Estratégias institucionais: aprendizagem limitada

Além das estratégias fisiológicas, as "soluções" institucionais também são formas de resolver situações difíceis sem aprendizagem [operante/comportamental], no modelo asilar ou manicomial de forma exacerbada e no modelo psicossocial ou antimanicomial de forma graduada e variável. Estratégias de aprendizagem operante/comportamental são utilizáveis de forma relativamente desassociável de estratégias institucionais embora essas direcionem em algum grau a forma de intervenção ofertada. O modelo psicossocial ao levar a sério a aprendizagem operante/comportamental potencializaria a resolutividade e qualidade das intervenções e seria menos dependente de contingências institucionais e legais em suas práticas.

Crítica aos manicômios antigos e diagnósticos

A crítica aos manicômios se utiliza de uma vantagem histórica alcançada em termos de poder político de grupos minoritários. Em épocas passadas os manicômios atuavam coerentemente de acordo com um pensamento eugenista aplicado a certas características. Às vezes é feita a crítica de que os diagnósticos não estavam certos. Os diagnósticos não estavam certos do ponto de vista contemporâneo. Do ponto de vista antigo, o preconceito do pensamento eugenista aplicado a pessoas justificava os diagnósticos e o confinamento vitalício.

Deshospitalização nos EUA e a ABP

 A deshospitalização nos Estados Unidos é usada como exemplo pela ABP de que mais hospitais são necessários por causa de cérebros defeituosos. Os Estados Unidos não tem um sistema comunitário de saúde mental. O programa planejado por Kennedy foi reduzido por Reagan na etapa de implantação. Esse artigo descreve a história.

https://www.nytimes.com/2022/10/04/opinion/us-mental-health-community-centers.html?unlocked_article_code=A2VMqkD_Yzzf_eNArGfxiH2xJPeMqcBLhdP1Az4bD7FogLCX9k_itI7pux_kvXkVCiWtp3kEAeSDt-nlGZydxfJs2P2oF4XYV-fuf6ApcHkO6x_Maik99H4g4Az_I7PrRi9RXzlaJwhx5Oi7eu0ZSasXxPPLoV_3CHnvqxnaOEZ8JcLi39D_pFO63h43rJd8UWwZk3jjtzppydzuISyM3b7YgSj-6GIyNnmqyRoKz9Y3wCKsxzqLtj0fbkls1OEX1d1vXyjWGB8Tj7Emvb9mVHe67ZHBVoBRJcbg99g6f6z658_hpEAOs9K91fTbmqcg8T72YNsE9MuBTj2REjnqPKtx2edGc85hJ2o2qA&smid=nytcore-android-share

Poder sem limites e violações de direitos humanos

 Texto: COMPAIXÃO E ÉTICA NO CUIDADO DO RETARDADO. Autor: BF Skinner  

"Dado poder ilimitado, é possível que todos nos tornemos monstros egoístas." (E pensar no grande poder que manicômios/hospitais psiquiátricos têm sobre pessoas em locais fechados e se entende um dos motivos porque acontecem violações de direitos humanos).

Institucionalização e aprendizagem

De maneira semelhante, a observação clinica do ajustamento a longo prazo de esquizofrênicos crônicos tem sugerido que a hospitalização, com as contingencias envolvidas em uma existência institucionalizada de dependência, pode ser responsável por muitas das deficiências de comportamento de pacientes crônicos. Isso quer dizer que a própria hospitalização parece expor os pacientes a um acréscimo de isolamento social e de privações comportamentais, levando a um aumento do distúrbio, da passividade, da comunicação desordenada e afastamento no paciente crônico. Esta hipótese, por sua vez, encorajou o trabalho pioneiro de alterar as contingencias oferecidas pela equipe de enfermagem, de forma a desenvolver, em pessoas institucionalizadas, comportamentos de maior autoconfiança e mais aceitáveis (tais como Ayllon e Michael, 1959), tanto quanto uma reavaliação crítica geral da modelagem de comportamento usualmente feita nas instituições.

Kanfer e Philips - Os princípios da aprendizagem na terapia comportamental (1974)

Internações psiquiátricas: custos

Hospitais psiquiátricos custam muito dinheiro. Um exemplo é um hospital psiquiátrico público custar 3 milhões por ano Instituto de Psiquiatria (IPQ) estadual de SC. Um hospital psiquiátrico privado de médio porte (Instituto São José em SC) fatura de 30 a 50 milhões por ano . Um hospital psiquiátrico privado de grande porte fatura 100 milhões por ano (Hospital Psiquiátrico Gavea no RJ). Investimentos altos do contribuinte ou das famílias que costumam levar a várias reinternações sem sucesso. Com baixa densidade técnica, as intervenções são simples. Coerção física, privação de liberdade, medicamentos, hotelaria. Hospitais psiquiátricos costumam ter efeitos colaterais como o óbito de alguns pacientes todos os anos. Causas possíveis são a contenção física, as reações fisiológicas (reações adversas) aos coquetéis de medicamentos. Alguns aspectos do racional clínico são a  abstração dos acontecimentos e história de vida transformados em sintomas (silenciamento) e nenhuma confiança na veracidade da palavra do paciente. Os pacientes são automaticamente tratados como riscos para a sociedade com pouca consideração de seus direitos, bem-estar ou integridade de saúde. Direito de ir e vir, direito à vida, direito à integridade física e de saúde, direito à cidadania são alguns dos direitos perdidos. As causas ambientais e sociais são consideradas secundárias se não desimportantes ou desnecessárias.

Informações obtidas no site econodata.com.br e no site DataSUS.

Hospitais psiquiátricos Sociólogo Goffman

 

Institucionalização (definição)

 Institucionalização é o termo usado para descrever tanto o processo de, quanto os prejuízos causados a seres humanos pela aplicação opressiva ou corrupta de sistemas de controle sociais, médicos ou legais inflexíveis por instituições públicas, ou sem fins lucrativos criadas originalmente com fins e razões benéficas. Está normalmente associada às chamadas instituições totais.

https://pt.wikipedia.org/wiki/Institucionaliza%C3%A7%C3%A3o

RELATÓRIO INSPEÇÕES HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS (vídeo)

 https://www.youtube.com/watch?v=kRS9AvRYxVI&t=2075s

O reforçamento positivo em instituições

Aqueles que representam ameaças para si mesmos ou para a

sociedade em geral, freqüentemente, são entregues às instituições.

Ali, permitimos a eles apenas relações sociais limitadas, privamos os

mesmos de liberdade de movimento e de oportunidades de tomar

decisões; proibimos, ainda, a maioria das comodidades que eles

desfrutariam no mundo exterior. Freqüentemente justificamos estas

instituições como instrumentos para mudanças benéficas: "escolas"

para deficientes supostamente ensinam a seus alunos novas habili-

dades para ajudá-los a superar suas limitações, "hospitais" para

doentes mentais supostamente curam-nos, "instituições" correcio-

nais supostamente reabilitam infratores.

Entretanto, a localização destas instalações em áreas relati-

vamente despovoadas e de difícil acesso (pelo menos inicialmente,

antes que as cidades ou subúrbios tenham crescido à sua volta)

indicam o que realmente pretendemos com elas. Espera-se que elas

mantenham o retardado, o louco e o criminoso fora de circulação.

Entregamos estas instalações "humanas" a membros de profissões

assistenciais — médicos, enfermeiros, psicólogos, analistas do com-

portamento, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, professores, assistentes

sociais e funcionários penitenciários — e lavamos nossas mãos dos

problemas.

Seu isolamento geográfico, seus muros, grades, portões e

torres de segurança e a tendência pública de ignorar o simples fato

de sua existência deixam essas instituições quase que completamen-

te sem controle externo. Sejam quais forem os impulsos humanitá-

rios que possam de início ter gerado seu estabelecimento, sua isen-

ção da obrigatoriedade de prestar contas ao público transforma a256

Murray Sidrrvan

maioria delas em um pouco mais dos que depósitos para os social-

mente desajustados. As prioridades imediatas das equipes de fun-

cionários, a conveniência administrativa, a docilidade do interno e a

obediência às normas e regulamentos substituem os objetivos edu-

cacionais, terapêuticos ou correcionais de longo prazo. A coerção

torna-se a técnica preferida para fazer os internos "se comportarem".

Uma instituição que funciona principalmente para o benefí-

cio do corpo de funcionários dá pouca importância aos nocivos efei-

tos colaterais da coerção. Desta forma, encontramos a predominân-

cia da coerção no tratamento de pessoas retardadas, dos doentes

mentais e de criminosos de todos os tipos. Quando a pressão públi-

ca ou judicial por reforma surge efetivamente, ela é efêmera e geral-

mente ineficaz, já que concentra a atenção nas instalações físicas e

nos procedimentos administrativos. Raramente uma investigação

avalia de fato a racionalidade e a aplicação das técnicas de controle

do comportamento. Por causa da incompreensão e da incompetên-

cia, alguns dirigentes institucionais e membros das profissões assis-

tenciais deturpam e alteram o conceito de reforçamento, tornando-o

irreconhecível, tentando transformar até mesmo o reforçamento po-

sitivo em um instrumento de coerção.

Coerção e suas implicações - Sidman

Inspeção hospitais psiquiátricos

https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2019/12/inspecao-aponta-falta-de-estrutura-castigo-e-ate-estupro-em-hospitais-psiquiatricos.shtml

Inspeção aponta falta de estrutura, castigo e até estupro em hospitais psiquiátricos

Fiscalização ocorreu em 40 instituições de grande porte que respondem por 36% dos leitos do SUS

RELATÓRIO DE INSPEÇÃO NACIONAL HOSPITAIS

https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2019/12/549.3_ly_RelatorioInspecaoHospPsiq-ContraCapa-Final_v2Web.pdf?fbclid=IwAR1c3pTys0f6wgsgXuPuu-PhIE5ZIbeuNqGoWuM0w0wcsFUBu23nnpRVFK0

SAÚDE COMO DIREITO, NÃO COMO DEVER

Para tratar de uma das principais questões identificadas nesta Inspeção Nacional, partiremos da assertiva imprescindível para análise: segundo a Constituição Federal, saúde é um direito do cidadão e, por correspondência necessária, um dever do Estado. Mais do que apenas uma correlação entre direito e dever, se trata de uma afirmação normativa que estabelece ao Estado apenas o dever de garantir saúde, e não um direito de fazê-lo. É uma imposição ao Estado condicionada ao desejo da pessoa. Nesse sentido, é inconcebível a ideia de que pessoas sejam obrigadas a se tratar, de maneira forçada, o que se agrava quando submetidas, em nome do falso manto do cuidado, a condições de tratamento cruel, desumano e degradante, assim como expostas e vulnerabilizadas à prática de tortura.

No relatório de Inspeção Nacional de Hospitais Psiquiátricos

Direito ao CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1.2. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estrutura de direitos humanos violados pelos estabelecimentos psiquiátricos
inspecionados, o desejo do sujeito ao cuidado encontrou barreira da imposi-
ção do tratamento. Com evidentes características de privação de liberdade,
a internação psiquiátrica estava submetida a um regime de regras, manda-
mentos, ordem e segurança institucional, em detrimento de projetos tera-
pêuticos singulares, consentâneos às necessidades de cada pessoa internada.
É incontestável que, na esteira do que se apregoa na Constituição Federal bra-
sileira, que saúde é um direito e não um dever, diversos normativos nacio-
nais e internacionais são imperativos ao garantir que qualquer tratamento de
saúde deve ter, por premissa, o respeito ao consentimento livre e esclarecido
da própria pessoa que irá se tratar. Se acesso à saúde é um direito, a recusa a
qualquer nível de tratamento também o é, uma vez que o respeito ao consen-
timento livre e esclarecido inclui, inexoravelmente, o direito à recusa.
Conforme se observou nesta Inspeção Nacional, o consentimento livre e
esclarecido é sistematicamente desconsiderado. Tal consentimento não
se refere somente ao direito a recusar a internação, mas sim à anuência
(ou não) a todo e qualquer procedimento ou intervenção a ser realizada, a
exemplo da administração do medicamento e outras ofertas, sejam elas de
lazer ou trabalho e etc. A oferta de tratamento digno e humanizado requer
das equipes e dos serviços de saúde uma postura de construção conjun-
ta e, portanto, pactuada, dos processos de cuidado junto às pessoas aten-
didas, o que implica na abertura de espaços permanentes de negociação.
Dentre as imposições interventivas, vimos que as internações involuntá-
rias protagonizam o conjunto de medidas forçadas ao tratamento, motivo
pelo qual restam suspeitas em sua constitucionalidade.

No relatório de Inspeção Nacional de Hospitais Psiquiátricos

Direito ao trabalho do paciente psiquiátrico

https://youtu.be/S8ZmD8aCC5M  
RELATÓRIO INSPEÇÕES HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS Conselho Federal de Psicologia e Ministério Público

Tratamento psiq. involuntário só em risco de morte

https://youtu.be/5t0yQN2p53Q

RELATÓRIO INSPEÇÕES HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS
Conselho Federal de Psicologia e Ministério Público

Maus tratos em instituições (skinner)

Considere, em primeiro lugar, o cuidado de crianças pequenas em orfanatos ou em escolas para as quais as crianças são enviadas por pessoas que logo perdem contato com elas. Charles Dickens descreveu exemplos típicos do abuso que tem sido característico de tais instituições ao longo de sua longa história, e ele foi responsável em uma certa medida por reforma, mas ainda há muito a ser feito. O problema surge porque aqueles que exercem controle estão sujeitos a pouco ou nenhum contracontrole. As crianças são muito pequenas e fracas para protestar e só podem ocasionalmente se voltar para essa resposta arquetípica aos maus-tratos, escapar. Na ausência de um contracontrole efetivo, os responsáveis ​​começam a mudar de ser talvez meramente descuidado a ser insensível ou mesmo cruel. No final eles quase necessariamente se comportam de maneiras que chamamos de eticamente erradas. Eles não fazem isso porque eles não têm compaixão, mas porque a ação recíproca tem sido fraca ou ausente. o que eles podem, a princípio, ter sentido como a compaixão se torna fraca ou desaparece completamente. O cuidado do doente crônico ou do idoso está sujeito à mesma deterioração. Os lares de idosos e lares para idosos são frequentemente apoiados pelo Estado ou por parentes que pouco se interessam pelo que acontece neles. O doente ou o idoso não podem protestar eficazmente, nem podem escapar, e pouco ou nenhum contracontrole é portanto exercido. Sob essas condições, os responsáveis ​​começam a se comportar de maneiras que chamar eticamente errado. Eles fazem isso não porque eles não têm compaixão, mas porque há nenhum contracontrole adequado, e como o seu comportamento se deteriora, nada é deixado para ser sentido como compaixão.

As prisões oferecem um exemplo bastante diferente. Uma prisão é em si um dispositivo para o contracontrole de comportamento ilegal, e suas práticas são no início quase sempre punitivo. Aqueles que estabelecem prisões e encarceram pessoas geralmente tomam pouco mais interesse no que acontece, e as prisões têm sido notórias por tratamento desumano. O prisioneiro escapa se puder, mas nenhuma outra ação é possível a não ser a violência extrema, que tende a ser reprimida por meios ainda mais violentos. isto é geralmente óbvio que o mau trato de um prisioneiro é devido à incapacidade de protestar, e não é provável que olhemos para a compaixão das autoridades prisionais para reforma. O cuidado dos psicóticos também mostrou uma longa história de tratamento desumano. Seria difícil para qualquer pessoa sensata evitar tornar-se psicótica sob muitas formas do cuidado institucional. As instituições são geralmente administradas pelo estado, e aquelas que cometem pacientes para eles muitas vezes perdem o interesse ou aceitam os cuidados que prestam como de alguma forma inevitável. O psicótico não pode protestar de forma eficaz e, se ele escapa, ele é geralmente facilmente capturado. O contra-controle é insignificante e o comportamento dos responsáveis portanto, tende a se tornar descuidado, insensível ou cruel. Os sentimentos mudam de acordo. Estamos especialmente preocupados aqui com um quinto campo em que também tem havido uma longa história de maus-tratos, o cuidado com os retardados. Seria difícil para uma criança normal  a desenvolver-se normalmente sob muitas formas de cuidados institucionais. Como o psicótico, o retardado não pode escapar ou protestar efetivamente. Os responsáveis ​​caem facilmente nos modos de conduta que chamamos de eticamente errado, e seus sentimentos presumivelmente mudam de acordo.

Felizmente, há aqueles que estão inclinados a fazer algo sobre os maus-tratos de crianças, idosos, prisioneiros, psicóticos e retardados. Nós dizemos que eles se importam, mas é importante esclarecer que o cuidado é, antes de tudo, uma questão de agir e secundariamente, uma questão de sentimento. De tempos em tempos, ações enérgicas foram tomadas, mas a reforma permaneceu, no entanto, episódica. Programas projetados para corrigir maus-tratos crescem e minguam, e a compaixão aumenta e diminui também. O problema está na fraqueza das contingências que induzem um terceiro a empreender uma reforma. Éticas profissionais (uma expressão significativa!) mostra o problema. Um código de ética afirma que está errado para uma pessoa profissional se comportar de certas maneiras e que aqueles que o fizerem serão censurado ou despojado de privilégios profissionais. As pessoas protegidas por tal código não não exercem o contracontrole porque não sabem que foram feridos. Uma terceira parte entra porque o bem da profissão sofre; mas o bem da profissão é um ganho remoto, e apenas profissões bem organizadas são capazes de fazê-lo funcionar conduta de seus membros. Mais remota e mais difícil de tornar efetiva é o “bem” que induz um terceiro a agir no interesse das crianças, dos idosos, prisioneiros, psicóticos e retardados.

Um passo que pode ser dado para corrigir as contingências sob as quais o tratamento tende a deteriorar-se é garantir que o cuidado dos outros seja adequadamente apoiado. Os maus-tratos são frequentemente uma questão de más condições e de pessoal mal pagos e sobrecarregados de trabalho. Mas cuidar bem da maneira mais fácil não irá corrigir o desequilíbrio que está causando problemas. Afluência por si só nunca fez as pessoas particularmente preocupado com o bem-estar dos outros.

Outra possibilidade é recrutar pessoas que já tendem a tratar bem as outras pessoas. Eles fazem isso, e presumivelmente também sentem compaixão, não porque são pessoas compassivas, mas porque eles foram expostos a contingências de contracontrole em outros lugares. Nós os recrutamos na esperança de que eles continuem a se comportar bem, mesmo sob as contingências eficazes de uma instituição de custódia. Mas infelizmente os efeitos das contingências não são permanentes. Quando não há contracontrole verdadeiro, pessoas compassivas muitas vezes se acham descuidadas ou cruéis, freqüentemente para seu desânimo. O bom comportamento emprestado de outros ambientes não durará; nós precisamos contingências sustentadas que continuam a induzir as pessoas a se comportarem bem.

Um passo óbvio é corrigir o desequilíbrio exercendo o contracontrole em nome de aqueles que não podem exercê-lo. Podemos agir em direção aos responsáveis ​​pelas crianças idosos, prisioneiros, psicóticos e retardados como se estivéssemos prejudicados ​e sujeite-os assim ao contracontrole normal. Mas precisamente o que devemos fazer? Uma versão da regra de ouro pode ser relevante: podemos insistir que aqueles que estão no comando dos outros faça-os como devemos fazer com eles. Mas a regra não é infalível; faz não especificar, por exemplo, o grau de contracontrole a ser fornecido. O que é manter o equilíbrio de balançar muito longe do outro lado? Dado o poder ilimitado, é possível que todos nós nos tornemos monstros egoístas. O principal problema com a regra, no entanto, é que nem sempre sabemos o que devemos querer se fôssemos crianças, velhos, na prisão, ou, em particular, psicótico ou retardado. “Sentimentos compartilhados” não ajudará. A regra pode servem para evitar maus tratos grosseiros, mas não prescreverão um plano de ação detalhado. Afinal, qual é a boa vida dessas pessoas?

Do livro Cumulative record p. 310-311 (Skinner)

Poucas clínicas seguem rigorosamente a lei

https://www.conjur.com.br/2010-jan-23/clinicas-seguem-lei-internacao-doente-usuario-droga

Grupos vulneráveis (Skinner)

A questão é ilustrada por cinco campos em que o controle não
é compensado por contracontrole e que se tornaram, por isso, exem-
plos clássicos de maus tratos. Essem campos são a custódia das crian-
ças, dos velhos, dos prisioneiros, dos psicóticos e dos retardados.
Frequentemente se diz que as pessoas encarregadas dessa gente ca-
recem de compaixão ou de sentido moral, mas o fato evidente é que
não estão sujeitas a um contracontrole vigoroso. As crianças e os
velhos são fracos demais para protestar, os prisioneiros são controla-
dos pela força policial, e os psicóticos e retardados não podem orga-
nizar-se ou agir de forma eficaz. Muito pouco ou nada é feito no
tocante a maus tratos, a menos que o contra-controle, usualmente ne-
gativo, seja introduzido de fora.

Do livro Sobre o behaviorismo

Titicut Follies 1967

https://www.youtube.com/watch?v=BgT6FC_Nnac