Artigo sobre teste de sangue para distinguir bipolaridade de depressão. Universidade de Cambridge. O autor Tomasik está submetendo uma patente. A característica industrial e comercial é o tipo de coisa que é a base da psiquiatria biológica: aproveitar o potencial de escala da população para criar grandes indústrias bilionárias. Os tratamentos ofertados estão submetidos à restrição de terem que ser patenteáveis ou serem propriedade industrial.
sexta-feira, 27 de outubro de 2023
quarta-feira, 25 de outubro de 2023
Cérebro e genes como parte do problema
Na atualidade o público leigo é muito impressionável com neurociência, medicina e biologia e parece assimilar somente o tipo de explicação física ou organicista (nature). Isso é parte do problema no desenvolvimento de problemas de comportamento ou de desenvolvimento (transtornos mentais) pois é presumido que apenas pessoas com problemas físicos desenvolveriam problemas e que por isso não é preciso promover desenvolvimento de forma pensada, planejada e ativa (nurture).
domingo, 22 de outubro de 2023
Deshospitalização nos EUA e a ABP
A deshospitalização nos Estados Unidos é usada como exemplo pela ABP de que mais hospitais são necessários por causa de cérebros defeituosos. Os Estados Unidos não tem um sistema comunitário de saúde mental. O programa planejado por Kennedy foi reduzido por Reagan na etapa de implantação. Esse artigo descreve a história.
sexta-feira, 20 de outubro de 2023
A linguagem comportamental, a neurobiológica e o senso comum
Intervenções bem-sucedidas de origem comportamentalista geralmente são assimiladas pelo senso comum sem utilização da linguagem comportamental. A linguagem neurobiológica (reducionista) é utilizada como substituição para descrição de fenômenos comportamentais. A descrição de fenômenos comportamentais são descrições sobre propriedades do cérebro em nível de organização emergente. Em relação à linguagem comportamentalista há barreiras de entendimento que não ocorrem com a linguagem de senso comum e com a linguagem neurobiológica. No entanto, as alternativas populares não preservam as características de precisão e generalidade presentes no uso da linguagem comportamentalista. Com isso, ocorre a diminuição na eficiência e eficácia das intervenções e aprendizagem de comportamentos.
domingo, 8 de outubro de 2023
Apropriação científica da vida e análise do comportamento
A análise do comportamento não é uma apropriação científica da vida (crítica da reforma psiquiátrica antimanicomial) pois, apesar de partir de uma postura de ciência natural, seu critério de verdade é o sucesso das interações com o mundo. Em outras palavras, as aprendizagens promovidas aumentam possibilidades de interações positivas ou amenas, e uma vez ocorridas as aprendizagens necessárias o acompanhamento se finaliza e é desenvolvida autonomia para fazer o que as interações mostrarem ser melhor para si, os outros e a sociedade. Portanto, não ocorre dependência vitalícia nem criação de identidade social a partir de uma perspectiva teórica descaracterizadora de outros papéis sociais e de lugar na sociedade.
quinta-feira, 5 de outubro de 2023
Psiquiatria como área popular
O que é preciso para assimilar a psiquiatria?
Uma imagem ruim de uma pessoa, sentimentos ruins sobre uma pessoa, um nome ruim sobre uma pessoa e um medicamento ou tratamento físico que não requer aprendizagem.
Qualquer pessoa assimila isso.
domingo, 1 de outubro de 2023
A Previsão de Resultados na Esquizofrenia
[Refutação do pensamento Kraepeliano] - Parte 2
A Previsão de Resultados na Esquizofrenia (1974)
II. Relações Entre Variáveis Preditoras e de Resultados:
Um Relatório do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia da OMS
John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md
O presente artigo representa os resultados dos dados coletados no Centro de Washington e não reflete necessariamente as opiniões dos investigadores colaboradores de outros centros ou da Organização Mundial da Saúde.
Este artigo é baseado nos dados e na experiência obtidos durante a participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela OMS e financiado pela OMS, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.
Este relatório descreve as características do resultado e seus preditores em uma coorte de pacientes avaliados no Centro de Washington do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia. A Parte I, focada nas características do resultado, sugeriu que o resultado consiste em vários processos semi-independentes. Esta segunda parte se concentra na natureza das relações entre preditores e resultados nesta coorte de pacientes.
Os resultados demonstram que a função de emprego e as relações sociais no passado foram cada uma o melhor preditor de sua respectiva função de resultado. A cronicidade estabelecida da doença previu o resultado em todas as áreas. Os achados apoiam a visão de que o resultado não é um único processo, mas é composto por vários processos semi-independentes melhor conceituados como sistemas abertos. Cada sistema deve ser considerado ao entender, avaliar e tratar as diferentes áreas de incapacidade de resultado na esquizofrenia.
Compreender os fatores que ajudam a prever o resultado na esquizofrenia pode fornecer pistas para muitos dos principais problemas apresentados por esse transtorno. Ao apontar para as variáveis cruciais na determinação da incapacidade de resultado, tais informações podem aumentar a compreensão do processo de resultado e sugerir um foco para prevenção e tratamento. O conhecimento dos fatores que preveem o resultado também é essencial para avaliar a eficácia do tratamento. O tratamento só pode ser avaliado de forma significativa se os principais preditores do resultado forem controlados e as estimativas de resultado esperado forem consideradas.
Para entender a previsão do resultado na esquizofrenia, três áreas de informação devem ser consideradas: (1) as características da incapacidade de resultado; (2) o poder preditivo dos critérios de diagnóstico para a esquizofrenia; e (3) a relação de preditores que não são critérios de diagnóstico com as variáveis de resultado.
Estudos sobre as relações entre preditores e resultado na esquizofrenia foram revisados em várias obras recentes. Essas revisões concordam que várias variáveis, como cronicidade estabelecida e função social pré-mórbida, podem, em certa medida, ajudar a prever o resultado na esquizofrenia. No entanto, há uma falta de compreensão detalhada do poder desses preditores e da natureza do processo preditivo. Essa lacuna decorre de várias deficiências mencionadas nas revisões. Entre essas deficiências estão a frequente falha em estabelecer a confiabilidade na classificação das variáveis de predição e resultado, a ausência de critérios operacionais para o diagnóstico de esquizofrenia e o perigo de viés nos estudos retrospectivos mais comuns "prevendo o resultado".
Parcialmente devido a essas deficiências, muitas questões centrais permanecem sobre o papel dos preditores na determinação do resultado na esquizofrenia. Algumas dessas questões são especialmente cruciais para entender o processo de previsão: (1) As variáveis preditoras estão relacionadas especificamente a funções de resultado particulares ou se relacionam igualmente a todas as áreas de função de resultado? (2) Os preditores individuais se inter-relacionam entre si, sugerindo funções compostas subjacentes que afetam o resultado? (3) Grupos de pacientes selecionados por critérios diagnósticos diferentes têm relações diferentes entre predição e resultado?
Outras duas perguntas estão mais relacionadas às necessidades práticas: (4) Quais são os preditores mais poderosos do resultado que precisam ser controlados em qualquer estudo de eficácia do tratamento? (5) Para fins clínicos, qual é o melhor método simples para ajudar a prever o resultado na esquizofrenia? Este relatório sugerirá respostas para essas cinco perguntas.
Este estudo prospectivo sobre o resultado na esquizofrenia foi realizado como parte da participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia (IPSS). O IPSS é uma investigação psiquiátrica transcultural com 1.202 pacientes em nove países: Colômbia, Tchecoslováquia, Dinamarca, Índia, Nigéria, China (Província de Taiwan), União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, Reino Unido e Estados Unidos da América. Foi projetado como um estudo piloto para estabelecer bases científicas para futuros estudos epidemiológicos internacionais sobre esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos. A abordagem metodológica do IPSS envolveu o uso de entrevistas padronizadas de estado mental, história psiquiátrica e dados sociais para avaliar pacientes nos diferentes centros participantes. Essas entrevistas foram realizadas logo após a admissão do paciente em uma instalação psiquiátrica e novamente no acompanhamento de dois anos. A confiabilidade dessas escalas foi estabelecida (J. Strauss et al, dados não publicados).
No Centro de Washington do IPSS, a fim de fornecer uma base adicional para avaliar os preditores e o resultado, foi desenvolvida uma escala prognóstica e uma escala de resultado. A escala de resultado utilizada era uma escala simples de quatro itens para avaliar a função de resultado nas seguintes quatro áreas: (1) frequência de contatos sociais; (2) percentual de tempo empregado; (3) gravidade da sintomatologia; e (4) quantidade de tempo passado fora do hospital durante o período de acompanhamento. Uma pontuação total de resultado foi calculada somando os resultados dos quatro itens para cada paciente. A avaliação da escala demonstrou que a confiabilidade entre avaliadores (correlação produto-momento) dos quatro itens variou de r = 0,87 a r = 0,96, todos significativos em P <0,001. Esta escala é detalhadamente descrita em outro lugar.
Após extensa revisão e teste, uma escala prognóstica de 14 itens foi construída usando variáveis que demonstraram importância preditiva em outros estudos e que poderiam ser avaliadas de maneira confiável, com confiança em sua validade. A Tabela 1 mostra a escala prognóstica final e as confiabilidades entre avaliadores dos itens. A escala prognóstica foi avaliada a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas. Para comparar os itens prognósticos com um preditor de valor demonstrado, uma Escala Phillips, modificada por Farina e Garmezy, também foi preenchida para todos os pacientes. Esta escala inclui itens sobre relacionamentos sociais passados e histórico conjugal que podem ser avaliados a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas.
Após a conclusão das entrevistas de acompanhamento, uma escala de resultado foi avaliada pelo psiquiatra que conduziu a avaliação.
**Sujeitos**
Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles admitidos em dois hospitais gerais com alas psiquiátricas e um hospital estadual. Foram incluídos no estudo pacientes que atendiam aos seguintes critérios: idades entre 15 e 45 anos, residência na "área de abrangência" do estudo (Condado de Prince Georges, Maryland) por seis meses ou mais, sem evidência de transtorno psiquiátrico orgânico, alcoolismo ou transtornos relacionados a drogas, não continuamente psicóticos por mais de dois anos, não mais do que três anos de hospitalização psiquiátrica nos últimos cinco anos e a presença, na admissão, de sintomas psicóticos como alucinações, delírios, transtorno do pensamento, comportamento bizarro ou retraimento grave.
Dos 142 pacientes vistos na avaliação inicial, foi possível acompanhar 111 (78%). Os pacientes perdidos no acompanhamento não puderam ser localizados (20) ou recusaram (9). Dois dos pacientes do grupo original haviam cometido suicídio. A idade, sexo, classe social e estado civil dos pacientes perdidos no acompanhamento não eram significativamente diferentes daqueles para os quais as avaliações de resultado foram obtidas.
Os pacientes foram diagnosticados pelos psiquiatras entrevistadores após a avaliação inicial, utilizando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM II). Dos 142 pacientes inicialmente vistos, 105 foram diagnosticados como esquizofrênicos. Os outros pacientes receberam diagnósticos como depressão neurótica, psicoses maníaco-depressivas ou transtorno de personalidade. Dos 105 pacientes diagnosticados como esquizofrênicos, 85 (81%) foram vistos no acompanhamento. Devido à incompleta operacionalização dos critérios do DSM II e à variação em sua interpretação, um subgrupo mais claramente definido foi identificado, consistindo nos sujeitos esquizofrênicos do DSM II que, na avaliação inicial, apresentavam um ou mais dos primeiros sintomas classificados como patognomônicos da esquizofrenia por Schneider. Esses sintomas incluem delírios característicos, como controle externo dos pensamentos, sentimentos ou ações, e alucinações especiais, como vozes discutindo sobre o paciente. Esse subgrupo de sujeitos esquizofrênicos do DSM II que apresentavam sintomas de primeiro grau foi designado como "sintomas de primeiro grau de Schneider".
Com esses métodos, foi possível (1) avaliar se variáveis preditoras individuais estavam especificamente relacionadas a funções de resultado particulares ou se eram preditivas de todas as áreas de resultado de maneira não diferenciada, (2) determinar se as inter-relações entre os preditores sugeriam processos preditores compostos, (3) comparar resultados nessas análises entre sujeitos esquizofrênicos de Schneider e pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II que não tinham sintomas de primeiro grau, (4) determinar os preditores mais poderosos do resultado e (5) sugerir um método simples clinicamente útil para prever o resultado na esquizofrenia.
De maneira marcante, a duração da hospitalização anterior foi um dos preditores mais poderosos para cada uma das variáveis de resultado. Os outros preditores mais poderosos foram as funções específicas que correspondiam a cada função de resultado. Assim, um preditor de relações sociais precárias no acompanhamento foi ter relações sociais precárias antes da avaliação inicial. Um preditor de desemprego no acompanhamento foi a história de desemprego antes da avaliação inicial. O melhor preditor de hospitalização no acompanhamento foi a duração da hospitalização antes da avaliação inicial. Nenhum preditor específico correspondia à variável de resultado, gravidade dos sintomas.
Para investigar mais detalhadamente os pacientes para os quais as significativas relações prognóstico-resultado não se mantiveram, os protocolos foram revisados onde a relação entre preditor e resultado se desviou mais amplamente do padrão para a coorte como um todo (por exemplo, quando o emprego antes da admissão era excelente e no acompanhamento era ruim). O principal grupo deviante consistiu em 11 casos em que um bom emprego como preditor foi seguido por más relações sociais ou mau resultado no emprego. Em nove desses onze casos, o emprego inicial era como dona de casa. Uma revisão dos protocolos, juntamente com a reconhecida dificuldade de avaliar a função como dona de casa, sugeriu que provavelmente houve uma superestimação da função de dona de casa antes da admissão para a maioria desses pacientes.
**Relação Entre Preditores.**
O segundo objetivo desta investigação foi avaliar as inter-relações entre os itens de predição significativos. Para alcançar isso, foram calculadas correlações do momento do produto entre aqueles preditores que tinham uma relação significativa (P <0,01) com pelo menos uma variável de resultado. Havia três preditores assim: hospitalização anterior, relações sociais precárias e desemprego. A intercorrelação mais alta foi entre relações sociais precárias e desemprego (r = 0,38, P <0,01). Hospitalização anterior correlacionou-se r = 0,23, P <0,05 com relações sociais precárias. A relação entre hospitalização anterior e desemprego não foi significativa.
Para avaliar correlações que pudessem sugerir combinações mais complexas de preditores, as avaliações dos itens prognósticos foram submetidas à análise fatorial e uma rotação varimax foi realizada. A solução de seis fatores representou 64% da variância, sugerindo que esses fatores forneciam um meio bastante eficiente de combinar as variáveis. O fator rotacionado que explicou a maior parte da variância foi um fator "cronicidade da sintomatologia", com cargas significativas em hospitalização prolongada anterior e longa duração desde o início do transtorno psiquiátrico. Também teve cargas significativas em relações heterossexuais precárias e hospitalização em instalações de tratamento menos intensamente equipadas. As pontuações dos pacientes nesse fator correlacionaram-se com r = 0,59, P <0,001 com o resultado total e tiveram correlações significativas com todos os itens individuais de resultado também. A correlação com o resultado sugeriu a validade preditiva desse fator. Os outros fatores foram mais difíceis de interpretar, e sua relação com o resultado foi menos significativa.
Havia muitas semelhanças entre os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo. Em um relatório anterior, descrevemos que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes em características demográficas e de resultado. Análises das pontuações médias nos itens de previsão no presente estudo mostraram que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes para essas características, exceto que os sujeitos esquizofrênicos de Schneider tiveram pontuações significativamente mais altas no item prognóstico de alucinações e delírios. Isso foi uma consequência da ênfase de Schneider nesses critérios diagnósticos. Algumas relações entre preditores e resultados também eram semelhantes para ambos os subgrupos. O poder preditivo das relações sociais para o subgrupo Schneider-positivo era idêntico ao do subgrupo Schneider-negativo. A inter-relação mais significativa entre os preditores em ambos os subgrupos foi entre desemprego e relações sociais precárias.
**Os Preditores Mais Poderosos do Resultado.**
As correlações e correlações parciais realizadas na análise das relações preditor-resultado apresentadas na Tabela 2 também esclarecem quais são os preditores mais poderosos do resultado. A duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego são as variáveis com um impacto altamente significativo na previsão do resultado.
O método mais simples para aumentar o nível de previsão foi simplesmente somar, para cada paciente, as pontuações prognósticas nos três preditores mais poderosos: duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego.
**Conclusões e Comentários**
Existem três conclusões principais que podem ser tiradas dessas descobertas.
1. O processo de resultado e sua previsão na esquizofrenia parecem ser compostos por vários processos semi-independentes. Desemprego, relações sociais precárias e duração anterior da hospitalização foram cada um os melhores preditores de suas medidas de resultado correspondentes. O senso comum e consideráveis evidências, além das descobertas relatadas aqui, também sustentam a ideia de que tais processos têm importantes continuidades específicas a longo prazo. Brown et al5 e Monck17 descobriram que o melhor preditor de emprego durante o período de resultado era o nível de trabalho antes da avaliação inicial. O presente estudo sugere que a capacidade para relacionamentos sociais e as variáveis relacionadas à hospitalização também têm importantes continuidades longitudinais.
No Parte I deste relatório, as principais funções de resultado, emprego, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização foram mostradas como parcialmente independentes entre si, além de terem inter-relações importantes. Nesta segunda parte do relatório, a especificidade de várias relações preditor-resultado sugere que a maioria dos processos de resultado também pode ter identidades individuais contínuas ao longo do tempo.
**Interpretação nas Teorias de Sistemas Abertos e Ligados**
Essas descobertas podem ser melhor interpretadas em termos do conceito de teoria de sistemas abertos e ligados. Esse conceito postula a existência de vários sistemas. Cada sistema é "aberto" no sentido de influenciar e ser influenciado por variáveis externas. Os sistemas são "ligados" no sentido de terem interdependência definida, mas incompleta. Concebidos nesse quadro, cada processo de resultado, trabalho, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização podem ser considerados como um sistema. Sem dúvida, outros sistemas também são importantes na composição do resultado e aqueles descritos aqui podem ser refinados. Por exemplo, pode ser útil redefinir o sistema de necessidade de hospitalização em termos de habilidade para cuidar de si mesmo. O sistema de resultado, sintomas, pode não ter um aspecto longitudinal tão decidido quanto os outros sistemas.
Pontos de ligação entre os sistemas foram sugeridos em vários estudos de relações entre preditores. Essas conexões incluíram relacionamentos como a conexão entre duração da hospitalização e o sintoma, falha em expressar afeto, e entre a ausência de depressão e retraimento social. Neste estudo, uma correlação significativa foi encontrada entre dois preditores, desemprego e relações sociais precárias. Isso parece representar outra ligação importante entre os sistemas.
O conceito de resultado como composto por sistemas abertos e ligados tem implicações teóricas e práticas importantes. Sugere que (1) múltiplas etiologias precisam ser consideradas para a deficiência psiquiátrica. A causa de um trabalho inadequado ou de um funcionamento social precário pode ser bastante diferente das causas da sintomatologia; (2) cada uma das diferentes áreas de deficiência precisa ser avaliada na avaliação do transtorno psiquiátrico e na resposta ao tratamento. Uma única medida de deficiência, como hospitalização, é útil apenas como uma medida grosseira; e (3) um único tratamento para transtornos psiquiátricos pode ser inadequado; pode ser necessário um tratamento específico para cada um dos vários sistemas de função. Embora os medicamentos psicotrópicos possam ser úteis para reduzir os sintomas, podem ser grosseiramente inadequados se não forem acompanhados por programas terapêuticos de trabalho e social.
**Cronicidade Estabelecida e Predição Prática**
1. **Cronicidade estabelecida**, tanto representada pelo item "duração da hospitalização" quanto como fator composto, tem um impacto preditivo mais geral do que outras variáveis. Devido a esse efeito massivo, é especialmente importante que a cronicidade estabelecida seja controlada em todos os estudos de resultado. Embora a duração da hospitalização tenha sido a principal medida de cronicidade neste estudo, à medida que a hospitalização se torna um procedimento menos comum para lidar com transtornos psiquiátricos, outras medidas se tornarão cada vez mais importantes.
2. Pode parecer que os sistemas de relações sociais e emprego são tão independentes da hospitalização e da sintomatologia que não são diretamente relevantes para o transtorno psiquiátrico e os resultados do tratamento. Pelo contrário, a importância das interações entre relações sociais, emprego e psicopatologia é demonstrada por estudos que mostram efeitos como a relação entre perder um emprego e o surgimento de sintomas,21 os efeitos da alta hospitalar no isolamento social22 e o uso de medidas de emprego e função social como indicadores de defeito esquizofrênico.6 Como os sistemas parecem ter graus importantes de independência e interação, eles não devem ser considerados como irrelevantes entre si, nem como indistinguíveis ou equivalentes.
3. Por fim, são sugeridos **três principais preditores** para o propósito prático de estabelecer controles de pesquisa e prognósticos clínicos. Juntos, a duração da hospitalização antes da avaliação, a história de relações sociais precárias e o histórico de emprego inadequado explicam uma quantidade importante de variação nas diferentes áreas de resultado. Nesse sentido, o presente estudo apoia e estende as descobertas de outros estudos recentes sobre relações de predição-resultado.5·17
Para fins práticos, uma previsão mais grosseira, mas mais simples, do resultado pode ser baseada em uma única variável, a duração anterior da hospitalização. Uma previsão ligeiramente mais eficaz do resultado pode ser feita simplesmente somando as pontuações nos três preditores mais importantes: hospitalização, desemprego e relações sociais. Esquemas mais complicados falham em fortalecer significativamente a previsão.
Finalmente, embora as pontuações de resultado nesta investigação tenham sido previstas em um grau moderado e bem além dos níveis aleatórios, nunca foi prevista nem mesmo metade da variância do resultado. A falha em prever o resultado de maneira mais precisa pode ter sido causada pelos efeitos da intervenção no tratamento, que não foram estudados neste relatório, ou por erro de medição. É mais provável, no entanto, que grande parte da imprevisibilidade decorra de variáveis ainda não reconhecidas, que têm uma influência importante no resultado na esquizofrenia.
Sintomas e resultados na Esquizofrenia
[Ŕefutação do pensamento kraepeliano] - Parte 1
Sintomas Característicos e Resultados na Esquizofrenia (1974)
John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md
Este relatório é baseado nos dados e na experiência obtidos durante nossa participação no Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e financiado pela Organização Mundial da Saúde, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.
Um desfecho ruim tem sido considerado por muitos psiquiatras como intrínseco ao conceito de esquizofrenia. Uma questão importante tem sido se um conceito diagnóstico de esquizofrenia, baseado apenas em sintomas, pode identificar pacientes que terão o desfecho ruim considerado por muitos como o critério de validação da "verdadeira" esquizofrenia. A evidência mais forte de que a esquizofrenia com desfecho ruim pode ser identificada apenas pelos sintomas vem de estudos que utilizam os critérios sintomáticos de Langfeldt. A presente investigação utiliza controles metodológicos não empregados em estudos anteriores para avaliar as relações entre sintomas e desfecho. Os resultados mostram que os critérios sintomáticos de Langfeldt não discriminam seletivamente uma categoria de esquizofrenia com desfecho ruim. Isso desafia a principal base empírica para a visão de que critérios sintomáticos isolados podem explicar um conceito de desfecho ruim deste transtorno.
A esquizofrenia é uma doença definida por sintomas característicos e um desfecho previsível? Originalmente, Kraepelin descreveu a demência precoce, precursora do conceito de esquizofrenia, como um transtorno com sintomas característicos. Ele foi além da mera descrição dos sintomas, no entanto, ao acrescentar que a existência de um processo patológico subjacente foi validada pelo desfecho ruim que esses sintomas sinalizavam. A adição da prognóstico como critério de validação foi um passo importante para ajudar a psiquiatria do século XIX a sair das noções de uma miríade de transtornos supostos definidos apenas por diferentes combinações de sintomas. Embora Kraepelin tenha modificado seu conceito de demência precoce ao longo dos anos, muitos sucessores o vincularam ainda mais fortemente ao desfecho ruim.
Bleuler, ao alterar o nome do transtorno para esquizofrenia, ampliou o conceito, mas foi ainda mais inflexível do que Kraepelin ao afirmar que isso "não permitia uma restitutio ad integrum completa." Algumas correntes da psiquiatria americana, influenciadas por Adolph Meyer, não consideravam a esquizofrenia como tendo um desfecho uniformemente ruim. Assim, para eles, o desfecho foi descartado como critério de validação para a existência desse transtorno. Muitos psiquiatras, especialmente na Europa, adotaram uma visão oposta. Kleist e Leonhard, por exemplo, insistem que se um paciente se recupera, ele não pode ter sido esquizofrênico.
Embora muitos estudos pareçam ter demonstrado que pacientes diagnosticados como esquizofrênicos têm um desfecho ruim, ainda há muita confusão sobre essa questão. Parte dessa confusão decorre da dificuldade em determinar exatamente quais variáveis, se houver, estão relacionadas ao desfecho. Uma revisão recente sobre o desfecho na esquizofrenia sugere que grande parte da evidência de desfecho ruim decorre do diagnóstico não ser feito até que fique claro que o paciente tem um transtorno crônico, sugerindo que o prognóstico ruim da esquizofrenia pode não ser tanto um critério de validação quanto uma tautologia de que pacientes crônicos são crônicos. A exceção a esse achado é uma série de estudos por Langfeldt e outros usando os critérios de Langfeldt para a esquizofrenia. Essas investigações parecem demonstrar que os sintomas característicos da esquizofrenia, conforme definidos por Langfeldt, preveem um desfecho ruim, mesmo quando a cronicidade do transtorno antes do diagnóstico inicial é controlada.
No entanto, problemas metodológicos importantes impedem que esses estudos sejam conclusivos. Um dos problemas mais sérios é que os pacientes sob estudo foram diagnosticados a partir de registros de casos não censurados pouco antes da avaliação do desfecho. Isso pode permitir que informações além da sintomatologia, como espessura dos registros, descrição de reospitalizações após a admissão inicial, dados narrativos, predição clínica, planos de tratamento e histórico passado, influenciem inadvertidamente o diagnóstico. Outro problema metodológico crucial surge das dificuldades inerentes em comparar estudos de desfecho que investigam diferentes coortes de pacientes. Como cada estudo usa apenas um sistema diagnóstico, tem sido difícil ter certeza da capacidade superior de um sistema sobre outro para selecionar pacientes com desfecho ruim.
Este relatório descreve um estudo controlando o uso de sintomas como critérios diagnósticos e comparando vários sistemas diagnósticos para avaliar as relações entre sintomas característicos e desfecho na esquizofrenia.
O Professor Eitinger afirmou que a maioria dos sintomas propostos "deve ser considerada como sintomas típicos da esquizofrenia" e sugeriu quais "não seriam considerados por nós como sintomas típicos da esquizofrenia". Estes foram excluídos da lista proposta. O Professor Achte afirmou que se "quisermos implicar a esquizofrenia de Langfeldt (então) todos esses itens deveriam ser incluídos." O Professor Langfeldt respondeu: "Eu acho que todos os 14 sintomas indicados em sua carta são suspeitos de verdadeira esquizofrenia. No entanto, o diagnóstico final pode, no caso único, ser declarado somente após um estudo da personalidade inteira em questão." O Professor Langfeldt acrescentou a precaução de que, "para serem sinais típicos de esquizofrenia, os sintomas devem ser vivenciados pelo paciente, não apenas mencionados." Ele sugeriu que um sintoma incluído na lista original poderia ser mais indicativo de psicose reativa do que de esquizofrenia, então este sintoma foi excluído da lista antes de analisar os dados. (O Professor Langfeldt também expressou sua visão mais recente, diferente de sua posição anterior e de muitos que continuam a usar seus sistemas e sistemas relacionados,12 de que "o diagnóstico de verdadeira esquizofrenia só pode ser obtido por meio de um estudo da personalidade e história do caso correlacionado com a imagem psiquiátrica real em questão.")
Essas respostas refletiram, em nossa opinião, tanto um consenso sobre um grupo básico de sintomas esquizofrênicos quanto graus variados de confiança em sua utilidade diagnóstica e prognóstica. Dado o peso considerável atribuído aos "sintomas característicos" de Langfeldt em tantos estudos, tanto no diagnóstico quanto no prognóstico, e porque esses sintomas fornecem potencialmente um critério operacional para o diagnóstico da esquizofrenia, procedemos a testar o valor prognóstico deste grupo de sintomas. As áreas de sintomatologia abordadas e o número de itens que as compõem estão apresentados na Tabela 1. Apenas os pacientes que receberam classificações de "definitivamente presentes" na entrevista inicial para pelo menos um dos sintomas característicos foram incluídos como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt. Revisamos os protocolos de todos esses pacientes para verificar os comentários escritos dos avaliadores sobre os sintomas característicos descritos pelos pacientes. Isso foi feito para assegurar ainda mais que os pacientes realmente apresentavam os sintomas conforme descritos por Langfeldt. Se houvesse alguma dúvida, o paciente era excluído do grupo de "esquizofrênicos de Langfeldt". O objetivo era ter um grupo puro de tais esquizofrênicos, sendo crucial excluir pacientes questionáveis.
**Sujeitos**
A coorte de pacientes consistiu em admissões nas unidades psiquiátricas de dois hospitais gerais e um hospital psiquiátrico estadual. Os critérios para inclusão na coorte foram: idade entre 15 e 44 anos; residência por mais de seis meses na área de captação, Condado de Prince Georges, Maryland; sintomas psicóticos ou diagnóstico de psicose na admissão; ausência de evidências de distúrbio orgânico; ausência de evidências de psicose alcoólica ou induzida por drogas; menos de dois anos de hospitalização psiquiátrica nos cinco anos anteriores à avaliação; e ausência de psicose contínua com duração de três anos ou mais. Esses critérios tendiam a excluir os pacientes mais crônicos. A coorte resultante era heterogênea em termos de idade, classe social e distribuição por sexo. As características sociais e demográficas são descritas detalhadamente em outro lugar. De 142 pacientes avaliados na admissão, foi possível obter dados de acompanhamento de dois anos para 111 (78%). Destes, 85 foram diagnosticados na admissão como esquizofrênicos de acordo com os critérios do DSM II.
**Resultados**
Todos os 111 pacientes vistos no acompanhamento foram classificados por cada um dos sistemas diagnósticos: 52 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Kurt Schneider e 29 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Langfeldt. As áreas de sintomatologia e os números de itens positivos pelos quais os pacientes foram classificados como "esquizofrênicos de Langfeldt" estão mostrados na Tabela 2. As médias totais dos escores de desfecho dos grupos considerados esquizofrênicos pelos critérios de Schneider, Langfeldt e DSM II, e do grupo DSM II não esquizofrênico, foram calculadas e comparadas. Para as análises estatísticas, os grupos foram divididos para evitar sobreposição, de modo que os pacientes positivos para Langfeldt foram removidos do grupo de Schneider e os pacientes de Schneider foram removidos do grupo esquizofrênico do DSM II. De ambas as formas de dividir a amostra, a diferença de média do desfecho total dos três grupos foi pequena e estatisticamente não significativa. A direção da diferença foi oposta à que poderia ter sido prevista. Os esquizofrênicos de Langfeldt tendiam a ter um desfecho melhor do que os esquizofrênicos do DSM II. A média do desfecho de cada categoria, com sobreposição, está mostrada na Tabela 3. Embora cada um dos grupos esquizofrênicos tenha tido um desfecho total ligeiramente pior do que o grupo DSM II não esquizofrênico, a magnitude da diferença foi pequena e estatisticamente não significativa.
**Comparação dos escores de desfecho para cada uma das quatro áreas de função**
Para testar se outra forma de dividir a coorte poderia demonstrar que os critérios de Langfeldt tinham o poder de discriminar um grupo com desfecho ruim, os pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II foram divididos em Langfeldt positivo, Langfeldt-? (pacientes com sintomas característicos possíveis, mas não definitivos) e Langfeldt não esquizofrênicos. A diferença no desfecho dos três grupos não foi estatisticamente significativa. No entanto, as tendências foram interessantes, visto que o grupo Langfeldt-negativo teve o pior desfecho médio total, seguido pelo grupo Langfeldt-positivo e, em seguida, pelo grupo Langfeldt-? que teve o melhor desfecho.
(relações sociais, trabalho, sintomas, hospitalização) consideradas separadamente também não revelaram diferença significativa entre os três grupos diagnosticados como esquizofrênicos pelos diferentes sistemas, ou em comparação com os não esquizofrênicos.
Para ver se um dos métodos diagnósticos isolava pacientes com desfecho homogêneo, foi feita uma comparação da distribuição dos escores totais de desfecho de cada um dos três grupos esquizofrênicos. Os resultados, apresentados na Figura 3, demonstram uma ampla distribuição de escores de desfecho nos grupos esquizofrênicos definidos por cada sistema de classificação. Os critérios de Langfeldt falharam em definir um grupo de pacientes com desfecho homogêneo.
**Um problema importante na interpretação dos resultados de desfecho em muitos estudos tem sido a falha em controlar a cronicidade da doença do paciente antes de sua inclusão na coorte em investigação.** Para entender a influência da cronicidade estabelecida nesta coorte, foram determinadas as relações entre cronicidade, diagnóstico e desfecho. Utilizando duas medidas de cronicidade - tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos na vida do paciente e duração de hospitalizações anteriores - não houve diferença significativa entre os pacientes nos grupos não esquizofrênicos, esquizofrênicos pelo DSM, esquizofrênicos de Schneider ou esquizofrênicos de Langfeldt. A relação entre o desfecho e a cronicidade dos 85 pacientes esquizofrênicos pelo DSM II mostrou uma correlação significativa com desfecho ruim tanto para a duração da hospitalização anterior (r 0,49, P <0,001) quanto para a duração do tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos (r 0,32, P <0,02).
**Comentário**
Em estudos anteriores, os critérios de Langfeldt para esquizofrenia pareciam ser os únicos critérios de sintomas capazes de prever uniformemente um desfecho ruim. Os resultados deste estudo desafiam essas descobertas. Eles sugerem, em vez disso, que a capacidade desses critérios de definir tal grupo em investigações anteriores pode ter sido resultado de contaminação do diagnóstico por fatores além da sintomatologia.
**No presente estudo, para evitar a possibilidade de uma interpretação muito liberal dos critérios de Langfeldt, apenas os sintomas com confiabilidade interavaliadores demonstrada foram incluídos como critérios diagnósticos. Os pacientes foram considerados esquizofrênicos de acordo com Langfeldt apenas se apresentassem esses sintomas em grau grave.** A abordagem conservadora é confirmada pelo fato de apenas 29 pacientes terem sido diagnosticados como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt, em comparação com 85 diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II e 52 de acordo com os primeiros sintomas de Kurt Schneider.
Uma questão importante sobre a interpretação desses dados é se dois anos seriam um período longo o suficiente para demonstrar deterioração em comparação com estudos que acompanham pacientes por cinco a dez anos. Embora um acompanhamento mais longo seja útil, as evidências disponíveis sugerem que, embora alguns esquizofrênicos tenham um curso deteriorante começando vários anos após o início, outros começam a melhorar nesse período. O resultado líquido parece ser um leve aumento (cerca de 4%) nos pacientes encontrados nos grupos de pior desfecho cinco anos após a alta, em comparação com dois anos após a alta. Esse número se aplica tanto a grupos de pacientes vistos antes quanto após o advento das fenotiazinas (antipsicóticos/neurolépticos).
Outra questão importante é que novos métodos de tratamento, como hospitalização breve orientada para a comunidade e fenotiazinas, podem ter melhorado o quadro de desfecho anterior que era anunciado por sintomas característicos específicos. Também é possível, é claro, que métodos de tratamento anteriores, incluindo longas hospitalizações, possam ter contribuído significativamente para o desfecho ruim. Em qualquer caso, dada a disponibilidade de estudos cuidadosamente controlados mais recentemente e as diferenças entre os tratamentos atuais e os tratamentos passados, tornou-se cada vez mais difícil demonstrar uma conexão regular entre grupos de sintomas característicos comumente descritos como diagnósticos de esquizofrenia e um desfecho uniformemente ruim.
**Se os sintomas característicos de Langfeldt sozinhos não conseguem delinear um grupo de esquizofrênicos com desfecho ruim, uma alternativa é considerar, como sugerido por Faergeman17 e Feighner et al.,18 que tais sintomas característicos, juntamente com evidências de disfunção crônica, devem estar presentes para fazer o diagnóstico de esquizofrenia.** No entanto, adicionar a cronicidade estabelecida como critério diagnóstico enfraquece seriamente a utilidade diagnóstica de sintomas característicos para definir um suposto processo de doença. Uma vez que a cronicidade estabelecida prevê a cronicidade para a maioria dos distúrbios psiquiátricos,1' sua adição como critério diagnóstico também nega a utilidade de um desfecho ruim como critério de validação para a existência de um processo esquizofrênico específico. Na verdade, se apenas a cronicidade estabelecida da esquizofrenia prevê a cronicidade, esse critério tem muito pouco valor diagnóstico.
Os resultados deste estudo, juntamente com os resultados dos estudos descritos na revisão mencionada acima,3 sugerem que nenhum dos grupos mais comumente definidos de sintomas característicos, quando usados sozinhos como critérios diagnósticos, pode ser validado pelo desfecho. Em vez de postular que certos sintomas designam uma doença validada como tal por um desfecho ruim, uma hipótese alternativa pode ser mais precisa. Se um grupo específico de sintomas é de natureza debilitante ou acompanhado de outras dificuldades, como incapacidade social de longa data, e se esses sintomas já persistem por um longo período em uma pessoa, esses processos juntos podem apresentar uma imagem específica que, embora possa receber um nome - por exemplo, esquizofrenia - pode não representar uma doença específica, mas uma confluência de cronicidade, certos sintomas e incapacidade social, todos os quais também podem existir independentemente.
**Algumas descobertas recentes sobre a genética da esquizofrenia são compatíveis com essa interpretação.** Kety et al.19 descobriram que enquanto os sintomas esquizofrênicos em si podem surgir agudamente em pacientes e, nesses casos, parecem ter pouca ligação genética com membros da família, "verdadeiros esquizofrênicos" (seja crônicos ou com personalidade pré-mórbida pobre) parecem estar geneticamente ligados a uma ampla gama de pessoas com "transtorno do espectro esquizofrênico", incluindo esquizofrenia (do tipo crônico, personalidade pré-mórbida pobre), estados fronteiriços e personalidade inadequada. A personalidade, inadequada ou com pré-morbidez pobre, parece estar mais geneticamente ligada do que o quadro de sintomas.
A hipótese da "confluência de fatores" é mais complexa do que um conceito unitário de esquizofrenia como um distúrbio. Em alguns aspectos, isso é lamentável. No entanto, se os dados não são adequadamente refletidos na abordagem mais simples, as vantagens da simplicidade são superadas pelas distorções que ela impõe.
As descobertas descritas neste relatório, somadas aos resultados de estudos citados em uma revisão anterior, desafiam a principal fonte de evidência para um distúrbio psicótico específico "esquizofrenia", conforme definido pelos sistemas mais comumente usados de sintomas característicos e validados por desfecho ruim. Se as descobertas atuais forem confirmadas, o conceito de esquizofrenia como uma condição psicótica pode ser melhor considerado não como um distúrbio específico ou grupo de distúrbios, mas como uma confluência de fatores como sintomas, cronicidade e possivelmente características de personalidade subjacentes, cada um capaz de existir independentemente dos outros e cada um provavelmente tendo muitos de seus próprios determinantes específicos.
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