi.v15i2.365
