Sintomas e resultados na Esquizofrenia

[Ŕefutação do pensamento kraepeliano] - Parte 1

Sintomas Característicos e Resultados na Esquizofrenia (1974)

John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md

Este relatório é baseado nos dados e na experiência obtidos durante nossa participação no Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e financiado pela Organização Mundial da Saúde, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.

Um desfecho ruim tem sido considerado por muitos psiquiatras como intrínseco ao conceito de esquizofrenia. Uma questão importante tem sido se um conceito diagnóstico de esquizofrenia, baseado apenas em sintomas, pode identificar pacientes que terão o desfecho ruim considerado por muitos como o critério de validação da "verdadeira" esquizofrenia. A evidência mais forte de que a esquizofrenia com desfecho ruim pode ser identificada apenas pelos sintomas vem de estudos que utilizam os critérios sintomáticos de Langfeldt. A presente investigação utiliza controles metodológicos não empregados em estudos anteriores para avaliar as relações entre sintomas e desfecho. Os resultados mostram que os critérios sintomáticos de Langfeldt não discriminam seletivamente uma categoria de esquizofrenia com desfecho ruim. Isso desafia a principal base empírica para a visão de que critérios sintomáticos isolados podem explicar um conceito de desfecho ruim deste transtorno.

A esquizofrenia é uma doença definida por sintomas característicos e um desfecho previsível? Originalmente, Kraepelin descreveu a demência precoce, precursora do conceito de esquizofrenia, como um transtorno com sintomas característicos. Ele foi além da mera descrição dos sintomas, no entanto, ao acrescentar que a existência de um processo patológico subjacente foi validada pelo desfecho ruim que esses sintomas sinalizavam. A adição da prognóstico como critério de validação foi um passo importante para ajudar a psiquiatria do século XIX a sair das noções de uma miríade de transtornos supostos definidos apenas por diferentes combinações de sintomas. Embora Kraepelin tenha modificado seu conceito de demência precoce ao longo dos anos, muitos sucessores o vincularam ainda mais fortemente ao desfecho ruim.

Bleuler, ao alterar o nome do transtorno para esquizofrenia, ampliou o conceito, mas foi ainda mais inflexível do que Kraepelin ao afirmar que isso "não permitia uma restitutio ad integrum completa." Algumas correntes da psiquiatria americana, influenciadas por Adolph Meyer, não consideravam a esquizofrenia como tendo um desfecho uniformemente ruim. Assim, para eles, o desfecho foi descartado como critério de validação para a existência desse transtorno. Muitos psiquiatras, especialmente na Europa, adotaram uma visão oposta. Kleist e Leonhard, por exemplo, insistem que se um paciente se recupera, ele não pode ter sido esquizofrênico.

Embora muitos estudos pareçam ter demonstrado que pacientes diagnosticados como esquizofrênicos têm um desfecho ruim, ainda há muita confusão sobre essa questão. Parte dessa confusão decorre da dificuldade em determinar exatamente quais variáveis, se houver, estão relacionadas ao desfecho. Uma revisão recente sobre o desfecho na esquizofrenia sugere que grande parte da evidência de desfecho ruim decorre do diagnóstico não ser feito até que fique claro que o paciente tem um transtorno crônico, sugerindo que o prognóstico ruim da esquizofrenia pode não ser tanto um critério de validação quanto uma tautologia de que pacientes crônicos são crônicos. A exceção a esse achado é uma série de estudos por Langfeldt e outros usando os critérios de Langfeldt para a esquizofrenia. Essas investigações parecem demonstrar que os sintomas característicos da esquizofrenia, conforme definidos por Langfeldt, preveem um desfecho ruim, mesmo quando a cronicidade do transtorno antes do diagnóstico inicial é controlada.

No entanto, problemas metodológicos importantes impedem que esses estudos sejam conclusivos. Um dos problemas mais sérios é que os pacientes sob estudo foram diagnosticados a partir de registros de casos não censurados pouco antes da avaliação do desfecho. Isso pode permitir que informações além da sintomatologia, como espessura dos registros, descrição de reospitalizações após a admissão inicial, dados narrativos, predição clínica, planos de tratamento e histórico passado, influenciem inadvertidamente o diagnóstico. Outro problema metodológico crucial surge das dificuldades inerentes em comparar estudos de desfecho que investigam diferentes coortes de pacientes. Como cada estudo usa apenas um sistema diagnóstico, tem sido difícil ter certeza da capacidade superior de um sistema sobre outro para selecionar pacientes com desfecho ruim.

Este relatório descreve um estudo controlando o uso de sintomas como critérios diagnósticos e comparando vários sistemas diagnósticos para avaliar as relações entre sintomas característicos e desfecho na esquizofrenia.

O Professor Eitinger afirmou que a maioria dos sintomas propostos "deve ser considerada como sintomas típicos da esquizofrenia" e sugeriu quais "não seriam considerados por nós como sintomas típicos da esquizofrenia". Estes foram excluídos da lista proposta. O Professor Achte afirmou que se "quisermos implicar a esquizofrenia de Langfeldt (então) todos esses itens deveriam ser incluídos." O Professor Langfeldt respondeu: "Eu acho que todos os 14 sintomas indicados em sua carta são suspeitos de verdadeira esquizofrenia. No entanto, o diagnóstico final pode, no caso único, ser declarado somente após um estudo da personalidade inteira em questão." O Professor Langfeldt acrescentou a precaução de que, "para serem sinais típicos de esquizofrenia, os sintomas devem ser vivenciados pelo paciente, não apenas mencionados." Ele sugeriu que um sintoma incluído na lista original poderia ser mais indicativo de psicose reativa do que de esquizofrenia, então este sintoma foi excluído da lista antes de analisar os dados. (O Professor Langfeldt também expressou sua visão mais recente, diferente de sua posição anterior e de muitos que continuam a usar seus sistemas e sistemas relacionados,12 de que "o diagnóstico de verdadeira esquizofrenia só pode ser obtido por meio de um estudo da personalidade e história do caso correlacionado com a imagem psiquiátrica real em questão.")

Essas respostas refletiram, em nossa opinião, tanto um consenso sobre um grupo básico de sintomas esquizofrênicos quanto graus variados de confiança em sua utilidade diagnóstica e prognóstica. Dado o peso considerável atribuído aos "sintomas característicos" de Langfeldt em tantos estudos, tanto no diagnóstico quanto no prognóstico, e porque esses sintomas fornecem potencialmente um critério operacional para o diagnóstico da esquizofrenia, procedemos a testar o valor prognóstico deste grupo de sintomas. As áreas de sintomatologia abordadas e o número de itens que as compõem estão apresentados na Tabela 1. Apenas os pacientes que receberam classificações de "definitivamente presentes" na entrevista inicial para pelo menos um dos sintomas característicos foram incluídos como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt. Revisamos os protocolos de todos esses pacientes para verificar os comentários escritos dos avaliadores sobre os sintomas característicos descritos pelos pacientes. Isso foi feito para assegurar ainda mais que os pacientes realmente apresentavam os sintomas conforme descritos por Langfeldt. Se houvesse alguma dúvida, o paciente era excluído do grupo de "esquizofrênicos de Langfeldt". O objetivo era ter um grupo puro de tais esquizofrênicos, sendo crucial excluir pacientes questionáveis.

**Sujeitos**

A coorte de pacientes consistiu em admissões nas unidades psiquiátricas de dois hospitais gerais e um hospital psiquiátrico estadual. Os critérios para inclusão na coorte foram: idade entre 15 e 44 anos; residência por mais de seis meses na área de captação, Condado de Prince Georges, Maryland; sintomas psicóticos ou diagnóstico de psicose na admissão; ausência de evidências de distúrbio orgânico; ausência de evidências de psicose alcoólica ou induzida por drogas; menos de dois anos de hospitalização psiquiátrica nos cinco anos anteriores à avaliação; e ausência de psicose contínua com duração de três anos ou mais. Esses critérios tendiam a excluir os pacientes mais crônicos. A coorte resultante era heterogênea em termos de idade, classe social e distribuição por sexo. As características sociais e demográficas são descritas detalhadamente em outro lugar. De 142 pacientes avaliados na admissão, foi possível obter dados de acompanhamento de dois anos para 111 (78%). Destes, 85 foram diagnosticados na admissão como esquizofrênicos de acordo com os critérios do DSM II.

**Resultados**

Todos os 111 pacientes vistos no acompanhamento foram classificados por cada um dos sistemas diagnósticos: 52 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Kurt Schneider e 29 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Langfeldt. As áreas de sintomatologia e os números de itens positivos pelos quais os pacientes foram classificados como "esquizofrênicos de Langfeldt" estão mostrados na Tabela 2. As médias totais dos escores de desfecho dos grupos considerados esquizofrênicos pelos critérios de Schneider, Langfeldt e DSM II, e do grupo DSM II não esquizofrênico, foram calculadas e comparadas. Para as análises estatísticas, os grupos foram divididos para evitar sobreposição, de modo que os pacientes positivos para Langfeldt foram removidos do grupo de Schneider e os pacientes de Schneider foram removidos do grupo esquizofrênico do DSM II. De ambas as formas de dividir a amostra, a diferença de média do desfecho total dos três grupos foi pequena e estatisticamente não significativa. A direção da diferença foi oposta à que poderia ter sido prevista. Os esquizofrênicos de Langfeldt tendiam a ter um desfecho melhor do que os esquizofrênicos do DSM II. A média do desfecho de cada categoria, com sobreposição, está mostrada na Tabela 3. Embora cada um dos grupos esquizofrênicos tenha tido um desfecho total ligeiramente pior do que o grupo DSM II não esquizofrênico, a magnitude da diferença foi pequena e estatisticamente não significativa.

**Comparação dos escores de desfecho para cada uma das quatro áreas de função**

Para testar se outra forma de dividir a coorte poderia demonstrar que os critérios de Langfeldt tinham o poder de discriminar um grupo com desfecho ruim, os pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II foram divididos em Langfeldt positivo, Langfeldt-? (pacientes com sintomas característicos possíveis, mas não definitivos) e Langfeldt não esquizofrênicos. A diferença no desfecho dos três grupos não foi estatisticamente significativa. No entanto, as tendências foram interessantes, visto que o grupo Langfeldt-negativo teve o pior desfecho médio total, seguido pelo grupo Langfeldt-positivo e, em seguida, pelo grupo Langfeldt-? que teve o melhor desfecho.

(relações sociais, trabalho, sintomas, hospitalização) consideradas separadamente também não revelaram diferença significativa entre os três grupos diagnosticados como esquizofrênicos pelos diferentes sistemas, ou em comparação com os não esquizofrênicos.

Para ver se um dos métodos diagnósticos isolava pacientes com desfecho homogêneo, foi feita uma comparação da distribuição dos escores totais de desfecho de cada um dos três grupos esquizofrênicos. Os resultados, apresentados na Figura 3, demonstram uma ampla distribuição de escores de desfecho nos grupos esquizofrênicos definidos por cada sistema de classificação. Os critérios de Langfeldt falharam em definir um grupo de pacientes com desfecho homogêneo.

**Um problema importante na interpretação dos resultados de desfecho em muitos estudos tem sido a falha em controlar a cronicidade da doença do paciente antes de sua inclusão na coorte em investigação.** Para entender a influência da cronicidade estabelecida nesta coorte, foram determinadas as relações entre cronicidade, diagnóstico e desfecho. Utilizando duas medidas de cronicidade - tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos na vida do paciente e duração de hospitalizações anteriores - não houve diferença significativa entre os pacientes nos grupos não esquizofrênicos, esquizofrênicos pelo DSM, esquizofrênicos de Schneider ou esquizofrênicos de Langfeldt. A relação entre o desfecho e a cronicidade dos 85 pacientes esquizofrênicos pelo DSM II mostrou uma correlação significativa com desfecho ruim tanto para a duração da hospitalização anterior (r 0,49, P <0,001) quanto para a duração do tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos (r 0,32, P <0,02).

**Comentário**

Em estudos anteriores, os critérios de Langfeldt para esquizofrenia pareciam ser os únicos critérios de sintomas capazes de prever uniformemente um desfecho ruim. Os resultados deste estudo desafiam essas descobertas. Eles sugerem, em vez disso, que a capacidade desses critérios de definir tal grupo em investigações anteriores pode ter sido resultado de contaminação do diagnóstico por fatores além da sintomatologia.

**No presente estudo, para evitar a possibilidade de uma interpretação muito liberal dos critérios de Langfeldt, apenas os sintomas com confiabilidade interavaliadores demonstrada foram incluídos como critérios diagnósticos. Os pacientes foram considerados esquizofrênicos de acordo com Langfeldt apenas se apresentassem esses sintomas em grau grave.** A abordagem conservadora é confirmada pelo fato de apenas 29 pacientes terem sido diagnosticados como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt, em comparação com 85 diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II e 52 de acordo com os primeiros sintomas de Kurt Schneider.

Uma questão importante sobre a interpretação desses dados é se dois anos seriam um período longo o suficiente para demonstrar deterioração em comparação com estudos que acompanham pacientes por cinco a dez anos. Embora um acompanhamento mais longo seja útil, as evidências disponíveis sugerem que, embora alguns esquizofrênicos tenham um curso deteriorante começando vários anos após o início, outros começam a melhorar nesse período. O resultado líquido parece ser um leve aumento (cerca de 4%) nos pacientes encontrados nos grupos de pior desfecho cinco anos após a alta, em comparação com dois anos após a alta. Esse número se aplica tanto a grupos de pacientes vistos antes quanto após o advento das fenotiazinas (antipsicóticos/neurolépticos).

Outra questão importante é que novos métodos de tratamento, como hospitalização breve orientada para a comunidade e fenotiazinas, podem ter melhorado o quadro de desfecho anterior que era anunciado por sintomas característicos específicos. Também é possível, é claro, que métodos de tratamento anteriores, incluindo longas hospitalizações, possam ter contribuído significativamente para o desfecho ruim. Em qualquer caso, dada a disponibilidade de estudos cuidadosamente controlados mais recentemente e as diferenças entre os tratamentos atuais e os tratamentos passados, tornou-se cada vez mais difícil demonstrar uma conexão regular entre grupos de sintomas característicos comumente descritos como diagnósticos de esquizofrenia e um desfecho uniformemente ruim.

**Se os sintomas característicos de Langfeldt sozinhos não conseguem delinear um grupo de esquizofrênicos com desfecho ruim, uma alternativa é considerar, como sugerido por Faergeman17 e Feighner et al.,18 que tais sintomas característicos, juntamente com evidências de disfunção crônica, devem estar presentes para fazer o diagnóstico de esquizofrenia.** No entanto, adicionar a cronicidade estabelecida como critério diagnóstico enfraquece seriamente a utilidade diagnóstica de sintomas característicos para definir um suposto processo de doença. Uma vez que a cronicidade estabelecida prevê a cronicidade para a maioria dos distúrbios psiquiátricos,1' sua adição como critério diagnóstico também nega a utilidade de um desfecho ruim como critério de validação para a existência de um processo esquizofrênico específico. Na verdade, se apenas a cronicidade estabelecida da esquizofrenia prevê a cronicidade, esse critério tem muito pouco valor diagnóstico.

Os resultados deste estudo, juntamente com os resultados dos estudos descritos na revisão mencionada acima,3 sugerem que nenhum dos grupos mais comumente definidos de sintomas característicos, quando usados sozinhos como critérios diagnósticos, pode ser validado pelo desfecho. Em vez de postular que certos sintomas designam uma doença validada como tal por um desfecho ruim, uma hipótese alternativa pode ser mais precisa. Se um grupo específico de sintomas é de natureza debilitante ou acompanhado de outras dificuldades, como incapacidade social de longa data, e se esses sintomas já persistem por um longo período em uma pessoa, esses processos juntos podem apresentar uma imagem específica que, embora possa receber um nome - por exemplo, esquizofrenia - pode não representar uma doença específica, mas uma confluência de cronicidade, certos sintomas e incapacidade social, todos os quais também podem existir independentemente.

**Algumas descobertas recentes sobre a genética da esquizofrenia são compatíveis com essa interpretação.** Kety et al.19 descobriram que enquanto os sintomas esquizofrênicos em si podem surgir agudamente em pacientes e, nesses casos, parecem ter pouca ligação genética com membros da família, "verdadeiros esquizofrênicos" (seja crônicos ou com personalidade pré-mórbida pobre) parecem estar geneticamente ligados a uma ampla gama de pessoas com "transtorno do espectro esquizofrênico", incluindo esquizofrenia (do tipo crônico, personalidade pré-mórbida pobre), estados fronteiriços e personalidade inadequada. A personalidade, inadequada ou com pré-morbidez pobre, parece estar mais geneticamente ligada do que o quadro de sintomas.

A hipótese da "confluência de fatores" é mais complexa do que um conceito unitário de esquizofrenia como um distúrbio. Em alguns aspectos, isso é lamentável. No entanto, se os dados não são adequadamente refletidos na abordagem mais simples, as vantagens da simplicidade são superadas pelas distorções que ela impõe.

As descobertas descritas neste relatório, somadas aos resultados de estudos citados em uma revisão anterior, desafiam a principal fonte de evidência para um distúrbio psicótico específico "esquizofrenia", conforme definido pelos sistemas mais comumente usados de sintomas característicos e validados por desfecho ruim. Se as descobertas atuais forem confirmadas, o conceito de esquizofrenia como uma condição psicótica pode ser melhor considerado não como um distúrbio específico ou grupo de distúrbios, mas como uma confluência de fatores como sintomas, cronicidade e possivelmente características de personalidade subjacentes, cada um capaz de existir independentemente dos outros e cada um provavelmente tendo muitos de seus próprios determinantes específicos.