Nos últimos anos, temos visto um número crescente de artigos e trabalhos de psiquiatras nos quais eles parecem estar aceitando pelo menos algumas das críticas da antipsiquiatria e parecem interessados em reformas. É tentador ver esse desenvolvimento como uma indicação de progresso, mas, como em muitos aspectos da vida, as coisas nem sempre são o que parecem.
No mês passado (junho de 2015), The Lancet Psychiatry publicou um artigo online em sua série Personal View. O trabalho é intitulado Infância: um caso adequado para tratamento? , e os autores são Ilina Singh e Simon Wessely. O Dr. Singh é professor de Ciência, Ética e Sociedade no King's College de Londres e é nomeado para o Instituto de Psiquiatria. O Dr. Wessely é professor de medicina psicológica no Instituto de Psiquiatria do King's College de Londres e presidente do Royal College of Psychiatrists.
O artigo abre com um resumo:
“Examinamos o debate contemporâneo sobre o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, no qual as preocupações com a medicalização e o uso excessivo de tratamentos medicamentosos são fundamentais. Mostramos que a medicalização no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é uma questão complexa que requer pesquisa sistemática para ser adequadamente compreendida. Em particular, sugerimos que o debate sobre esse transtorno pode ser mais produtivo e menos divisivo se existir uma compreensão longitudinal e baseada em evidências dos danos e benefícios do diagnóstico psiquiátrico e do diagnóstico incorreto, bem como um melhor acesso a tratamentos efetivos e não medicamentosos. Se a articulação dos valores que devem guiar a prática clínica em psiquiatria infantil for encorajada, isso pode criar maior confiança e menos divisão.”
E já existem algumas bandeiras vermelhas. Primeiramente, o título Infância: um caso passível de tratamento? evoca o tipo de preocupação frequentemente expressa neste lado da questão, de que a criação do “diagnóstico de TDAH” é essencialmente uma patologização sistemática e egoísta, por parte dos psiquiatras, da atividade normal da infância.
Além disso, o termo “medicalização”, que ocorre duas vezes na citação, costuma ser usado neste lado do debate para indicar a afirmação espúria de que um problema não médico (neste caso, distração/impulsividade infantil) é uma doença. Mas não é assim que o termo é usado pelos Drs. Singh e Wessely. Como fica evidente mais adiante no artigo, eles endossam claramente a afirmação da doença e usam o termo “medicalização” apenas para indicar a atribuição do “diagnóstico” a indivíduos que não têm realmente a “doença”.
BIOMARCADORES
Os autores discutem biomarcadores e apontam que:
“A psiquiatria ainda precisa descobrir, muito menos usar, biomarcadores bem estabelecidos no diagnóstico e tratamento…”
Mas eles continuam:
“Também vale a pena considerar que os biomarcadores não resolvem a preocupação ética sobre o diagnóstico de TDAH como uma violação da infância: esse conjunto específico de comportamentos ou capacidades infantis deve ser rotulado como um distúrbio médico que requer observação ou intervenção? Este aspecto do problema da incerteza diagnóstica no TDAH não é sobre se o diagnóstico está correto ou não; é mais fundamentalmente sobre se o diagnóstico médico é ou não a coisa certa a fazer. A partir dessa perspectiva, a evidência do biomarcador pode contribuir para um diagnóstico melhor (ou seja, mais preciso) do TDAH, mas os médicos também podem melhorar em fazer a coisa errada”.
Este é um parágrafo complicado, com, sugiro, alguma confusão de questões.
Primeiro, vamos considerar a noção de biomarcadores. Na medicina geral, um biomarcador é um fator biológico que estabelece, geralmente com um alto nível de confiança, que uma determinada doença ou doença está presente. Pelo menos nas últimas cinco décadas, a pesquisa psiquiátrica tem se preocupado em descobrir os biomarcadores para as várias “doenças mentais” listadas no DSM. Apesar da natureza altamente motivada desta pesquisa, a busca foi um fracasso terrível.
A questão central em jogo nesse contexto é: os vários comportamentos usados no DSM para definir “transtorno de déficit de atenção e hiperatividade” constituem uma doença? A única maneira de responder definitivamente a essa pergunta é identificar uma patologia biológica e mostrar que essa patologia está presente em todos os indivíduos envolvidos.
Atualmente, a “doença mental” conhecida como TDAH é definida pela presença de um certo número de comportamentos habituais vagamente definidos de uma lista de verificação do DSM, e não há razão lógica para acreditar que os indivíduos que exibem o número necessário de hábitos têm qualquer tipo de doença. Todos os hábitos em questão, mesmo que presentes em grau severo, podem ser adequadamente compreendidos em termos psicossociais bastante comuns.
Mas se fosse claramente estabelecido, por meio de pesquisas honestas, transparentes e replicadas, que os hábitos em questão, de fato, derivam diretamente de alguma patologia neurológica, então o assunto seria resolvido e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade seria de fato uma doença real, passível de investigação, diagnóstico e tratamento dentro do modelo médico, e provavelmente receberia um nome que refletisse a patologia biológica e não as consequências comportamentais.
Até que ponto isso constituiria “uma violação da infância” é uma questão interessante, mas secundária. Leucemia, espinha bífida, meningite, poliomielite, etc., todos violam a infância, mas esse fato não tem influência sobre se eles podem ou não ser legitimamente considerados doenças.
ESTUDO DE CASO
Os autores apresentam um breve estudo de caso composto e anônimo. John é um menino de onze anos que recebeu o diagnóstico de TDAH aos 9 anos e toma Concerta (metilfenidato) todos os dias.
Em seguida, os autores comentam:
“As respostas a esta apresentação de caso provavelmente refletem as diferenças de opinião encontradas entre os cuidadores de John. Alguns podem argumentar que a infância de John representa uma vida de contenção: em diferentes contextos institucionais, o comportamento de John é cuidadosamente administrado, permitindo poucas oportunidades para o tipo de automodelagem liberal imaginado por Trimble [Steven Trimble, educador, naturalista e co-autor de A Geografia da Infância ]. O sociólogo Erving Goffman chamou esse processo de “burocratização do espírito”. Outros apontarão que a orientação e o gerenciamento de adultos são essenciais para o desenvolvimento infantil; de fato, estes fazem parte das obrigações da sociedade de cuidar de uma criança. Alguns desses cuidados envolvem a inculcação de normas sociais por meio de instituições erguidas para esse fim”.
E
“Tais argumentos, que têm sido o esteio do debate sobre o diagnóstico e tratamento do TDAH, provavelmente não resolverão o impasse do desacordo.”
E isso, a meu ver, é enganoso. O esteio do debate é se a coleção solta de comportamentos habituais vagamente definidos listados no DSM constitui ou não uma doença . Se os comportamentos em questão devem ser considerados problemáticos ou variações do normal é um tópico interessante e importante. Provavelmente tem sido objeto de debate desde o início da civilização e provavelmente continuará a ocupar nossos descendentes nos próximos séculos, mas não é o “principal do debate sobre o diagnóstico e tratamento do TDAH”.
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“Se o espírito e a liberdade de uma criança estão potencialmente em jogo, devemos nos preocupar com as evidências de que crianças como John são rotineiramente diagnosticadas incorretamente (isto é, diagnosticadas com distúrbios inexistentes) e devemos perguntar quais evidências existem sobre as consequências do diagnóstico incorreto. Então, quais são as chances de John ter sido diagnosticado incorretamente?”
Observe a referência confusa a “distúrbios inexistentes”, que novamente soa como um desafio ao status médico do TDAH, mas na verdade, como fica claro no contexto, significa apenas que John não tem a “doença” em questão .
DISCUSSÃO
Os autores abordam as questões de diagnósticos errados e suas consequências com certa extensão, mas essa discussão está inteiramente dentro dos limites da psiquiatria convencional.
“Claro, rejeitar a possibilidade de que o diagnóstico de TDAH para John possa ser válido e benéfico seria um erro.”
Não há muita ambiguidade aí.
“Mas se John foi diagnosticado erroneamente (isto é, diagnosticado com um distúrbio quando não existe nenhum distúrbio), então o que podemos prever para ele?”
Drs. Singh e Wessely apontam algumas das dificuldades envolvidas em responder a esta pergunta:
“Ainda não existe nenhuma base de pesquisa para abordar as consequências adversas do diagnóstico de não-doença do TDAH. O desenho de tal estudo seria um desafio, tendo em vista a ambigüidade em torno do diagnóstico de TDAH.”
Na verdade, o desenho de tal estudo seria mais do que um desafio; isso seria impossível!
O TDAH é definido pela presença de um certo número de comportamentos habituais vagamente definidos na lista de verificação do DSM. Nesse contexto, a noção de que John tem TDAH e James não, não tem sentido, porque cada um dos itens vagamente definidos está aberto a interpretações e preconceitos, e não há como reconciliar discrepâncias.
Se fosse descoberto que os problemas rotulados coletivamente como TDAH eram de fato causados por uma patologia cerebral identificável, então a questão se tornaria discutível. As crianças que têm a patologia têm a doença e as que não têm, não têm. Na ausência de tal descoberta, qualquer tentativa de refinar ou aprimorar os critérios é inútil. Na ausência de um marcador claro da chamada doença, as tentativas de identificar e refinar o diagnóstico são simplesmente a perpetuação do erro e do viés.
E, como os próprios autores apontaram, nenhum desses achados de patologia foi descoberto.
Mas os drs. Singh e Wessely estão atolados nas armadilhas do dogma psiquiátrico e da complacência.
“Por exemplo, a maioria das pessoas concordaria que, nos EUA, o uso de medicamentos para tratar o TDAH em crianças é excessivo. Poucas pessoas sabem que os EUA têm problemas tanto de superdiagnóstico quanto de subdiagnóstico de TDAH.”
Como eles podem saber – como alguém pode saber – que o TDAH é superdiagnosticado ou subdiagnosticado nos Estados Unidos, ou em qualquer outro lugar, já que os critérios, como os próprios autores reconhecem, são inerentemente ambíguos? Se um psiquiatra em Atlanta, Geórgia, disser que John “muitas vezes mexe ou bate com as mãos ou pés ou se contorce na cadeira” e outro psiquiatra em Londres, Inglaterra, diz que não, que fato ou argumento poderia resolver essa questão? Como podemos dizer qual psiquiatra está superdiagnosticando e qual está subdiagnosticando? Quantas vezes é “frequentemente”? Que tipo de movimentos de mão ou pé constituem uma inquietação? Que tipo de movimentos constituem uma contorção? E ambiguidades insolúveis semelhantes são inerentes a todos os itens da lista de verificação do DSM.
A lista de verificação DSM pretende ser uma ferramenta de diagnóstico. A ideia é que, se aplicarmos o checklist a crianças, as que têm a “doença” sejam assim identificadas e as que não têm a “doença” sejam eliminadas. Mas, como reconhecem os autores do artigo, eles não conhecem a natureza ou a patologia da doença. Então, tudo o que eles têm é a lista de verificação. Mexer nos itens da lista de verificação em um esforço para melhorar a precisão do “diagnóstico” é um exercício de autoengano, porque não há um padrão pelo qual essa precisão possa ser avaliada.
Resumindo: TDAH é um rótulo, aplicado de forma arbitrária e não confiável a crianças que apresentam problemas na sala de aula, para legitimar drogá-las em algo semelhante à capacidade de gerenciamento e obediência, ao mesmo tempo em que as expõe aos perigos das drogas estimulantes. Vesti-lo com linguagem de doença é uma farsa.
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“Estamos pedindo uma abordagem mais racional e menos emocional para o problema do diagnóstico e medicalização do TDAH. Para investigar adequadamente as consequências do diagnóstico psiquiátrico e do diagnóstico de não-doença, o ímpeto de lançar imediatamente uma estaca moral no terreno deve ser contido, para permitir que as intuições sejam pesadas contra as evidências”. [Fica claro pelo contexto que os autores estão usando o termo incomum “diagnóstico sem doença” para significar: atribuir o diagnóstico de uma doença a uma pessoa que na verdade não tem a doença em questão.]
Mas que tipo de evidência pode ser apresentada neste assunto? Os autores estão insinuando que existe uma distinção fundamental entre diagnóstico correto de TDAH (ou seja, casos em que a criança realmente tem a “doença”) e diagnóstico incorreto (em que a criança não tem a doença, mas recebe o rótulo de “erroneamente”. ). Solicitar uma investigação das consequências do diagnóstico incorreto versus diagnóstico correto é um exercício de futilidade, porque não há como distinguir um do outro, e nunca haverá, a menos que/até que uma patologia cerebral explicativa subjacente seja identificada.
A psiquiatria criou e promoveu a ficção egoísta de que a distração/impulsividade infantil e vários outros problemas humanos são doenças que precisam ser “tratadas” com substâncias químicas neurotóxicas e outras intervenções que danificam o cérebro. Sugerir neste estágio muito avançado do processo que o uso excessivo do “diagnóstico” de TDAH pode estar causando danos, e pedir mais pesquisas sobre a “prevalência, causas e consequências” desse “ diagnóstico excessivo ” é apenas outra maneira de endossar e perpetuar a farsa.
A questão crítica aqui não é que tenha havido erros de “excesso de diagnóstico”. A questão crítica é a medicalização espúria de praticamente todos os problemas concebíveis da existência humana, incluindo a distração/impulsividade infantil. Isso não foi um erro. Esta foi, e ainda é, a política deliberada e egoísta da psiquiatria organizada, financiada pela indústria farmacêutica e perseguida avidamente com desrespeito pela lógica, fato ou integridade humana.
Então, por que “o ímpeto de... lançar uma estaca moral no chão” deveria ser contido? A psiquiatria é a profissão que rotineiramente mente para seus clientes. Os psiquiatras dizem a seus clientes a mentira flagrante de que eles têm desequilíbrios químicos em seus cérebros e que devem tomar remédios para corrigir esses desequilíbrios. A psiquiatria é a profissão que se aliou à pesquisa fraudulenta e aos esforços promocionais da indústria farmacêutica. A psiquiatria como profissão é, eu sugiro, moralmente falida, e julgamentos morais são necessários.
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“Mas os diversos compromissos envolvidos no debate mais amplo sobre diagnóstico e tratamento desse distúrbio perpetuaram argumentos reducionistas e dispersaram energia de forma improdutiva. Se o objetivo é responder às questões difíceis que cercam o TDAH com evidências e não com especulações, então é necessária uma agenda mais colaborativa de pesquisa e engajamento público”.
Décadas de pesquisas psiquiátricas generosamente financiadas e altamente motivadas falharam em estabelecer que os comportamentos habituais rotulados de TDAH derivam de qualquer tipo de patologia neurológica. Apesar disso, os drs. Singh e Wessely persistem na noção de que o TDAH é uma doença e que mais pesquisas são necessárias. Eles pedem evidências em vez de especulações, ao mesmo tempo em que endossam explicitamente a posição psiquiátrica padrão, que se baseia inteiramente na especulação, em afirmações infundadas e no desrespeito às evidências.
E finalmente:
“Os dias em que os médicos eram os únicos árbitros da fronteira entre estados normais e patológicos há muito desapareceram, se é que esses dias existiram.”
Este é um sentimento elevado, mas não reflete a realidade. Os psiquiatras, tanto coletiva quanto individualmente, de fato se veem e se comportam como os únicos árbitros da fronteira entre o normal e o patológico e, pelo menos aqui nos Estados Unidos, eles têm cinco edições do DSM para provar isso.
