Mídia e corporações

 

Caridade prejudicial / incapacidade / socialismo

Caridade. A inerente coercitividade da competição está sufi-

cientemente clara. Um resultado de competitividade desenfreada é o

nosso mundo partido em possuidores e despossuídos, uma estrutu-

ra que agora se prova instável. A caridade institucionalizada e priva-

da e as "redes de segurança" governamentais tentam prover níveis

mínimos de apoio para os mais severamente privados, mas eles nem

impediram o alargamento da lacuna econômica nem reduziram a

ameaça de instabilidade social.

Uma solução muito defendida para o problema de uma socie-

dade dividida em dois é impor a igualdade por meio da redistribui-

ção de toda a riqueza e recursos. Esta proposta toma uma de duas

formas, ambas coercitivas: uma é simplesmente tomar todas as pos-

ses das duas metades e dividi-las entre os despossuídos; a outra é a

pesada taxação pelo governo, o suficiente para prover estabilidade

para todos. Aqueles que exigem uma destas soluções não as pensa-

ram até seus resultados finais.

Redirecionar o desequilíbrio atual confiscando e redistribuin-

do, embora possa apelar para o sentido de justiça de alguns, não

produzirá estabilidade. Dada a continuidade da competitividade,

apenas veríamos ciclos repetitivos de concentração e subseqüente

redistribuição forçada de riqueza. Quais são as contingências aqui?

Vencer, embora seja recompensado de início, é finalmente punido;

perder, embora punido de início, é finalmente recompensado. Uma

conseqüência destas contingências serão ondas crescentes de opressão severa

crescente por parte daqueles que ganharam tudo e desejam mantê-lo e

contramedidas crescentemente violentas por parte daqueles que nada têm a

perder.

Tais ciclos de ganho e perda, perda e ganho simplesmente manteriam

eternamente os grupos em disputa, primeiro um dominando e, então, o outro.

Quão freqüentemente vimos este processo se repetindo no terreno da

propriedade? O governo se apropria de toda a terra e a devolve para "o

povo" — os pequenos agricultores. Não demora muito e alguns agricultores

ganharam tudo para si e mais uma vez o governo e os ricos experienciam

ataques violentos de proponentes revolucionários da reforma agrária.

Podemos ver um processo semelhante se iniciando em nossas cidades, onde

a falta de moradia popular está levando governos locais a impor pressões

confiscatórias contra proprietários de terra. A ferramenta coercitiva produzirá

apenas uma nova geração de monopolistas, aqueles que pegaram as menores

parcelas e a juntam novamente para seu próprio beneficio.

A política governamental de bem-estar, que pretende eliminar pelo

menos os extremos de riqueza e pobreza, acabará em uma sociedade dividida

em dois de um outro tipo, não mais satisfatória e produtiva e provavelmente

não mais estável que a atual. Já podemos ver os primeiros resultados da

segurança econômica, habitacional e de saúde que é provida

independentemente de qualquer coisa que o indivíduo faça ou deixe de fazer

— o que quer dizer, sem relação contingente entre conduta e conseqüência.

O que se supõe vir a ser uma sociedade sem classes está a meio caminho de

tornar-se uma nova estrutura de dois níveis, hospedeiro e parasita,

freqüentemente visto na natureza, mas raro, em grande escala, entre humanos.

Isto não é um julgamento de valor, nem um ataque ao liberalismo (nome do esquerdismo nos EUA). 

É uma conclusão que a análise do comportamento torna inevitável. Um estado

de bem-estar viola a primeira lei da conduta: o que as pessoas fazem é ditado

pêlo que acontece. Naturalmente, outros fatores modulam esta primeira lei;

conseqüências não agem isoladamente. Mas, é freqüentemente revelador

examinar projeções que não reconhecem como fontes de interferência os

processos básicos de reforçamento. Tais análises podem ser úteis por nos

mostrar para onde nos dirigimos se não modificarmos as contingências.

N o futuro , sem intervenção , quais são os dois níveis a serem

esperados do compartilhar não-contingente de todos os recursos da

comunidade e como surairão estes dois níveis? Um lado da socieda

de do bem-estar conterá produtores, ou outro, parasitas. Pessoas da

classe trabalhadora irão se engajar interativamente em seu ambien-

te, mudando-o, deixando nele sua marca, construindo repertórios de

conduta variados em resposta às contingências naturais e sociais;

os trabalhadores levarão vidas produtivas e potencialmente satisfa-

tórias. Aqueles da classe de parasitas receberão tudo em troca de

nada, recostados com suas bocas abertas à espera de alimento, não

interagindo com e, até mesmo, alienados de seus ambientes; os

parasitas permanecerão infantis e não-produtivos. Este bem conhe-

cido problema familiar, a criança mimada, há de se generalizar para

toda uma sociedade.

Parasitas, com suas necessidades básicas satisfeitas, têm

pouco incentivo para mudar. Por que ser um produtor quando ou-

tros estão dispostos a fazê-lo por você? Por quanto tempo os produ-

tores vão se manter produtivos nestas circunstâncias? Por quanto

tempo vão se manter dispostos a dividir, quando virem os frutos de

seu trabalho desviado para aqueles que os obtêm simplesmente pa-

rando e esperando? A relação é inerentemente instável.

Problemas que se originam de acesso desigual aos recursos

do mundo não serão resolvidos aplicando-se medidas cada vez mais

severas para manter os despossuídos em seu lugar ou, simplesmen-

te, entregando-lhes uma parte. Ambas as soluções abordam o pro-

blema ao contrário, tentando impedir contra-reações, seja eliminan-

do os despossuídos, seja reforçando a passividade. Vimos que tenta-

tivas para eliminar comportamento são finalmente autoderrotadas.

Caridade não-contingente pode ser igualmente devastadora, tornan-

do doadores em hipócritas e recebedores em seres vegetativos.

A satisfação de nossas necessidades independentemente do

que quer que seja que façamos ou deixemos de fazer tornar-nos-á

essencialmente sem comportamento. Contingências ambientais ge-

ram novo comportamento; quando nossos atos produzem conse-

qüências, nós aprendemos. Quando essas conseqüências vêm inde-

pendentemente do que quer que seja que façamos ou deixemos de

fazer, nós ou não conseguimos aprender ou aprendemos, na realida-

de, a fazer nada.

Embora seja sensato e, freqüentemente, satisfatório compar-

tilhar os frutos do sucesso com os menos afortunados, está longe de

ser càritativo tornar este compartilhar não-contingente. Doar cega-

mente, em nome do humanitarismo, garante que aqueles que preci-

sam de caridade porque não têm capacidades produtivas manter-se-

ão incapazes. Não importa quão desagradável consideremos a noção

de controlar os outros por meio de doação contingente, nós os con-

trolamos de qualquer modo—inadvertidamente, mas da mesma forma efetivamente

—por meio de caridade que não está relacionada a qualquer coisa que eles aprendam

ou consigam fazer. A caridade não-contingente produz e perpetua a pobreza.

Portanto, a caridade em si mesma não prove solução para os problemas

que a coerção competitiva coloca. Manter as pessoas sem comportamento não é

um favor para elas, as destrói. Uma classe social definida por incompetência e

ignorância, com a conseqüente inabilidade de seus membros para deixar essa classe

ou mesmo para se sustentarem a si mesmos dentro dela, finalmente tornará o

restante da sociedade ressentido. Tendo sido forçados, em nome da humanidade, a

se manterem no mesmo estado que os torna objetos de caridade, eles finalmente se

tornam alvo de hostilidade e repressão.

Coerção e suas implicações - Sidman

Drogas psiquiátricas e restrição química (coerção)

 A sociedade também pratica ou sustenta outras formas de contracon-

trole, nem todas elas justificáveis como medidas protetoras. Nas

instituições, onde a pressão pública reduziu enormemente o uso de

restrição física para controlar o retardado ou o psicótico, restrição

química é ainda praticada extensivamente. Drogas têm substituído a

camisa de força como uma maneira de controlar pacientes que não

colaboram.

Pacientes institucionalizados que mostram distúrbio visível

— talvez justificado — com relação à alimentação, a programas

terapêuticos ou à dignidade de suas interações com a equipe prova-

velmente receberão drogas "para acalmá-los". E uma vez que uma

droga se demonstre bem-sucedida em tornar o paciente cooperativo

é improvável que alguém faça mais tarde um teste para determinar

se a dose é muito alta ou se a droga ainda é, de todo, necessária.

Drogas psiquiátricas são, elas mesmas, uma técnica de contracon-

trole particularmente útil para terapeutas que são incapazes de ou

que não estão dispostos a identificar as causas ambientais da con-

duta que supostamente devem tratar.

Não-cientes de que técnicas comportamentais estão

disponíveis, médicos desesperados recorrem à restrição química

como uma última medida de contracontrole.

Coerção e suas implicações - Sidman

Consciência forte, conservadorismo e rejeição da singularidade/criatividade

Assim como o animal de laboratório, que gasta todo seu tem-
po esquivando-se de choques, pessoas que têm uma consciência forte
podem andar em um curso estreito. Elas obedientemente fazem o
que é esperado, raramente tentando algo novo. Elas são confiáveis,
corajosas, transparentes e reverentes. Junto com estas inquestioná-
veis virtudes pessoais, entretanto, elas freqüentemente consideram
criatividade uma coisa perigosa, desaprovando-a em si mesmas e nos
outros. Elas freqüentemente consideram a singularidade perturbadora;
ação, crença ou aparência não-convencionais ameaçam sua seguran-
ça. E quando as condições mudam, quando a sociedade relaxa algu-
mas contingências e estreita outras, elas freqüentemente são incapa-
zes de adaptar-se; mudanças as ultrapassam. Estes subprodutos
infelizes de coerção "efetiva" também devem ser esperados quando a
comunidade constrói consciências individuais por meio de punição.

Se frutos proibidos continuam a nos atrair, a comunidade
haverá de nos considerar como tendo consciência fraca e sendo,
portanto, perigosos. Mesmo sem burlar a lei, podemos nos descobrir
com problemas. Simplesmente adotar um estilo de vida incomum
pode nos colocar em conflito com a comunidade mais ampla; ela
considera o diferente como não-confiável. Também podemos nos
sentir em guerra conosco quando somos fortemente tentados a fazer
coisas que aprendemos a chamar de "ruins" ou "perigosas", ou
quando nos descobrimos realmente "indo contra nossa consciência".
Não apenas a comunidade deixa de confiar em nós porque não
podemos nos controlar, mas é provável que não confiemos ou que
desprezemos a nós mesmos. Estas características distintivas de de-
sordens de personalidade e de neuroses são subprodutos adicionais
das práticas coercitivas que a comunidade usa para estabelecer a
consciência individual.

Coerção e suas implicações - Sidman

Loucura dos não loucos (Foucault)

 "Os homens são tão necessariamente loucos que não ser louco significaria ser louco de um outro tipo de loucura." Pascal, Pensamentos, apud Foucault, História da loucura.

Ajustar relógio biológico com exercício

 https://www.runnersworld.com/news/a26590745/exercise-body-clock/

Eles descobriram que o exercício é às 7h ou entre 13h e 16h00 avançou o relógio biológico o suficiente para que as pessoas pudessem iniciar as atividades no dia seguinte. Isso significa que eles se sentiram mais revigorados e prontos para malhar mais cedo depois de acordar. Em contraste, exercitar-se à noite entre 19h00 e 22:00 atrasou o relógio biológico, o que significa que eles tiveram mais dificuldade em chegar ao modo de desempenho máximo até mais tarde no dia seguinte. Então, eles se sentiram mais lentos e propensos à soneca ao acordar pela primeira vez, mas tiveram energia depois.

O que é "anormal"?

O que é "anormal"?

Já deveria ser evidente que a crise comportamental é um

resultado direto de processos de controle normais; conduta anormal,

também, é regida por leis. Assim como a pesquisa sobre reações

corporais normais a ataques virais levou à possibilidade de prevenir

a influenza, a pesquisa sobre ajustamentos comportamentais nor-

mais ao controle coercitivo tem levado à possibilidade de melhorar

algumas formas de doença mental.

Claramente, muitos fatores podem contribuir para a doença

mental e qualquer caso particular requer a consideração de todas as

possibilidades: sociais e individuais, internas e externas. Mas no

final, vemos doença mental na conduta. Compreender e fazer algo

sobre a anormalidade requer análise comportamental. Quando efe-

tuamos essa análise, freqüentemente descobrimos que as leis do

controle coercitivo, atuando por meio de contingências de punição,

fuga e esquiva, fornecem bases efetivas para tratamento.

Embora uma compreensão do caráter ordenado do comporta-

mento possa trazer a prevenção e a cura de muitas doenças men-

tais, muitos psiquiatras e psicólogos agem como se tal compreensão

não fosse possível. Para definir anormalidade eles não especificam

processos comportamentais mas, em vez disso, usam grosseiros cri-

térios estatísticos. Eles vêem com suspeita e tentam curar qualquer

ação que se desvie do usual.

Para onde nos teria trazido a medicina científica se tivesse

considerado a influenza anormal apenas porque era relativamente

rara? A lógica teria nos dito, então, que o problema da influenza

poderia ter sido resolvido do modo mais duro — livrando-se dela —

ou do modo mais fácil — passando-a para todo mundo e, assim,

tornando-a "normal". A doença mental, também, definida estatistica-

mente, poderia logicamente ser eliminada como um problema tor-

nando todo mundo mentalmente doente.

A definição estatística de anormalidade levanta mais do que

um problema simplesmente lógico. Vivemos em uma sociedade com-

plexa e o que uma comunidade admira ou tolera, uma outra conde-

na ou proíbe. Conduta que seria ricamente recompensada em Los

Angeles, envia os cidadãos de Boston para terapia. Sob a capa do

cuidado acadêmico, encontros universitários encorajam detalhismo

e sofisticação que não seriam tolerados em qualquer reunião de

negócios entre executivos; universidades e empresas atraem pessoas

que não poderiam aceitar ou sobreviver aos costumes uns dos ou-

tros. Quem deve dizer que ambiente, que grupo, é anormal — se

algum o é? Na prisão a sociedade releva e até mesmo encoraja a

mesma violência — pelos que a guardam e a habitam, igualmente —

que condena em todos os outros lugares; ações que são anormais

fora da prisão são normais dentro dela.

Porque não conseguimos nos conformar aos costumes de um

segmento particular da sociedade, isto torna nosso comportamento

doente? Precisamos de tratamento? Seguir estritamente este critério

eliminaria toda criatividade; por definição, criatividade é a produção

do não-usual. Infelizmente, a rotulação da criatividade como anor-

mal realmente ocorre mais freqüentemente na arte, literatura e ciên-

cias do que é comumente assumido. Isto também rotularia todo

desempenho superior como anormal. Mais uma vez, infelizmente, os

mais competentes são freqüentemente rotulados como anormais:

atletas excepcionais freqüentemente são vistos como estranhos, per-

formers para nosso divertimento; os mais capazes dentre os alunos

de segundo grau são colocados no ostracismo e até mesmo persegui-

dos por seus colegas menos intelectualizados; o gênio científico é

estereotipado como superespecializado, limitado na sua adaptabili-

dade geral — um tipo de sábio desligado e idiota.

Tentativas de quebrar o raciocínio circular não-produtivo.

que rotula qualquer coisa não-usual como anormal, têm levado a

outras definições de anormalidade. Algumas organizações profissio-

nais listam critérios absolutos para o que é normal. Usando seus

critérios, elas estabelecem padrões de saúde mental. Estes padrões

absolütos de normalidade, embora baseados nos vocabulários da

medicina e da psicologia, não são, freqüentemente, menos arbitrá-

rios que os critérios estatísticos. Eles quase sempre requerem con-

formidade a crenças que são pouco mais que preconceitos pessoais

sobre o que é e o que não é saudável. Embora banhados em respei-

tabilidade profissional, eles raramente têm validade científica ou

clínica.

Muitos psiquiatras estão descobrindo que suas teorias sobre

relações "normais" entre sexos, estão sendo desafiadas por mulheres

que se recusam a desempenhar papéis tradicionais. E assim, eles

rotulam o feminismo moderno como não-saudável, necessitando de

tratamento, precisando ser curado. A própria coerção que a socieda-

de coloca sobre as mulheres que seguem caminhos diferentes da-

queles que foram mapeados para elas é citada como prova da anor-

malidade feminista: "Elas estão apenas procurando problemas." Os

padrões absolutos de normalidade feminina são baseados em tradi-

ção cultural, não em análise científica.

Uma situação semelhante existe com relação à preferência

sexual. Muitos psicólogos, refletindo a hostilidade pública em rela-

ção à homossexualidade, a pronunciam como desviante e oferecem

curas. Tentativas de impor critérios absolutos de normalidade se-

xual não consideram que muitos homossexuais se sentem perfeita-

mente bem consigo mesmos e que muitos outros iriam se sentir bem

se não fosse pelas pressões coercitivas que são exercidas sobre eles.

Dizer que as fontes de todo comportamento, normal ou anor-

mal, são elas mesmas normais, não é negar a existência da anorma-

lidade. Algumas condutas chamadas de anormais, ou doentes, po-

dem ser valiosas para a comunidade, ou podem simplesmente ser

diferentes. Nesses casos, o rótulo "doença" mais provavelmente cau-

sará sofrimento, do que curará sofrimento. No entanto, muitas for-

mas incomuns de comportamento nos incomodam não apenas por-

que são diferentes, mas porque realmente causam sofrimento. Ainda

que elas sejam freqüentemente difíceis de classificar, não podemos

negar a realidade da depressão, das fobias e de outros "mecanismos

de defesa" e de vários tipos de esquizofrenia; todas elas precisam ser

tratadas tão efetivamente quanto saibamos.

E, algumas vezes, a segurança da comunidade está em jogo.

Assassinos de massa, espancadores de mulheres, molestadores de

crianças, criminosos sexuais e outros casos de violência patológica

são seguramente anormais com bases outras do que sua relativa

raridade. Também precisamos tratá-los, mesmo que eles não dese-

jem aceitar tratamento. Se não sabemos como chegar às fontes de

suas anormalidades, apenas podemos admitir nossa ignorância e

colocá-los onde eles não possam nos machucar.

Mas se uma anormalidade é desejável ou não, e se deveria

ser tratada, sempre envolve julgamentos de valor. E o mais efetivo

dos tratamentos sempre surgirá de uma compreensão do estado

normal. Na medicina, a definição de uma doença requer a identifica-

ção de processos internos que estão produzindo os sintomas exter-

nos. Na análise do comportamento, a definição de doença requer a

identificação de processos que estão produzindo e mantendo quais-

quer ações que consideremos como nos incomodando. Identificando

as contingências normais que sustentam o que decidimos ser um

comportamento-problema, abrimos a possibilidade de ir além de

nossos julgamentos de valor.

Coerção e suas implicações - Sidman

Vida alternativa como esquiva da vida normal

 Permanecendo fora do mundo

Uma vez que desistentes tenham fugido de suas famílias,

escolas, ou comunidades coercitivas, eles mantêm sua distância.

Tendo se libertado de um ambiente aversivo, eles então fazem tudo

que estiver ao seu alcance para impedir que esse ambiente restabe-

leça seu domínio. Manter-se sem envolvimento é um ato de esquiva.

Jovens desistentes podem adotar um estilo de vida tão dife-

rente daquele do qual fugiram que sua comunidade original os julga

como tendo se tornado indesejáveis e até mesmo perigosos. Ambien-

tes pobremente mantidos e insalubres trazem perigos para os fugiti-

vos mas servem para uma importante função; eles mantêm o resto

da sociedade a uma certa distância. Famílias, considerando a nova

filosofia, os novos costumes, o novo ambiente e a aparência física de

seus filhos objetáveis e assustadores, abandonam tentativas de tra-

zer de volta a ovelha desgarrada.

Tendo fugido de indivíduos e instituições sociais coercitivos,

desistentes freqüentemente são atraídos para comunidades "margi-

nais" que afirmam que reforçadores mundanos, como pagamento

por trabalho ou talento, são incompatíveis com reforçadores como o

amor, a afeição e o compartilhar que se originam de relações pes-

soais não-egoístas. Juntando-se a uma comunidade com estilo de

vida alternativo, eles se oferecem a um líder carismático para explo-

ração, em troca de proteção contra a sociedade que rejeitaram. Toda

a renda vai para o guru que é, presumivelmente, incorruptível por

dinheiro e pelos confortos que ele torna disponíveis.

O que isto significa é que a sua abdicação de responsabilida-

de e de tomada de decisões permite aos membros de cultos ignorar

e, portanto, se esquivar de pressões para voltar à cena da qual eles

desistiram. Uma atração importante de comunidades e seitas margi-

nais é seu sucesso em proteger membros daquele outro mundo onde

suas vidas foram dominadas por fuga e esquiva. Pode levar tempo

pafa que eles descubram que seus novos reforçadores também são,

na sua maioria, negativos.

Quando a dor de um choque é atrasada, a aprendizagem da

esquiva será lenta; podemos ter de aceitar muitos choques antes de

aprender a evitá-los. Com drogas, também, um longo tempo pode se

passar entre causa e efeito. Drogas que causam adição têm compo-

nentes reforçadores que tornam ainda mais difícil aprender a se

esquivar delas. Também relações pessoais destrutivas freqüente-

mente contêm elementos positivos que por algum tempo sobrepujam

nossas inclinações de nos esquivarmos de situações aversivas. Viver

utria vida de isolamento social ou intelectual pode impor privações,168

Murray Sidrnan

desconfortos físicos e estresses biológicos que terminam em doença

e inabilidade para manter nossa independência. Desistentes do veio

central da sociedade freqüentemente sofrem desses resultados atra-

sados. Eles descobrem que seu novo ambiente desaprova curiosida-

de intelectual, faz com que se sintam culpados por qualquer sinal de

individualidade e considera desconforto e doença como formas de

distinção. Aquilo que primeiro pareceu afetuoso paternalismo torna-

se uma outra forma de exploração. Quando os elementos destrutivos

de seus novos estilos de vida se tornam óbvios o suficiente para

gerar um novo ciclo de esquiva, jovens desistentes podem já ter se

prejudicado irrecuperavelmente.

Mesmo que se mantenham saudáveis, portas terão se fecha-

do para eles, fechando seu acesso à oportunidade para inde-

pendência intelectual, econômica ou política mais convencionais,

ainda assim mais construtivas. Os componentes aversivos de suas

novas vidas podem finalmente tomar-se suficientemente fortes para

sobrepujar os atrativos originais, mas freqüentemente é muito tarde

para ação efetiva.

O reconhecimento dos componentes de esquiva na conduta

dos desistentes da sociedade torna-se mais importante quando que-

remos trazê-los de volta. Tendemos a colocar a culpa nas comunida-

des ou contraculturas que atraem os desistentes, ou em seus estilos

de vida alternativos. Mas a falha está na coerção que permeia as

interações sociais "normais". Ainda que um observador não-envolvido

possa ver as novas formas de coerção a que muitos desistentes se

submetem, permanece o fato de que eles consideram a nova coerção,

pelo menos temporariamente, menos aversiva que a antiga.

Se a sociedade pretender ter uma abordagem construtiva

para o problema de ganhar de volta seus membros perdidos, parti-

cularmente seus jovens, um primeiro passo necessário é admitir que

o comportamento de desistir é esquiva. Compreender as origens da

esquiva iria nos levar a examinar nosso próprio ambiente. Então,

poderemos identificar os choques que tornam as barrar de "desistir"

efetivas. A falha corrigível não está na aparente atratividade dos

alternativos, mas na relativa coercitividade da linha de base "nor-

mal". Em vez de perguntar "para onde foram os desistentes?", deve-

mos perguntar: "De onde eles vieram?"

Coerção e suas implicações - Sidman

Saúde mental, direitos humanos e modelo biomédico

 Os sistemas de saúde mental no mundo todo são dominados por um modelo biomédico reducionista que usa a medicalização para justificar a coerção como uma prática sistêmica e qualifica as diversas respostas humanas a determinantes sociais prejudiciais (tais como desigualdades, discriminação e violência) como sendo “transtornos psiquiátricos” que precisam de tratamento. Neste contexto, os mais importantes princípios da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência são ativamente minados e negligenciados. Esta abordagem ignora as evidências de que investimentos efetivos devem visar populações, relacionamentos e outros determinantes, em vez de indivíduos e seus cérebros.

A combinação de um modelo biomédico dominante, assimetrias de poder e o amplo uso de práticas coercitivas mantêm não apenas as pessoas com problemas de saúde mental, mas também todo o campo da saúde mental, reféns de sistemas desatualizados e ineficazes. Os Estados e outras partes interessadas, especificamente o grupo profissional da psiquiatria, devem refletir criticamente sobre esta situação e unir forças no caminho para o abandono da herança de sistemas baseados na discriminação, exclusão e coerção.

O RS adverte contra o “excesso de medicalização” que é refletida nos rótulos que são atribuídos com base em “fronteiras impostas em torno de comportamentos e experiências normais ou aceitáveis.” Ele afirma que as respostas medicalizadas à exclusão social e à discriminação “muitas vezes podem afetar desproporcionalmente os indivíduos que enfrentam a marginalização social, econômica ou racial”.

A medicalização pode mascarar a capacidade de localizar a si mesmo e as experiências dentro de um contexto social, alimentando a falta de reconhecimento das fontes legítimas do sofrimento (determinantes da saúde, trauma coletivo) e produzindo alienação. Na prática, quando as experiências e problemas são vistos como médicos ao invés de sociais, políticos ou existenciais, as respostas são centradas em torno de intervenções em nível individual que visam retornar um indivíduo a um nível de funcionamento dentro de um sistema social, em vez de abordar os legados de sofrimento e a mudança necessária para enfrentar esse sofrimento no nível social. Além disso, a medicalização corre o risco de legitimar práticas coercitivas que violam os direitos humanos e pode consolidar ainda mais a discriminação contra grupos já em situação marginalizada ao longo de suas vidas e através de gerações.

Ele, portanto, faz um apelo para que se afaste das “intervenções individuais”, refletindo criticamente sobre as estruturas sociais excludentes e discriminatórias que causam o sofrimento. Este é um ponto importante, que nos impele a parar de olhar para os indivíduos através de uma lente de doença, de uma lente sobre o que está errado com você (que individualiza) para uma lente da sociedade – o que pode ter acontecido para fazer este indivíduo sentir ou reagir desta maneira?

https://madinbrasil.org/2020/08/nenhuma-saude-mental-sem-direitos-humanos/

Modelo integrativo da deficiência (na saúde mental)

Nota-se, ainda, segundo Sassaki (2002, p.35), ao caracterizar as condições de integração das pessoas com deficiência: 

No modelo integrativo, a sociedade, praticamente de braços cruzados, aceita receber portadores de deficiência desde que estes sejam capazes de: 

- moldar-se aos requisitos dos serviços especiais separados (classe especial, escola especial, etc.); 43 

- acompanhar os procedimentos tradicionais (de trabalho, escolarização, convivência social, etc.); 

- lidar com as atitudes discriminatórias da sociedade, resultantes de estereótipos, preconceitos e estigmas,  

- desempenhar papéis sociais individuais (aluno, trabalhador, usuário, pai, mãe, consumidor, etc.) com autonomia, mas não necessariamente com independência.

https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/12971/1/Pr%C3%A9-textuais%20revisados%20final.pdf 

[Comentário: O modelo integrativo se define pela responsabilidade de a pessoa com deficiência parecer o mais normal possível e pelos esforços exagerados que isso acarreta. Na saúde mental o modelo integrativo é muito usado. O paciente é visto como o problema, o doente mental, que precisa se desdobrar e fazer esforços especiais que uma pessoa "normal" não precisaria fazer para se adaptar/se ajustar às barreiras atitudinais na sociedade (na psiquiatria tradicional, família e sociedade). A sociedade não quer se implicar nos problemas do paciente pois julga que é natural que as coisas sejam assim, tem seus interesses e acredita que o problema de quem não se ajusta está dentro da própria pessoa (modelo médico em saúde mental). Essas exigências especiais podem desanimar o paciente de querer participar da sociedade e podem gerar a impressão de deficiência psicossocial. A deficiência psicossocial é uma percepção social de que um indivíduo é deficiente em termos mentais e no modelo integrativo vai lá o paciente humilhado servir as pessoas normais por mais que elas façam absurdos. Essas pessoas "normais" podem impor tantas barreiras atitudinais que o diagnóstico psiquiátrico pode ter sido feito totalmente por conta dessas barreiras e a sociedade e psiquiatria tradicional culpa a lesão cerebral ou o organismo dessa pessoa.]

Adolescência e cuidado dos pais

 Atenção, por exemplo, usualmente um reforçador positivo para uma criança, pode

colocar problemas delicados depois que a criança tornou-se um

adolescente. Pais que cuidam demais, ou muito intensamente, podem 

ser vistos como intrometidos e controladores. Atenção, então,

funcionará como um reforçador negativo; é provável que os pais

notem que sua filha de 16 anos não parece mais querer falar com

eles, fica fora de casa tanto quanto possível e, quando em casa,

permanece calada.

Tendemos a ver o que queremos ver. Portanto, os pais podem precisar

da ajuda de um observador não-envolvido.

O observador pode recomendar que eles respondam às confidencias

de sua filha com afetuoso interesse, mas sem bisbilhotar; que eles

mostrem não apenas seus temores em relação ao seu bem-estar,

mas sua confiança em sua integridade e capacidade de julgar. Se

modular sua atenção a transformar um reforçador negativo em um

reforçador positivo, eles descobrirão que a conduta de sua filha

muda. Desligar-se de seus pais, afastar-se deles e evitar comunicação 

não mais será reforçador. Em vez disso, ela interagirá mais

freqüentemente, compartilhando experiências, confidenciando, confiando, 

mudando de fuga e esquiva para aproximação.

Coerção e suas implicações - Sidman

Antidepressivos e ambiente

 Companhias farmacêuticas destinam imensos orçamentos para o desenvolvimento e teste clínico de drogas antidepressivas. Alguns psiquiatras tornaram-se pouco mais que passadores de pílulas, prescrevendo drogas para ajudar a atenuar sentimentos de ansiedade que acompanham a depressão e, então, prescrevendo drogas adicionais na esperança de eliminar efeitos indesejáveis e mesmo perigosos dos agentes ansiolíticos.

Drogas que agem somente para reduzir estados fisiológicos de ansiedade podem fazer os severamente deprimidos relatarem que eles se sentem melhor, mas o remédio não necessariamente restaura atividade construtiva. Uma droga que acalma o sistema nervoso autônomo, embora deixando o paciente comportamentalmente deprimido, pode produzir um comentário como: "Oh sim, o remédio ajuda. Eu ainda estou deprimido, mas agora não me incomoda." Não mais trêmulo, sentindo dor, chorando, o paciente, entretanto, pode ainda passar todo o dia na cadeira de balanço, evitando com sucesso choques reais ou imaginários.

Se, em vez de tentar abrandar sua angústia interna, seu terapeuta se concentrasse em tentar identificar os choques e os reforçadores que estavam mantendo sua ausência de comportamentos, alguma coisa poderia ter sido feita para colocá-la de pé e movendo-se novamente.

Coerção e suas implicações - Sidman

The Anti-Authoritarian Mind

https://www.corbettreport.com/interview-474-the-anti-authoritarian-mind-with-dr-bruce-levine/

Interview 474 – The Anti-Authoritarian Mind with Dr. Bruce Levine

Corbett • 03/07/2012

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Dr. Bruce Levine is a practicing clinical psychologist and an author, speaker and educator about the ways that society, culture, politics and psychology intersect. Often at odds with the mainstream of his profession, his writing has appeared in numerous online publications and he is the author of numerous books including Get Up, Stand Up: Uniting Populists, Energizing the Defeated, and Battling the Corporate Elite. Today he joins us to discuss the pathologization of anti-authoritarianism and how mainstream psychology attempts to limit the boundaries of “acceptable” political dissent. We also discuss the learned helplessness and pessimism of the anti-authoritarian mindset and how critical thinking can help people overcome their hopelessness and begin to effect change.

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Culto à perfomance

[É necessário se adaptar às ideologias]

 O objetivo do livro é explicar que o culto à performance é uma

maneira de enfrentarmos as transformações ocorridas na noção

de igualdade. Em outras palavras: toda sociedade democrática

possui princípios para resolver a contradição entre o justo e o

injusto, entre igualdade de princípios e desigualdades reais: de

oportunidades, de renda e de acesso ao poder. A sociedade fran-

cesa do pós-guerra, por exemplo, baseava-se em um modelo de

igualdade que opunha concorrência e justiça, ou seja, era uma

sociedade que buscava limitar as conseqüências negativas da

concorrência, preservando a justiça na distribuição de recom-

pensas e sanções. No entanto, ao longo da década de 1980, a

sociedade francesa se converteu aos valores da concorrência, da

competição e da conquista. Esportistas, aventureiros, inventores,

profissionais autônomos, trabalhadores abrindo suas próprias

empresas e outros “combatentes” tornam-se figuras populares.

Um novo modelo de igualdade apareceu, um que fazia com que

o que era considerado “justo” era um produto direto da concor-

rência. Pois é exatamente isso que representa a competição es-

portiva: ela é a única atividade social que encena a união har-

moniosa da concorrência com a justiça. Ela é a própria imagem do

que é uma igualdade justa. Roberto da Matta mostrou muito bem

isso em relação ao futebol no Brasil. Os novos objetos de identifi-

cação e as novas normas tinham como elemento comum o fato de

que saímos do mundo da disciplina para entrar no da autonomia.

Hoje, empreender se tornou o único modelo de conduta possí-

vel. Em contrapartida, as desigualdades se mantêm, embora te-

nham mudado de estilo e de formato. Há hoje um novo debate

sobre as desigualdades, pois em um mundo que promete, antes

de qualquer coisa, o sucesso individual, as desigualdades são

cada vez mais encaradas como uma falha pessoal. As expectati-

vas aumentaram, mas não as possibilidades de realizá-las. Na

prática, sabemos que a realidade da vida social não funciona

com base em uma concorrência justa.

http://bibliotecadigital.fgv.br/ojs/index.php/gvexecutivo/article/download/34605/33411

Desistir

 Desistir de aspectos coercitivos, mas importantes, da vida

pode empobrecer severamente nossa existência. A sociedade tam-

bém é a perdedora quando um indivíduo pára de participar. Usar

uma barra de desistência para fugir da coerção é uma adaptação

não-produtiva. Desistentes não contribuem, seja para o seu bem

estar, seja para o bem-estar geral.

Murray Sidman - Coerção e suas implicações

Desistindo da família

 Desistindo da família. Um outro fugitivo trágico é o que desis-

te da família. Muitos jovens vivem com punição freqüente em casa.

Se a maior parte da atenção que obtêm vem na forma de punição,

com pouco reforçamento positivo compensatório, é provável que eles

deixem a velha casa paterna assim que surja uma oportunidade.

Eles podem começar prestando pouca atenção ao que é dito a eles e

ainda menos ao que é dito à sua volta em casa; eles não assumem

maiores responsabilidades na casa além das que são forçados; eles

nem dão nem solicitam afeto. Eles primeiro se desligam da vida

familiar e, então, quando se torna possível desistir, eles se vão.

A sociedade provê um conjunto de desculpas aceitáveis para

deixar a família. Ir para escola longe de casa é uma técnica de fuga

aprovada, assim como encontrar um bom emprego muito distante.

Gravidez é um modo tradicional para adolescentes conseguirem per-

missão para se casarem, até mesmo dos pais mais relutantes. Casa-

mento, possibilitado por gravidez precoce, ou por atingir a idade

legal, é uma rota de fuga da família socialmente aceita. Em muitos

estados, ser mãe solteira permite a uma garota fugir de sua família

para os braços da previdência pública, que a sustenta em seu pró-

prio domicílio.

Sair de casa para a escola, o trabalho, o casamento ou a

previdência pode, naturalmente, produzir reforçadores positivos e

nem sempre é o resultado de controle coercitivo. Mesmo quando o é,

tal rota de fuga pode tornar possível uma vida melhor para o fugiti-

vo. Entretanto, não podemos deixar de nos entristecer quando ve-

125

mos jovens terem de fugir para as responsabilidades da vida adulta,

freqüentemente muito cedo e despreparados, em vez de serem capa-

zes de aproveitar aquele estágio da vida como uma fonte de novas

satisfações.

Um dos problemas mais difíceis da paternidade é segurar os

filhotes até que eles estejam prontos para voar, nem forçando-os a

ir-se cedo demais, nem fazendo-os ficar tempo demais. Como pais,

sempre temos que estabelecer limites para nossos filhos e esta ne-

cessidade pode facilmente nos jogar na armadilha do controle coerci-

tivo. Mas não precisamos tornar o "Não" um punidor; podemos ensi-

nar nossos filhos a aceitar ambos, "Sim" e "Não", como um conselho

de alguém querido sobre o que funcionará e o que não funcionará,

como um auxílio na aprendizagem das regras pelas quais o mundo

opera. Algumas vezes, entretanto, eles insistem em descobrir coisas

por si mesmos, especialmente quando amigos os convenceram de

que os pais não podem em qualquer hipótese compreender suas

necessidades. Nada podemos fazer quando isso acontece, a não ser

esperar e observar; se já não os tivermos desligado por tentar coagi-

los a fazer as coisas à nossa maneira, então, se eles cometerem um

erro, não hesitarão em vir a nós para ajuda.

O problema se estabelece quando pais desistem da família.

Intuitivamente reconhecendo divórcio e separação como fuga, as

crianças freqüentemente se culpam pela partida de um dos pais.

Mas, mesmo que um dos pais fuja apenas em espírito — por meio de

doenças psiquiátricas incapacitadoras, alcoolismo, excesso de traba-

lho ou excesso de televisão — o modelo de fuga está ali para as

crianças imitarem quando elas criarem suas próprias famílias. Fuga

da família tem um modo de se perpetuar. Podemos fugir do ambien-

te coercitivo de nossa família, mas, a menos que tenhamos um outro

modelo para seguir, criamos nossa própria cópia. E então, nossos

filhos mantêm a tradição coercitiva viva.

Murray Sidman - Coerção e suas implicações

Desistindo da sociedade

Desistindo da sociedade

Fugitivos de um outro tipo desistem 

completamente do fluxo principal da sociedade. Alguns apenas flu-

tuam nas águas estagnadas, alguns lutam em águas turbulentas,

alguns tentam mudar a direção da corrente e alguns tentam explodir

os diques e afundar todos nós. Eles vão das crianças "da paz e do

amor" dos anos 60 e seus sucessores guiados por gurus — autocen-

trados, mas pacíficos, perturbadores em sua disposição de ser explo-

rados — ao extremo oposto do continuam de desistentes, os terroris-

tas de hoje — autocentrados e violentos, amedrontadores por causa

de seu total desprezo pela vida humana e pelos seus produtos.

Também encontramos muitos em estágios intermediários. Alguns se

retiraram apenas dos aspectos abertamente competitivos da vida130

Murray Sidrnan

mas mantêm-se artística ou intelectualmente criativos. Outros devo-

tam suas energias não tanto para a produtividade, como para a

preservação. Ainda outros tentam mudar o sistema por meio de

mecanismos socialmente aceitos como legislação, campanhas publi-

citárias, apoio a candidatos políticos, filiação em partidos ou de-

monstrações não-violentas.

A sociedade, rotulando como caronas aqueles que adotam

estilos de vida não-produtivos, dirige abuso social e político a eles. A

comunidade vê desistentes que encontram segurança nos rituais e

despotismo benevolente de um auto-intitulado profeta como amea-

ças a modos estabelecidos de conduta. Ela interpreta sua fuga como

um tapa na cara dos pais e outros responsáveis por integrar os

jovens na comunidade. Freqüentemente, pessoas que são rejeitadas

pelos desistentes voltam-se contra eles, tentando tirar sua liberdade,

classificando-os como mentalmente doentes ou incompetentes. A so-

ciedade se opõe até mesmo àqueles que podem ser chamados de

desistentes construtivos — aqueles que usam recursos-padrão e mo-

ralidade convencional na tentativa de mudar a estrutura da socieda-

de — invocando os mesmos mecanismos e moralidade socialmente

aprovados para preservar o status quo. Dissidentes, tratados como

desistentes, descobrem-se alvos de abuso verbal, físico e econômico.

"Se as conseqüências de desistir são tão opressivas e mesmo

perigosas", pode-se perguntar, "por que tantos tomam este cami-

nho?" Quando indivíduos insistem em abrir mão dos reforçadores

positivos que uma sociedade torna disponíveis, até mesmo trazendo,

em vez disso, punição severa sobre si mesmos, uma análise compor-

tamental dos indivíduos e sua sociedade torna-se necessária. Histó-

rias individuais revelarão que muitos que são classificados como

desistentes jamais foram realmente admitidos nos grupos dos quais

eles supostamente se retiraram. Eles podem, na verdade, ser fugiti-

vos da coerção, mas podemos chamá-los de desistentes se a socieda-

de nunca os assumiu como membros, para começar? Eles não esco-

lheram uma vida de opressão; eles não tiveram alternativa. Embora

tratados como desistentes, eles realmente são banidos.

É provável que descubramos, então, que muitos que parecem

tér desistido jamais tiveram acesso a reforçadores positivos suposta-

mente disponíveis. Crianças de minorias sociais freqüentemente

crescem sem escolarização efetiva, especialmente se repressão so-

cial, política e econômica impediu sua comunidade de desenvolver

uma tradição de mobilidade social ascendente. Longe de desistir,

elas foram excluídas do grupo.Coerção e suas implicações

131

Em famílias economicamente bem-sucedidas, o único apoio

paterno que alguns adolescentes conhecem é o monetário e mesmo

esse apoio não é contingente a qualquer coisa que eles façam ou

deixem de fazer. Estes jovens emocionalmente privados, a quem

jamais se ensinou responsabilidade social ou financeira, jogarão fora

seus recursos facilmente obtidos em busca de quaisquer reforçado-

res positivos que passem ao seu alcance. E assim encontramos

muitas crianças privilegiadas, cortadas dos laços familiares normais,

movendo-se para fora de seu vazio social e emocional em direção à

cultura da droga.

Por outro lado, também encontramos muitos para quem pu-

nição e reforçamento negativo anularam quaisquer reforçadores po-

sitivos disponíveis. Eles vão dos que sofreram abusos físicos e se-

xuais a aqueles que simplesmente descobriram como repulsivas as

inconsistências e hipocrisias da civilização. Para eles, sair do fogo

para cair na frigideira pode ser um ato de desespero. Controle coer-

citivo que faz isso desperdiça vidas. O crescimento do indivíduo

cessa e a sociedade perde as contribuições potenciais de seu mem-

bro desistente.

Embora esses desistentes possam apenas trocar uma situa-

ção ruim por outra, eles ainda podem obter acesso a reforçadores

dos quais anteriormente estavam excluídos, ou podem encontrar

novos tipos de reforçadores para substituí-los; estes podem recom-

pensar as novas dificuldades. Ao tentar entender por que os desis-

tentes parecem tão desejosos de trazer para si a ira da sociedade,

temos que considerar todas as alternativas e opções que desistir

torna disponíveis. Amizade e afeição, abertamente dadas e recebi-

das, mesmo em um refúgio onde a fome e o desconforto físico preva-

lecem, podem facilmente contrabalançar um ambiente anterior que

provia todas as necessidades físicas, mas punia calor emocional.

Desistentes de setores privilegiados da sociedade, algumas vezes se

descobre, sacrificaram segurança econômica por segurança emocio-

nal.

<

Considera-se que certas drogas "aumentam a consciência",

embora na realidade reduzam a acuidade sensorial, distorçam a

percepção e prejudiquem o julgamento. Entretanto, junto com estas

desvantagens, as drogas também podem produzir esquecimento das

restrições, repressões e agressões da vida. Portanto, drogas podem

ajudar a mitigar ambos, os desconfortos de um estilo de vida alter-

nativo e o abuso adicional que um ambiente coercitivo aplica ao

tentar reclamar de volta seus desistentes.132

A longo prazo, sair da sociedade não funciona, seja generica-

mente ou para o indivíduo. A sociedade sobrevive a seus membros e

sua paciente coerção esmaga rebeliões não-construtivas. Embora

aqui e acolá indivíduos realmente encontrem um nicho não-tradicio-

nal para si mesmos, ocasionalmente até tendo sucesso na alteração

de práticas de comunidades, o destino usual de um desistente é a

inefetividade — verdadeiro esquecimento. O desperdício é enorme.

Murray Sidman - Coerção e suas implicações

A ABRATA e o "preconceito"

A associação de pacientes de transtornos afetivos (ABRATA) faz propaganda contra preconceito que na verdade é pretexto para medicalizar comportamentos não esperados socialmente. O discurso subjacente é que o único caminho é o modelo biomédico e que esse necessariamente é benéfico. Associações de pacientes tem ligações com a indústria farmacêutica: é assim que conseguem se manter.

Sobrecarga de dopamina e abstinência de neurolépticos

Ao tomar neurolépticos que reduzem a dopamina por um período de tempo a quantidade de receptores de dopamina no cérebro aumenta. Então quando o neuroléptico é retirado acontece uma sobrecarga de dopamina pois a droga não está mais reduzindo a quantidade de dopamina e a quantidade de receptores de dopamina se tornou maior. Assim como levou tempo para o cérebro se ajustar à introdução do neuroléptico (e quando surgem sintomas parkinsonianos), também é necessário tempo para o cérebro se ajustar à retirada de neurolépticos reduzindo a quantidade de receptores de dopamina.

Invega / Sustenna / Trinza

 Invega

Tempo para início da ação

• Os sintomas psicóticos podem melhorar dentro

de 1 semana, mas pode levar várias semanas

para efeito completo no comportamento e na

cognição

• Classicamente é recomendado esperar pelo me-

nos 4 a 6 semanas para determinar a eficácia da

substância, mas, na prática, alguns pacientes

podem requerer até 16 a 20 semanas para apre-

sentar uma boa resposta, especialmente nos sin-

tomas cognitivos

• A maioria dos pacientes com esquizofrenia não

tem uma remissão total dos sintomas, mas uma

redução de aproximadamente um terço

• Talvez 5 a 15% dos pacientes com esquizofrenia

possam experimentar uma melhora geral de mais

de 50 a 60%, especialmente se receberem trata-

mento estável por mais de 1 ano

• Esses pacientes são considerados super-respon-

dedores ou “awakeners”, já que podem ficar su-

ficientemente bem para obter emprego, viver de

forma independente e manter relações de longa

duração

Mesmo em indivíduos sem diabetes conhecida,

manter vigilância para o início raro, mas potencial-

mente fatal, de cetoacidose diabética, que sempre

requer tratamento imediato, monitorando o início

súbito de poliúria, polidipsia, perda de peso, náu-

sea, vômitos, desidratação, respiração rápida, fra-

queza e turvação da consciência, até mesmo coma

• Deve ser verificada a pressão arterial em idosos

antes de iniciar o tratamento e durante as primei-

ras semanas de tratamento

• O monitoramento dos níveis elevados de prolacti-

na é de benefício clínico questionável

• Pacientes com baixa contagem de leucócitos

ou história de leucopenia/neutropenia induzida

por substância devem ter hemograma completo

monitorado frequentemente durante os primeiros

meses, e a paliperidona deve ser descontinuada

ao primeiro sinal de declínio de leucócitos na au-

sência de outros fatores causativos

Efeitos colaterais potencialmente fatais ou

perigosos

• Hiperglicemia, em alguns casos extrema e as-

sociada a cetoacidose ou coma hiperosmolar ou

morte, foi relatada em pacientes que tomavam

antipsicóticos atípicos

Ganho de peso: comum

• Muitos pacientes experimentam e/ou pode ocor-

rer em quantidade significativa

• Pode ser dose-dependente

• Pode ser menor do que com alguns antipsicóticos

e maior do que com outros

Sedação: comum

• Muitos experimentam e/ou pode ocorrer em

quantidade significativa

• Pode ser dose-dependente

• Pode ser menor do que com alguns antipsicóticos

e maior do que com outros

O tratamento deve ser suspenso se a contagem

de neutrófilos absolutos cair abaixo de 1.000/mm3

• As doses orais correspondem às doses com inje-

ção da seguinte maneira: 3 mg orais para 39 a 78

mg de injeção, 6 mg orais para 117 mg de injeção,

12 mg orais para 234 mg de injeção

Disfagia foi associada ao uso de antipsicóticos,

e a paliperidona deve ser utilizada com cautela

em pacientes em risco para pneumonia por as-

piração

Entretanto, a polifarmácia de longo prazo com

combinação de 1 antipsicótico convencional

com 1 atípico pode combinar seus efeitos cola-

terais sem claramente potencializar a eficácia de

cada um

• Embora seja uma prática frequente por parte de

alguns prescritores, o acréscimo de 2 antipsicóti-

cos convencionais em conjunto faz pouco sentido

e pode reduzir a tolerabilidade sem um claro au-

mento na eficácia

Reclame aqui + nome droga psiquiátrica no google

 É divertido procurar o nome das drogas psiquiátricas no reclame aqui no google.

A Medley e o tratamento não farmacológico

A Medley está falando em tratamento não farmacológico. É o tal do mascaramento do efeito negativo ou da falta de eficácia do psicofármaco que eu já tinha afirmado antes.

Daniele ainda ressalta que a Medley está protagonizando uma mudança na forma de se comunicar com o consumidor no setor farmacêutico, investindo em plataformas digitais, canais de comunicação e experiências diferenciadas para estreitar o relacionamento com os consumidores. “Estamos apostamos em experiência de marca, no âmbito real e digital, para propor mudanças de comportamento à população, apresentando tratamentos não farmacológicos e provendo o bem-estar e saúde”, conclui a gerente.

https://grandesnomesdapropaganda.com.br/anunciantes/medley-lanca-campanha-nacional-de-conscientizacao-sobre-depressao/

É divertido procurar reclamações das drogas psiquiátricas no reclame aqui. O pessoal faz pouco caso de genéricos.

alprazolam reclame aqui no google:

https://www.google.com.br/search?sxsrf=ALeKk02doj6ydsSZ-lbGYLctoPXZWxrL7A%3A1597503877204&ei=hfk3X8-QDO-k5OUP66iv0Ac&q=alprazolam+reclame+aqui&oq=alprazolam+recla&gs_lcp=CgZwc3ktYWIQAxgAMgIIADIGCAAQFhAeMgYIABAWEB4yBggAEBYQHjoECCMQJzoFCAAQsQM6AgguOgcIIxDqAhAnOgQIABBDOgQILhAnOgUILhCxAzoECAAQCjoFCAAQywFQ1t0DWKOLBGDfmARoA3AAeACAAcQBiAHnFpIBBDAuMTmYAQCgAQGqAQdnd3Mtd2l6sAEKwAEB&sclient=psy-ab 

Revisão do blogue e classificação por temas

Tive um trabalhão para revisar todas as publicações e classificar os temas de cada uma. Agora está mais navegável. Temas correlacionados estão sobrepostos. Eu quase me arrependi de fazer o blogue. Dá para notar claramente que nos quatro primeiros anos eu estava me situando e não tinha capacidade de fazer um bom blogue. Apenas fazia um log daquilo que eu estava acessando e pensando. Naquela época eu acho que meu objetivo era mostrar que existia bastante conteúdo sobre isso. Eu achava que apenas centralizar todo o conteúdo ao qual eu tinha acesso sobre o tema iria ser um diferencial pois o conteúdo estava todo espalhado pela internet. Só que notei que o alcance em seus sites originais é muito maior do que no blogue. Então de certa forma é até bom que esse tema esteja espalhado pela internet. A densidade e qualidade de livros sobre o assunto também é muito melhor do que artigos sobre temas pontuais. Os artigos sobre temas pontuais me dão a impressão de que o trabalho é infinito e que nunca se chega a algum lugar. O que salvou de me arrepender foram os dois últimos anos. Embora sem os primeiros anos talvez eu não conseguisse melhorar o nível.  Eu lembro que naquela época inicial era difícil ter acesso a conteúdo organizado e de qualidade sobre o tema. Na época que lançaram o https://www.madinbrasil.org eu pensei em desativar o blogue. Mas como isso era minha terapia ocupacional e eu continuava acessando conteúdos sobre o tema acabei achando que eu poderia complementar com temas diferentes do Mad in brasil. Eu não consegui parar. A economia da atenção conseguiu me pegar. Acho que esse blogue já cumpriu com seu objetivo que era investigar se o modelo médico em saúde mental tinha bons fundamentos ou se a reforma psiquiátrica estava correta (há um embate entre Associação Brasileira de Psiquiatria e Associação Brasileira de Saúde Mental). Eu me convenci cada vez mais de que a Reforma Psiquiátrica está correta.

Aleluia de Bach (Ironia)

Uma música em tom irônico para aqueles que questionaram a psiquiatria e melhoraram.

Aleluia de Bach tocada em órgão barroco

Bach - Air (from Suite No. 3 in D BWV1068)
https://www.youtube.com/watch?v=Wx6vS339VEI&list=PL7_YgCE1N-bJELyqaXqYXnweiDgFvsKXz

O mito da esquizofrenia como doença progressiva

O mito da esquizofrenia como doença cerebral progressiva

Postado em 28 de novembro de 2012 por recoverynetwork: Toronto

Um artigo importante de alguns dos pesquisadores mais proeminentes do mundo sobre o que a psiquiatria chama de “esquizofrenia” e publicado no The Schizophrenia Bulletin.

O artigo examina as evidências de uma série de perspectivas e conclui que ...

A condição que a psiquiatria chama de “esquizofrenia”:

• não é de todo bem compreendido e é tão variado e complexo em suas experiências e resultados quanto os muitos fatores que contribuem para isso.
• é melhor compreendida não como uma doença biológica baseada no cérebro, mas como uma síndrome: com muitos fatores contribuintes e desencadeadores, incluindo maior suscetibilidade de genes, maior suscetibilidade de condições de nascimento, fatores ambientais como estresse, pobreza, eventos da vida e os tipos de tratamento recebido.

e que ... medicamentos típicos usados para tratar pacientes demonstram causar redução nos volumes cerebrais, mesmo após curtos períodos. [para não falar dos chamados “efeitos colaterais”]

• tratamentos e outros fatores como a pobreza e a falta de acesso a serviços, que muitas pessoas com o diagnóstico vivenciam, tanto pode impedir bons resultados, e podem em si mesmo ser prejudicial, e assim contribuem para a degradação que ocorre.

... e que as principais suposições defendidas por profissões e profissionais são falsas ...

• a suposição e a crença de que o declínio gradual é inevitável em todas as pessoas com diagnóstico de “esquizofrenia” é comprovadamente falsa.
• a suposição e a crença de que as pessoas não podem se recuperar da esquizofrenia são claramente falsas - as pessoas se recuperam.

Os autores chamam a prática de profissões e profissionais para mudar suas crenças, seu pensamento e prática e se juntar aos usuários, sobreviventes e famílias e trabalhar de forma a apoiar, esperar e promover a recuperação.

ouvir! ouvir!

… E, possivelmente, o melhor de todos os autores optaram por publicar o artigo sob uma licença de creative commons para que possa ser compartilhado - agora isso é realmente um sinal de mudança.

[observe que o artigo contém 125 referências que são omitidas aqui para facilitar a leitura. Existe um pdf do artigo publicado que você pode encontrar no final deste post….]

Artigo

O mito da esquizofrenia como doença cerebral progressiva

1. Robert B. Zipursky * , Departamento de Psiquiatria e Neurociências Comportamentais, Universidade McMaster, Hamilton, Ontário, Canadá;
2. Thomas J. Reilly e Robin M. Murray; Departamento de Estudos de Psicose, Instituto de Psiquiatria, Kings College, De Crespigny Park, Londres, Reino Unido

• Para quem a correspondência deve ser endereçada; St Joseph's Healthcare Hamilton, 100 West 5th Street, Hamilton, Ontario L8N3K7, Canadá; tel: 905-522-1155 x 36250, fax: 905-381-5633, e-mail: bzipursk@stjosham.on.ca

Resumo

A esquizofrenia tem sido historicamente considerada uma doença em deterioração, uma visão reforçada por achados recentes de ressonância magnética de perda progressiva de tecido cerebral durante os primeiros anos da doença. Por outro lado, a noção de que a recuperação da esquizofrenia é possível é cada vez mais adotada por grupos de usuários e familiares. Esta revisão examina criticamente as evidências de estudos longitudinais de (1) resultados clínicos, (2) volumes cerebrais de ressonância magnética e (3) funcionamento cognitivo. Em primeiro lugar, as evidências mostram que, embora aproximadamente 25% das pessoas com esquizofrenia tenham um resultado ruim em longo prazo, poucas delas mostram a perda incremental de função característica das doenças neurodegenerativas. Em segundo lugar, os estudos de ressonância magnética demonstram anormalidades sutis de desenvolvimento no início da psicose e, em seguida, diminuições adicionais nos volumes do tecido cerebral; no entanto, essas últimas diminuições são explicadas pelos efeitos da medicação antipsicótica, abuso de substâncias e outros fatores secundários. Terceiro, embora os pacientes apresentem déficits cognitivos em comparação com os controles (grupo de comparação), o funcionamento cognitivo não parece se deteriorar com o tempo. A maioria das pessoas com esquizofrenia tem potencial para alcançar remissão e recuperação funcional em longo prazo. O fato de que alguma experiência de deterioração no funcionamento ao longo do tempo pode refletir o acesso deficiente ou a adesão ao tratamento, os efeitos de condições simultâneas e o empobrecimento social e financeiro. Os profissionais de saúde mental precisam se juntar aos pacientes e suas famílias para entender que a esquizofrenia não é uma doença maligna que inevitavelmente se deteriora com o tempo, mas sim uma doença da qual a maioria das pessoas pode atingir um grau substancial de recuperação.

Introdução

A esquizofrenia é uma das principais causas de deficiência em todo o mundo. Kraepelin originalmente caracterizou a doença como tendo um curso que levou quase inevitavelmente a severo declínio cognitivo e comportamental, e muitos médicos e neurocientistas ainda consideram que é uma doença cerebral progressiva que leva à cronicidade e incapacidade social. Essa visão foi reforçada por estudos recentes de neuroimagem que mostraram mudanças supostamente “progressivas” na estrutura do cérebro. Um processo neuropatológico progressivo forneceria um paradigma direto para entender a relação entre a fisiopatologia e um resultado ruim da doença.

Essa ideia da esquizofrenia como uma doença progressiva do cérebro também tem sido uma parte importante da justificativa para o desenvolvimento de serviços de intervenção precoce. Na verdade, a noção de que a psicose em si pode ser tóxica para o cérebro forneceu um grande impulso para programas projetados para minimizar a duração da psicose não tratada, a fim de evitar mais perda de tecido cerebral.8 No entanto, o amplo desenvolvimento nas últimas 2 décadas de programas clínicos especializados para tratar jovens que vivenciam um primeiro episódio de psicose também forneceu novas oportunidades para avaliar o resultado da doença, juntamente com o curso das diferenças cerebrais estruturais e déficits cognitivos. Neste artigo, revisaremos as evidências relativas a esses três aspectos da doença para avaliar se são consistentes com a visão da esquizofrenia como uma doença cerebral progressiva.

Definições

Para caracterizar o desfecho da esquizofrenia, é necessário definir as amostras de pacientes e as medidas de desfecho encontradas em diferentes estudos. Os estudos longitudinais que acompanharam os pacientes após seu primeiro episódio de psicose variam em seus critérios de inclusão. Alguns estudos de primeiro episódio de esquizofrenia incluíram pacientes que atendem aos critérios para esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, enquanto outros incluíram aqueles que atendem aos critérios para transtorno esquizofreniforme. Nesta revisão, os estudos que usam essas definições mais restritas serão chamados de estudos de primeiro episódio de esquizofrenia. Os estudos que incluíram outros transtornos psicóticos, como transtorno delirante, transtorno psicótico breve e psicose sem outra especificação, mas excluíram pacientes cuja psicose é devida a um transtorno afetivo primário, serão referidos como estudos de primeiro episódio de psicose. Os estudos de primeiro episódio de esquizofrenia e primeiro episódio de psicose também variam na faixa etária dos indivíduos, na duração do tempo em que a pessoa esteve doente antes de se envolver no estudo e na duração do tratamento antes de entrar no estudo. Ao discutir o resultado de um primeiro episódio de esquizofrenia ou primeiro episódio de psicose, adotamos uma abordagem inclusiva porque muitos estudos não fornecem detalhes específicos sobre os critérios de idade e duração utilizados.

As definições de remissão também variam consideravelmente. Os critérios de remissão normalmente exigem que os sintomas positivos sejam reduzidos a um nível leve de gravidade, enquanto os critérios variam para a gravidade dos sintomas negativos e a duração necessária para atingir o limite de remissão. O termo "remissão" será usado aqui para se referir a pacientes cujos sintomas positivos diminuíram para níveis considerados leves ou mais baixos na presença de sintomas negativos que não são maiores que moderados em gravidade. Os termos “recuperação funcional” e “recuperação” também são usados nesta revisão. “Recuperação funcional” refere-se à obtenção de um nível adequado de funcionamento social e vocacional que envolve o desempenho apropriado do papel, capacidade para uma vida independente e interações sociais em uma frequência regular. Uma série de definições do termo “recuperação” tem sido usada na literatura da esquizofrenia e varia consideravelmente entre pesquisadores, médicos e usuários. O termo “recuperação” é usado neste artigo para se referir aos níveis de funcionamento social e vocacional que estão dentro da faixa normal, juntamente com uma remissão dos sintomas psiquiátricos.

Resultado da Esquizofrenia

Estudos de acompanhamento longitudinal de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia constataram consistentemente que cerca de 40% alcançam recuperação social ou funcional. Embora essa descoberta por si só lance dúvidas sobre se a esquizofrenia é inerentemente progressiva, não há dúvida de que a esquizofrenia pode ser uma doença muito incapacitante que faz com que muitas das pessoas afetadas sofram um declínio substancial em seu funcionamento e em sua capacidade de realizar todo o seu potencial. Duas questões surgem em relação a esta deficiência. Em primeiro lugar, isso resulta de déficits estáveis que são estabelecidos no início da doença ou de um declínio progressivo no funcionamento ao longo do curso da doença? Em segundo lugar, algum declínio funcional reflete o impacto dos mecanismos subjacentes da doença biológica ou, antes, o impacto cumulativo de fatores sociais adversos e sua interação com o paciente? Para abordar essas questões, é instrutivo começar considerando se os pacientes que apresentam primeiro episódio de esquizofrenia ou primeiro episódio de psicose podem atingir períodos de remissão e recuperação durante o curso de sua doença.

Remissão

Com o cuidado apropriado, incluindo a prescrição habilidosa de medicação antipsicótica, os primeiros anos após um primeiro episódio de psicose não são tipicamente períodos de declínio, mas sim de melhora contínua substancial na gravidade dos sintomas e funcionamento. Lieberman et al relataram que 83% dos pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia experimentam um remissão dos sintomas psicóticos no primeiro ano de tratamento. Isso é comparável a estimativas de taxas de remissão de 70% -74% para pacientes com primeiro episódio de psicose. Essas altas taxas de remissão podem em parte refletir os efeitos do tratamento assertivo recebido em serviços intensivos de pesquisa e serviços especializados de primeiro episódio de psicose, bem como as abordagens de amostragem utilizadas. No entanto, as evidências até o momento sugerem que os pacientes que alcançam a remissão após o primeiro episódio são, em média, capazes de manter taxas semelhantes de remissão também a longo prazo; ou seja, a proporção de recidiva é comparada a outras em remissão. Assim, Girgis et al descreveram o resultado de 160 pacientes chineses com primeiro episódio de psicose que foram randomizados para clozapina ou clorpromazina por 2 anos e, em seguida, seguidos naturalisticamente por 7 anos. Entre os anos 2 e 9, a porcentagem de pacientes classificados como em remissão permaneceu estável em 78%, independentemente de sua atribuição inicial de clozapina ou clorpromazina.

É verdade que quem já teve uma primeiro episódio de esquizofrenia corre um grande risco de recaída. Robinson et al relataram que 82% dos pacientes que alcançaram remissão de sua primeiro episódio de esquizofrenia tiveram uma recaída em 5 anos, com porcentagens comparáveis de pacientes recidivantes tendo uma segunda e terceira recaídas. Aqueles que descontinuam os medicamentos nos primeiros anos correm um risco especialmente alto, com relatos de porcentagem de recidiva em 1 ano de até 78% em comparação com taxas de 0% a 12% para aqueles que permanecem com medicamentos antipsicóticos. Assim, enquanto pacientes em remissão, descontinuar o tratamento de manutenção têm altas taxas de recidiva; aqueles que são aderentes têm uma probabilidade igualmente alta de permanecer em remissão. As taxas de adesão podem ser aumentadas por esforços para informar melhor os pacientes sobre o risco e as consequências da recaída e pela otimização do manejo farmacológico para minimizar os efeitos colaterais incômodos.

Recuperação Funcional

Infelizmente, não se pode presumir que os pacientes em remissão terão uma qualidade de vida adequada. As taxas de recuperação funcional são menores do que as taxas de remissão. Em uma revisão sistemática dos resultados após um primeiro episódio de psicose, Menezes et al descobriram que aproximadamente 40% dos pacientes alcançaram a recuperação funcional se o período de acompanhamento foi menor ou maior que 2 anos. A porcentagem de pacientes considerados como "resultado ruim" também foi estimada para permanecer estável em aproximadamente 5%. Essas estimativas estão de acordo com os resultados de Lambert et al, que realizaram um estudo de acompanhamento de 3 anos de 369 pacientes com a primeiro episódio de esquizofrenia e descobriu que a porcentagem considerada em uma "remissão funcional" (definida como o cumprimento da condição ocupacional, vida independente e relações sociais) permaneceu estável em aproximadamente 40% em pontos de acompanhamento de 1 e 3 anos . Da mesma forma, Henry et al descobriram que 30,5% de 428 pacientes avaliaram uma mediana de 7,4 anos após seu primeiro episódio de psicose preencher os critérios de recuperação sócio-profissional.

No entanto, como ocorre com a remissão, a proporção recuperada não parece aumentar nem diminuir com o tempo. Bertelsen et al descobriram que apenas 17% dos pacientes com um primeiro episódio da doença dentro do espectro da esquizofrenia foram considerados recuperados após 2 anos, comparável à taxa de 18% encontrada em 5 anos. Assim, as taxas de recuperação podem variar entre as amostras e com diferentes critérios de recuperação, eles parecem permanecer estáveis dentro de uma determinada amostra, pelo menos durante os primeiros 2–5 anos de doença. O estudo multicêntrico Internacional de Esquizofrenia apoiado pela Organização Mundial da Saúde descobriu que a porcentagem de tempo gasto com psicose nos primeiros 2 anos de acompanhamento após uma primeiro episódio de esquizofrenia foi o melhor preditor de escores de sintomas e incapacidade em 15 anos de acompanhamento. Assim, os pacientes que não apresentam remissão e estão com mau desempenho nos primeiros 2 anos de doença provavelmente farão parte dos 25% dos pacientes relatados como tendo um resultado ruim em longo prazo. Em resumo, as taxas de remissão sintomática e funcional e as taxas de resultados ruins parecem ser relativamente estáveis, mesmo durante longos períodos de acompanhamento. Esse padrão de estabilidade não ocorreria em uma doença que é por natureza progressiva.

Há poucos motivos para acreditar que a deterioração clínica frequentemente observada em pacientes com esquizofrenia seja inevitável. Pelo contrário, pode ser um reflexo não apenas da não adesão e recaídas resultantes, mas também das consequências de outros determinantes críticos da saúde, como pobreza, falta de moradia, desemprego e falta de apoio social, bem como outras comorbidades, que muitas vezes complicam o curso de esquizofrenia.

Por que os médicos têm uma visão tão pessimista?

A visão de que a maioria das pessoas com esquizofrenia torna-se marcadamente incapacitada continua a ser defendida por muitos médicos. Em seu artigo seminal, “The Clinician's Illusion”, Cohen e Cohen citaram a esquizofrenia como um exemplo de doença para a qual a Ilusão do Clínico é particularmente relevante. A Ilusão do Clínico é “a atribuição das características e do curso daqueles pacientes que estão atualmente doentes a toda a população que contrai a doença”. Essa ilusão ocorre porque os médicos geralmente cuidam dos pacientes que sofrem atualmente da doença (ou seja, uma amostra de prevalência), em vez de todos aqueles que já contraíram a doença (ou seja, uma amostra de incidência). Pacientes em remissão ou bem estabilizados têm menos probabilidade de serem atendidos em serviços psiquiátricos especializados e, se forem atendidos, é mais provável que sejam pelo médico de família. Cohen e Cohen demonstraram que a probabilidade de um paciente aparecer em tais clínicas especializadas (ou seja, em uma amostra de prevalência) é proporcional à duração de sua doença. Como resultado, as amostras de prevalência são muito tendenciosas para aqueles que estiveram doentes por muitos anos, enquanto aqueles que tiveram breves períodos de doença são sub-representados.

Cohen e Cohen também apontaram outro artefato de polarização importante conhecido como "Falácia de Berkson": "aqueles que têm outras deficiências que não estão causalmente conectadas à condição que está sendo investigada têm maior probabilidade de entrar no sistema de tratamento formal." Como resultado, os pacientes podem ter grupos de problemas que contribuem adversamente para o resultado, mas não são conseqüência da condição que está sendo tratada. É comum em clínicas especializadas em esquizofrenia ver pacientes com problemas concomitantes de baixo funcionamento intelectual e deficiências de desenvolvimento, bem como com transtornos de humor, ansiedade e uso de substâncias. A alta prevalência desses problemas em uma clínica especializada não significa que essas dificuldades sejam uma consequência direta da esquizofrenia. Em vez disso, os indivíduos com esses problemas, além de esquizofrenia, têm maior probabilidade de recorrer a essas clínicas especializadas. Cada uma dessas condições pode ser muito incapacitante por si só e, quando ocorrem junto com a esquizofrenia, o impacto final será uma deficiência mais grave. No entanto, pode não ser o curso natural da esquizofrenia, o principal fator responsável pelo mau resultado. Assim, o fato de os pesquisadores clínicos que escrevem sobre esquizofrenia verem principalmente pacientes com deficiência profunda tem mais probabilidade de refletir preconceitos de encaminhamento e amostragem do que a natureza progressiva da esquizofrenia por si.

A busca por mudanças cerebrais progressivas

Os pesquisadores têm procurado identificar mudanças cerebrais estruturais na esquizofrenia desde a época de Kraepelin. Estudos pós-morte e pneumoencefalográficos forneceram suporte para a presença de alterações cerebrais atróficas em alguns pacientes com esquizofrenia crônica. No entanto, a oportunidade de investigar sistematicamente a estrutura do cérebro surgiu nas décadas de 1970 e 1980. A tomografia computadorizada revelou que os pacientes com esquizofrenia, em média, tinham maiores volumes de líquido cefalorraquidiano intracraniano, incluindo ventrículos laterais maiores e sulcos corticais. Estudos de ressonância magnética subsequentes demonstraram déficits generalizados nos volumes de substância cinzenta e de substância branca. Observou-se que a magnitude dessas diferenças entre os grupos é maior para os pacientes mais crônicos. Desde o início, tanto os estudos de tomografia computadorizada quanto de ressonância magnética procuraram demonstrar associações entre a duração da doença e a magnitude dos volumes do líquido cefalorraquidiano e da substância cinzenta, mas com pouco sucesso.

Estudos de ressonância magnética confirmaram reduções significativas do volume cerebral em pacientes com esquizofrenia crônica e também demonstraram sua presença em pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia ou primeiro episódio de psicose. No entanto, a magnitude dos efeitos observados para o aumento do líquido cefalorraquidiano e diminuição da massa cinzenta na fase inicial da doença foi considerada modesta em relação àqueles observados em pacientes mais crônicos. A possibilidade de que essa diferença possa ser consistente com um processo neuropatológico progressivo tem sido atraente. Hipóteses alternativas, de que essa diferença reflete um viés de amostragem ou os efeitos de medicamentos e outros fatores secundários à doença, têm recebido menos atenção até o momento. Se os pacientes que apresentam diferenças mais marcantes nos volumes do líquido cefalorraquidiano e da substância cinzenta no momento de seu primeiro episódio têm maior probabilidade de ter um resultado ruim, então tais pacientes terão uma probabilidade maior de serem representados em amostras recrutadas de serviços para pacientes crônicos. Pacientes com um resultado ruim também podem ter maior probabilidade de ter problemas de neurodesenvolvimento e / ou abuso de substâncias que podem estar independentemente associados a alterações estruturais cerebrais semelhantes e a um pior resultado. Se as diferenças na magnitude das mudanças estruturais do cérebro observadas no primeiro episódio em comparação com pacientes mais cronicamente doentes são devidas a mudanças progressivas ou efeitos de amostragem, é melhor abordar por meio de estudos longitudinais.

Estudos longitudinais e os efeitos da medicação antipsicótica

Estudos longitudinais de ressonância magnética mostraram agora que os volumes do tecido cerebral diminuem e os volumes do líquido cefalorraquidiano aumentam com o tempo em um grau maior em pacientes com esquizofrenia do que em indivíduos controle. No entanto, agora existem evidências convincentes de que os medicamentos antipsicóticos têm um papel importante em contribuir para essas mudanças “progressivas”. Lieberman et al acompanharam pacientes tratados com olanzapina ou haloperidol para primeiro episódio de psicose por 2 anos; os pacientes tratados com haloperidol, mas não com olanzapina, tiveram déficits de agravamento nos volumes de substância cinzenta que já eram aparentes após 12 semanas de tratamento. Não ficou claro se as reduções de volume relativas vistas no grupo tratado com haloperidol refletiram um processo de doença que foi melhorado por olanzapina, mas não haloperidol, um efeito de droga causado por haloperidol, mas não olanzapina, um aumento no volume de tecido relativo relacionado ao ganho de peso e efeitos metabólicos associados à olanzapina, ou um artefato estatístico causado pelo desgaste da amostra.

Ho et al demonstraram agora uma associação entre o tratamento antipsicótico e as reduções do volume cerebral em pacientes avaliados com primeiro episódio de esquizofrenia que foram examinados longitudinalmente por uma média de 7,2 anos. Os antipsicóticos foram associados a reduções nos volumes de substância cinzenta e branca com doses mais altas, resultando em reduções maiores.

Que os medicamentos antipsicóticos podem resultar em reduções nos volumes do tecido cerebral foi colocado fora de dúvida por estudos em animais. Tanto o haloperidol quanto a olanzapina levaram à diminuição da substância cinzenta e da substância branca em macacos macacos tratados cronicamente por 17–27 meses. Como as alterações cerebrais descritas na esquizofrenia, esses déficits foram difusamente distribuídos nas áreas frontal, parietal, temporal, occipital e cerebelar. Descobertas semelhantes foram demonstradas usando amostras post-mortem e ressonância magnética ex vivo usando doses crônicas de haloperidol e olanzapina em ratos tratados cronicamente. Modelos animais fornecem a oportunidade de melhor caracterizar os efeitos dos antipsicóticos no tecido cerebral e determinar até que ponto eles podem ser progressivos ou reversíveis. De fato, Vernon et al demonstraram que a ressonância magnética normaliza em ratos após a retirada do antipsicótico. Os resultados de um estudo longitudinal de pacientes com primeiros episódio de psicose em São Paulo, Brasil, sugerem que as diferenças observadas no momento do primeiro episódio (após o início dos antipsicóticos) também podem ser reversíveis em algum grau com a suspensão da medicação.

Efeitos do uso de substâncias

Estudos recentes relataram que o fumo de maconha e cigarro está associado a resultados de ressonância magnética de volumes de tecido cerebral diminuídos em populações psicóticas e não psicóticas. As taxas de uso de cannabis e tabagismo são muito maiores em pacientes que desenvolvem esquizofrenia e podem contribuir para a presença de diferenças de volume cerebral no momento do primeiro episódio de psicose. Rais et al descobriram que pacientes usuários de cannabis que foram acompanhados por 5 anos após um primeiro episódio de esquizofrenia tiveram maiores perdas nos volumes de substância cinzenta e aumentos nos volumes do ventrículo lateral do que pacientes que não estavam abusando de cannabis. O álcool também é conhecido por levar à redução nos volumes do tecido cerebral e por agravar as diferenças observadas em pacientes com esquizofrenia. Que a cannabis, o álcool e o fumo podem contribuir para a magnitude dos déficits de matéria cinzenta observados em pacientes com esquizofrenia é apoiado por descobertas recentes de Stone et al. Que descobriram que, em níveis baixos a moderados, todos estavam associados a volumes mais baixos de matéria cinzenta em indivíduos com alto risco de psicose e em controles saudáveis.

Efeitos do estilo de vida

Muitos pacientes com esquizofrenia têm um estilo de vida sedentário que também pode contribuir para os déficits observados nos volumes de tecido cerebral. Colcombe et al descobriram que o exercício aeróbio aumentou os volumes de substância cinzenta e branca em voluntários idosos da comunidade que haviam sido sedentários. Isso é consistente com estudos em animais, que demonstraram que o exercício pode aumentar a formação de novos capilares, o crescimento dendrítico e a produção de novas células no hipocampo. Pajonk et al realizaram um ensaio clínico randomizado dos efeitos do exercício e mostraram que o aumento da atividade física leva a aumentos nos volumes do hipocampo em pacientes com esquizofrenia e controles saudáveis.

Estresse e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Os níveis elevados de glicocorticóides associados ao estresse crônico que os pacientes com esquizofrenia em primeiro episódio de esquizofrenia também podem contribuir para os menores volumes de tecido cerebral observados. Os efeitos do estresse e dos glicocorticóides nos volumes hipocampal e ventricular foram demonstrados em modelos animais e em humanos com síndrome de Cushing, e esses efeitos são conhecidos por serem pelo menos parcialmente reversíveis. Em pacientes com primeiro episódio de psicose, os níveis de cortisol estão elevados e se correlacionam inversamente com os volumes do hipocampo.

Duração da psicose não tratada

Se a psicose fosse de alguma forma tóxica para o cérebro, como Wyatt sugeriu,7 então seria possível prever que haveria uma associação entre o duração da psicose não tratada e a magnitude das diferenças estruturais do cérebro, particularmente se as imagens de base de ressonância magnética foram obtidas antes do tratamento com medicação antipsicótica. Verificou-se que o duração da psicose não tratada está correlacionado com os volumes do tecido cerebral em alguns estudos, mas não em outros. Além disso, a direção da causalidade subjacente a qualquer associação ainda não foi estabelecida porque déficits maiores nos volumes do tecido cerebral naqueles com duração da psicose não tratada maior podem refletir um início mais insidioso de psicose naqueles pacientes com déficits de longa data maiores nos volumes do tecido cerebral. Certamente, não houve evidência para apoiar a ideia de que mais duração da psicose não tratada inicia um processo de mudança cerebral progressiva e contínua.

Estudos Cognitivos

Atualmente, existe uma extensa literatura que caracteriza os déficits cognitivos de pacientes com esquizofrenia. Os déficits relatados normalmente caem entre 1 e 2 desvios padrão abaixo da média de controles saudáveis. Os déficits cognitivos em pacientes com esquizofrenia estão associados à incapacidade de funcionar na comunidade e, como resultado, têm sido o foco de intervenções clínicas específicas. Foi demonstrado que as medidas do funcionamento cognitivo se correlacionam com as medidas da estrutura cerebral em pacientes com esquizofrenia e controles saudáveis. Se a perda progressiva do tecido cerebral ocorrer durante o curso da esquizofrenia, pode-se prever que isso seria acompanhado por uma deterioração progressiva do funcionamento cognitivo. Este último não parece ser o caso.

O curso do tempo dos déficits cognitivos

Quando os déficits cognitivos estão presentes pela primeira vez e se há algum estágio da doença durante o qual eles progridem, são áreas de estudo intensivo. Os déficits cognitivos foram claramente demonstrados na época do primeiro episódio de psicose. Foi demonstrado que a cognição permanece estável ou melhora em vez de se deteriorar após um primeiro episódio de psicose. A melhora relatada em alguns estudos pode refletir os efeitos da prática em vez da melhora real. No entanto, há um consenso de que essa melhora se estabiliza após um primeiro episódio de psicose ou primeiro episódio de esquizofrenia , após o qual a cognição não piora com o tempo além do que pode ser esperado com o envelhecimento normal. Se os pacientes idosos com esquizofrenia podem experimentar uma fase de declínio cognitivo que é maior do que a observada em pessoas saudáveis, permanece uma possibilidade que requer mais investigação.

Os déficits cognitivos estão presentes em uma proporção de crianças que mais tarde desenvolverão esquizofrenia. 1 Meta-análises descobriram que crianças que mais tarde desenvolveram esquizofrenia têm 0,4-0,5 desvios-padrão abaixo da média populacional no quociente de inteligência (QI). Isso é consideravelmente menor do que os déficits descritos em pacientes no momento de sua primeiro episódio de esquizofrenia , e levanta a questão de se há um período ativo antes do primeiro episódio em que ocorre um declínio posterior. Dados longitudinais de uma grande coorte de nascimentos dos Estados Unidos forneceram evidências de que déficits cognitivos estão presentes quando avaliados aos 7 anos em crianças que desenvolveram esquizofrenia quando adultos, mas foram substancialmente maiores em algumas medidas quando reavaliados aos 35 anos. Delineamento posterior com pacientes apresentando primeiro episódio de esquizofrenia , Bilder et al descobriram que os indivíduos que tinham primeiro episódio de esquizofrenia tinham déficits no desempenho escolar que eram aparentes na primeira série e aumentaram substancialmente em magnitude quando retestados na 12ª série. Embora esses estudos forneçam suporte para um declínio relativo no desempenho cognitivo em indivíduos que subsequentemente desenvolvem esquizofrenia em comparação com os controles, não ficou claro a partir desses estudos se a lacuna crescente no desempenho cognitivo reflete um declínio absoluto naqueles que desenvolvem esquizofrenia.

O Estudo Multidisciplinar de Saúde e Desenvolvimento de Dunedin ofereceu a oportunidade de investigar a trajetória do funcionamento cognitivo na infância em indivíduos posteriormente diagnosticados com esquizofrenia. O teste cognitivo foi administrado aos 7, 9, 11 e 13 anos; os resultados não mostraram qualquer declínio absoluto na cognição, mas em vez disso, mostraram 2 problemas inter-relacionados, um déficit estático inicial e, em seguida, um atraso de desenvolvimento. As crianças destinadas a desenvolver esquizofrenia entraram na escola primária lutando com o raciocínio verbal e, à medida que envelheciam, ficavam ainda mais para trás em relação a seus colegas em atenção e memória de trabalho. Embora não se possa descartar que as diferenças entre os grupos possam ser devidas a outros transtornos comórbidos no grupo de crianças que desenvolveram esquizofrenia quando adultos, os resultados não sugerem que esse grupo experimentou qualquer deterioração absoluta no funcionamento cognitivo. Isso é consistente com os achados de Russell et al, que demonstraram que indivíduos que frequentaram uma clínica psiquiátrica infantil em média 6 anos antes de sua primeiro episódio de esquizofrenia tiveram déficits de QI quando vistos pela primeira vez, mas não mostraram déficit adicional quando acompanhados quase 2 décadas depois.

De acordo com o acima exposto, os indivíduos considerados em alto risco clínico para psicose demonstraram ter déficits cognitivos significativos, com aqueles que eventualmente desenvolvem psicose tendo déficits maiores do que aqueles que não o fazem. No entanto, os estudos de Keefe et al. E Becker et al não foram capazes de demonstrar qualquer deterioração adicional na cognição naqueles indivíduos em risco que posteriormente fizeram a transição para psicose. O potencial de tais estudos para identificar uma deterioração significativa na cognição foi limitado por seus pequenos tamanhos de amostra e sua identificação de indivíduos em risco no final da fase prodrômica.

Conclusões

A noção de que a esquizofrenia é por natureza uma doença de deterioração progressiva foi central para o conceito de demência precoce, conforme originalmente delineado por Kraepelin. Quando as anormalidades cerebrais estruturais e os déficits cognitivos foram demonstrados no final da década de 1970, eles foram considerados uma confirmação de que a doença era de fato uma demência dos jovens.

É verdade que as pessoas com esquizofrenia como um grupo mostram diminuições modestas em certos volumes de tecido cerebral no momento do primeiro episódio de psicose, mas muitas pesquisas sugerem que estes, pelo menos em parte, refletem anormalidades do neurodesenvolvimento. Além disso, estudos de ressonância magnética na última década têm sugerido um componente "progressivo" que pode ser detectado após o início da doença. No entanto, a natureza patológica dessas mudanças permanece obscura. Não há evidências diretas de um efeito tóxico da psicose no tecido cerebral, e evidências emergentes de estudos em humanos e animais sugerem que essas mudanças são em parte conseqüência da medicação antipsicótica. Além disso, há evidências de que cannabis, álcool, tabagismo, hipercortisolemia (excesso de cortisol) relacionada ao estresse e baixa atividade física também contribuem para as alterações nos volumes corticais e ventriculares observadas no curso da esquizofrenia. Junto com os efeitos dos medicamentos antipsicóticos, esses fatores parecem ser responsáveis pela maioria das chamadas alterações cerebrais “progressivas”. Sua importância reside no fato de que pelo menos alguns podem ser reversíveis.

As descobertas da neuropsicologia contradizem consistentemente a ideia da esquizofrenia como uma demência progressiva. Os déficits cognitivos estão presentes em uma idade jovem em algumas crianças que mais tarde desenvolverão esquizofrenia junto com um desenvolvimento cognitivo mais lento em uma variedade de domínios, o que resulta em divergência adicional na capacidade cognitiva na época em que a psicose se desenvolve. No entanto, não há evidências de que o declínio cognitivo duradouro ocorra durante a transição para a psicose ou após seu início.

Assim, a ideia de que a esquizofrenia é uma doença cerebral progressiva não é sustentada pelo peso da neuroimagem longitudinal e estudos cognitivos, e não é consistente com o que agora se sabe sobre o curso clínico da esquizofrenia. É importante para o tratamento clínico ideal que a ideia de que subjacente à esquizofrenia existe um processo intrinsecamente maligno seja reconsiderada. Contribuiu para um pessimismo indevido entre os profissionais de saúde mental e a consequente alienação dos portadores e seus representantes, que cada vez mais defendem o “modelo de recuperação”.

Além disso, a pesquisa etiológica e clínica sugere que a esquizofrenia não é uma doença discreta com uma única causa ou curso, mas parece ser uma síndrome com múltiplas causas interativas, tanto genéticas quanto ambientais, e um resultado heterogêneo. Assim, podemos conceber melhor os indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia como tendo uma vulnerabilidade a reações psicóticas a uma gama de fatores de risco biológicos e sociais. Quanto maior a carga cumulativa de fatores de risco antes do início e também incorridos posteriormente, maior a probabilidade de o indivíduo ter um resultado ruim. Alguns indivíduos, especialmente aqueles com comprometimento do desenvolvimento, começam sua jornada através da doença com considerável comprometimento de sua capacidade de lidar com outros estressores e mostram deterioração em seu funcionamento social; outros podem começar com menos vulnerabilidade, mas estão expostos a adversidades sociais repetidas que impedem sua recuperação.

Rejeitar o conceito de esquizofrenia como uma doença cerebral progressiva não nega os problemas graves e incapacitantes que muitos pacientes com esquizofrenia experimentam. Sem dúvida, muitos pacientes experimentam um declínio em muitas esferas de funcionamento. Mais pesquisas são certamente necessárias para determinar se há um período ativo de mudanças de desenvolvimento ou degenerativas que ocorrem antes de a síndrome ser expressa e diagnosticada. No entanto, é importante que os pacientes, familiares, médicos e o público em geral reconheçam que a deterioração que muitos pacientes experimentam a longo prazo não é uma parte inevitável do curso da doença. Infelizmente, muitas pessoas com esquizofrenia não têm acesso aos serviços de saúde mental qualificados e aos apoios sociais necessários para que alcancem a recuperação e uma boa qualidade de vida. É fundamental reconhecer que as terríveis sequelas sociais da esquizofrenia, como falta de moradia, pobreza, desemprego, hospitalização e prisão, não são os resultados inevitáveis de uma doença cerebral progressiva, mas destacam os desafios que enfrentamos para fornecer os serviços e apoios necessários, e em envolver as pessoas doentes em modelos de cuidado que provavelmente aceitarão e apreciarão.

Financiamento

Este trabalho foi apoiado pela Morgan Firestone Chair in Psychiatry na McMaster University.

Agradecimentos

Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação ao tema deste estudo.

• © The Author 2012. Publicado pela Oxford University Press em nome do Maryland Psychiatric Research Center.

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Artigo completo

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