Microbiota e antipsicóticos/neurolépticos

"Pouco se sabe sobre os efeitos dos antipsicóticos atípicos (AAPs) na microbiota; no entanto, um pequeno conjunto de evidências sugere que eles causam efeitos adversos graves. A olanzapina e a risperidona induziram um aumento de Firmicutes e uma diminuição de Bacteroidetes, além de alterações metabólicas como resultado de uma mudança para um perfil bacteriano potencialmente obesogênico, associado a ácidos graxos de cadeia curta e inflamação em adultos (348), crianças (349, 350) e roedores (351). Essas mudanças também foram dependentes do sexo (349, 352, 353), com mulheres apresentando uma resposta mais elevada de citocinas pró-inflamatórias (IL-8 e IL-1β) na circulação e infiltração de macrófagos; ainda assim, a disbiose da microbiota esteve igualmente presente em homens e mulheres.

Os antipsicóticos atípicos têm um potente efeito antibiótico, induzindo uma disbiose profunda na microbiota intestinal, seja de forma crônica ou após administração de curto prazo (205). A coadministração de antibióticos resultou em alterações adicionais na composição da microbiota. Curiosamente, essas mudanças na diversidade da microbiota dependentes de antibióticos reduziram os efeitos colaterais, incluindo a infiltração de macrófagos. Além disso, experimentos com camundongos germ-free (livres de germes) não mostraram alteração no perfil metabólico (352–355), indicando um papel claro da microbiota na disfunção metabólica associada aos antipsicóticos atípicos (352). Por fim, transplantes fecais de camundongos tratados com risperidona induziram ganho de peso excessivo em camundongos controle (354). Essas alterações foram associadas a uma diminuição de Bifidobacterium, Escherichia coli e Lactobacillus e a um aumento de Clostridium coccoides (353). A risperidona, in vitro, alterou a microbiota do cólon apenas 24 horas após a administração, induzindo metabólitos específicos (350). O tratamento com probióticos demonstrou um efeito protetor, restaurando a razão Bacteroidetes:Firmicutes, sem reduzir o efeito dos antipsicóticos atípicos (356)."

Immunoendocrine Peripheral Effects

Induced by Atypical Antipsychotics

Samantha Alvarez-Herrera 1†‡ , Raúl Escamilla 2†‡ , Oscar Medina-Contreras 3† ,

Ricardo Saracco 2† , Yvonne Flores 2† , Gabriela Hurtado-Alvarado 4† ,

José Luis Maldonado-García 1† , Enrique Becerril-Villanueva 1† , Gilberto Pérez-Sánchez 1†

and Lenin Pavón 1*†

Neurolépticos e correção fisiológica

No raciocínio médico, o medicamento apenas faz a pessoa ser mais ela mesma porque acreditam que ele restaura o equilíbrio fisiológico. Para justificar isso, é necessária uma hipótese de deficiência. Reconhecer que se trata de uma droga com um efeito no comportamento abriria um caminho de pensamento que faz os antipsicóticos parecerem ruins.

Eventos adversos dos neurolépticos/antipsicóticos

Apresentação com exemplos de discinesia tardia, distonia e acatisia no canal do Dr. Breggin

https://www.brighteon.com/77200350-075f-4b20-8a11-11e9a182a9ee

Síndrome Maligna Neuroléptica (NMS)

https://youtu.be/7QIyCeO1x2M?si=Gl82JAUYSn5wj77Z

Este é Brian C, ele chegou à UTI com uma temperatura de 107,8 farenheit ou 42,1 celsius... uma das mais altas registradas no hospital para uma pessoa que sobreviveu. Os médicos o diagnosticaram com Síndrome Maligna Neuroléptica (NMS). Este é um vídeo dele depois que ele saiu de uma estadia de 3 semanas na UTI. 

Neurolépticos, riscos e tratamentos paliativos

Os riscos de uso em larga escala de neurolépticos/antipsicóticos por um período longo ou vitalício não são levados a sério pois supostamente são absolutamente necessários e insubstituíveis e se ocorrerem distúrbios do movimento a indústria da saúde tem tratamentos paliativos como a estimulação cerebral profunda para distonia (contração intensa e dolorosa dos músculos), tratamento farmacológico para discinesia tardia (movimentos involuntários incontroláveis) e UTI para síndrome neuroléptica maligna.

Neurolépticos e tireóide

Antipsicóticos podem alterar função tireoidiana

https://portugues.medscape.com/verartigo/6502295

Oferta de psiquiatria e incidência de esquizofrenia

Duas relações entre oferta de práticas psiquiátricas e incidência de diagnósticos de esquizofrenia.

No primeiro estudo a incidência de dianósticos de esquizofrenia diminuiu e aumentou com o fechamento e reabertura de leitos psiquiátricos, sugerindo que a oferta de leitos psiquiátricos é um determinante na quantidade de diagnósticos de esquizofrenia.

Um estudo da Finlândia encontrou uma diminuição na incidência de esquizofrenia após uma diminuição de leitos psiquiátricos (22).

Salokangas RK, Helminen M, Koivisto AM et al. Incidence of hospitalised schizophrenia in Finland since 1980: decreasing and increasing again. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011;46:343–350.

No segundo estudo, como mostra o gráfico há um aumento de diagnósticos precoces (de 13 a 18 anos) de esquizofrenia nas décadas mais recentes, sugerindo que o interesse maior da prática psiquiátrica no desenvolvimento de crianças e adolescentes com a oferta da prática de diagnóstico e prescrição é um determinante no aumento de incidência de diagnósticos de esquizofrenia.

Okkels, N., Vernal, D.L., Jensen, S.O.W., McGrath, J.J. and Nielsen, R.E. (2013), Changes in the diagnosed incidence of early onset schizophrenia over four decades. Acta Psychiatrica Scandinavica, 127: 62-68. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2012.01913.x

Indústria do autismo vs indústria da esquizofrenia

Por que é bom que haja uma indústria do autismo? Caso não houvesse dinheiro circulando no mercado do autismo não haveria pesquisa em quantidade e qualidade para ofertar tratamentos de sucesso nem pessoas dispostas a ofertar os serviços. O tratamento do autismo de acordo com a análise do comportamento aplicada está bem estabelecido como evidência de padrão-ouro e essa qualidade de oferta movimenta dinheiro pela demanda social e disposição a pagar pelo serviço. Se há exageros ou não, o importante é que ainda há crianças com necessidades de aprendizagem e desenvolvimento. Não há mal nisso. Essa circulação toda da economia cria uma identidade positiva para o autismo e espaço na sociedade.

A circulação de dinheiro na esquizofrenia/loucura está em manter a cronicidade através de tratamento farmacológico vitalício e no gerenciamento de crises periódicas através de hospitais psiquiátricos. Houveram propostas interessantes de tratamentos, mas esses precisaram entrar na contramão e na desconstrução de um sistema de atenção altamente lucrativo. Além disso, esse diagnóstico não parece ter um padrão unívoco e homogêneo a partir do qual seria formulado um pacote de tratamento padrão ouro de evidências. Os tratamentos tem suas particularidades e necessidades próprias. Na época da contracultura foi conquistada uma certa identidade positiva para a loucura. Penso que isso também era uma tentativa de criar uma indústria mesmo que alternativa.

O ponto é que não se resolve problemas e demandas sociais sem indústrias. A reforma psiquiátrica também é um mercado e uma indústria. Acontece de o sucesso nos tratamentos criarem indústrias grandes e isso não é uma forma de capitalismo destrutivo nesses casos. Uma indústria de sucesso gera disputas econômicas com outras formas de indústria e não é por uma proposta ter inserção no setor público que esta esteja justificada como a mais desinteressada e benéfica.

[Esse texto foi censurado pelo Facebook]

O conceito de "real" e a filosofia

O termo "real" utilizado pelas ciências psi é problema filosófico sobre ontologia. A filosofia analítica que tem como partida a análise da linguagem também tratou desse termo. No texto ' O significado de "real" ' de G.E. Moore na coleção Os pensadores, um dos iniciadores da filosofia analítica visa decompor o conceito de "real". A continuação do tema está no artigo "The Conception of Reality" in Proceedings of the Aristotelian Society, 1917-18." (periódico) ou no livro Philosophical Studies de G. E. Moore.

A Previsão de Resultados na Esquizofrenia

[Refutação do pensamento Kraepeliano] - Parte 2

A Previsão de Resultados na Esquizofrenia (1974)

II. Relações Entre Variáveis Preditoras e de Resultados:

Um Relatório do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia da OMS

John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md

O presente artigo representa os resultados dos dados coletados no Centro de Washington e não reflete necessariamente as opiniões dos investigadores colaboradores de outros centros ou da Organização Mundial da Saúde.

Este artigo é baseado nos dados e na experiência obtidos durante a participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela OMS e financiado pela OMS, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.

Este relatório descreve as características do resultado e seus preditores em uma coorte de pacientes avaliados no Centro de Washington do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia. A Parte I, focada nas características do resultado, sugeriu que o resultado consiste em vários processos semi-independentes. Esta segunda parte se concentra na natureza das relações entre preditores e resultados nesta coorte de pacientes.

Os resultados demonstram que a função de emprego e as relações sociais no passado foram cada uma o melhor preditor de sua respectiva função de resultado. A cronicidade estabelecida da doença previu o resultado em todas as áreas. Os achados apoiam a visão de que o resultado não é um único processo, mas é composto por vários processos semi-independentes melhor conceituados como sistemas abertos. Cada sistema deve ser considerado ao entender, avaliar e tratar as diferentes áreas de incapacidade de resultado na esquizofrenia.

Compreender os fatores que ajudam a prever o resultado na esquizofrenia pode fornecer pistas para muitos dos principais problemas apresentados por esse transtorno. Ao apontar para as variáveis cruciais na determinação da incapacidade de resultado, tais informações podem aumentar a compreensão do processo de resultado e sugerir um foco para prevenção e tratamento. O conhecimento dos fatores que preveem o resultado também é essencial para avaliar a eficácia do tratamento. O tratamento só pode ser avaliado de forma significativa se os principais preditores do resultado forem controlados e as estimativas de resultado esperado forem consideradas.

Para entender a previsão do resultado na esquizofrenia, três áreas de informação devem ser consideradas: (1) as características da incapacidade de resultado; (2) o poder preditivo dos critérios de diagnóstico para a esquizofrenia; e (3) a relação de preditores que não são critérios de diagnóstico com as variáveis de resultado.

Estudos sobre as relações entre preditores e resultado na esquizofrenia foram revisados em várias obras recentes. Essas revisões concordam que várias variáveis, como cronicidade estabelecida e função social pré-mórbida, podem, em certa medida, ajudar a prever o resultado na esquizofrenia. No entanto, há uma falta de compreensão detalhada do poder desses preditores e da natureza do processo preditivo. Essa lacuna decorre de várias deficiências mencionadas nas revisões. Entre essas deficiências estão a frequente falha em estabelecer a confiabilidade na classificação das variáveis de predição e resultado, a ausência de critérios operacionais para o diagnóstico de esquizofrenia e o perigo de viés nos estudos retrospectivos mais comuns "prevendo o resultado".

Parcialmente devido a essas deficiências, muitas questões centrais permanecem sobre o papel dos preditores na determinação do resultado na esquizofrenia. Algumas dessas questões são especialmente cruciais para entender o processo de previsão: (1) As variáveis preditoras estão relacionadas especificamente a funções de resultado particulares ou se relacionam igualmente a todas as áreas de função de resultado? (2) Os preditores individuais se inter-relacionam entre si, sugerindo funções compostas subjacentes que afetam o resultado? (3) Grupos de pacientes selecionados por critérios diagnósticos diferentes têm relações diferentes entre predição e resultado?

Outras duas perguntas estão mais relacionadas às necessidades práticas: (4) Quais são os preditores mais poderosos do resultado que precisam ser controlados em qualquer estudo de eficácia do tratamento? (5) Para fins clínicos, qual é o melhor método simples para ajudar a prever o resultado na esquizofrenia? Este relatório sugerirá respostas para essas cinco perguntas.

Este estudo prospectivo sobre o resultado na esquizofrenia foi realizado como parte da participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia (IPSS). O IPSS é uma investigação psiquiátrica transcultural com 1.202 pacientes em nove países: Colômbia, Tchecoslováquia, Dinamarca, Índia, Nigéria, China (Província de Taiwan), União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, Reino Unido e Estados Unidos da América. Foi projetado como um estudo piloto para estabelecer bases científicas para futuros estudos epidemiológicos internacionais sobre esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos. A abordagem metodológica do IPSS envolveu o uso de entrevistas padronizadas de estado mental, história psiquiátrica e dados sociais para avaliar pacientes nos diferentes centros participantes. Essas entrevistas foram realizadas logo após a admissão do paciente em uma instalação psiquiátrica e novamente no acompanhamento de dois anos. A confiabilidade dessas escalas foi estabelecida (J. Strauss et al, dados não publicados).

No Centro de Washington do IPSS, a fim de fornecer uma base adicional para avaliar os preditores e o resultado, foi desenvolvida uma escala prognóstica e uma escala de resultado. A escala de resultado utilizada era uma escala simples de quatro itens para avaliar a função de resultado nas seguintes quatro áreas: (1) frequência de contatos sociais; (2) percentual de tempo empregado; (3) gravidade da sintomatologia; e (4) quantidade de tempo passado fora do hospital durante o período de acompanhamento. Uma pontuação total de resultado foi calculada somando os resultados dos quatro itens para cada paciente. A avaliação da escala demonstrou que a confiabilidade entre avaliadores (correlação produto-momento) dos quatro itens variou de r = 0,87 a r = 0,96, todos significativos em P <0,001. Esta escala é detalhadamente descrita em outro lugar.

Após extensa revisão e teste, uma escala prognóstica de 14 itens foi construída usando variáveis que demonstraram importância preditiva em outros estudos e que poderiam ser avaliadas de maneira confiável, com confiança em sua validade. A Tabela 1 mostra a escala prognóstica final e as confiabilidades entre avaliadores dos itens. A escala prognóstica foi avaliada a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas. Para comparar os itens prognósticos com um preditor de valor demonstrado, uma Escala Phillips, modificada por Farina e Garmezy, também foi preenchida para todos os pacientes. Esta escala inclui itens sobre relacionamentos sociais passados e histórico conjugal que podem ser avaliados a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas.

Após a conclusão das entrevistas de acompanhamento, uma escala de resultado foi avaliada pelo psiquiatra que conduziu a avaliação.

**Sujeitos**

Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles admitidos em dois hospitais gerais com alas psiquiátricas e um hospital estadual. Foram incluídos no estudo pacientes que atendiam aos seguintes critérios: idades entre 15 e 45 anos, residência na "área de abrangência" do estudo (Condado de Prince Georges, Maryland) por seis meses ou mais, sem evidência de transtorno psiquiátrico orgânico, alcoolismo ou transtornos relacionados a drogas, não continuamente psicóticos por mais de dois anos, não mais do que três anos de hospitalização psiquiátrica nos últimos cinco anos e a presença, na admissão, de sintomas psicóticos como alucinações, delírios, transtorno do pensamento, comportamento bizarro ou retraimento grave.

Dos 142 pacientes vistos na avaliação inicial, foi possível acompanhar 111 (78%). Os pacientes perdidos no acompanhamento não puderam ser localizados (20) ou recusaram (9). Dois dos pacientes do grupo original haviam cometido suicídio. A idade, sexo, classe social e estado civil dos pacientes perdidos no acompanhamento não eram significativamente diferentes daqueles para os quais as avaliações de resultado foram obtidas.

Os pacientes foram diagnosticados pelos psiquiatras entrevistadores após a avaliação inicial, utilizando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM II). Dos 142 pacientes inicialmente vistos, 105 foram diagnosticados como esquizofrênicos. Os outros pacientes receberam diagnósticos como depressão neurótica, psicoses maníaco-depressivas ou transtorno de personalidade. Dos 105 pacientes diagnosticados como esquizofrênicos, 85 (81%) foram vistos no acompanhamento. Devido à incompleta operacionalização dos critérios do DSM II e à variação em sua interpretação, um subgrupo mais claramente definido foi identificado, consistindo nos sujeitos esquizofrênicos do DSM II que, na avaliação inicial, apresentavam um ou mais dos primeiros sintomas classificados como patognomônicos da esquizofrenia por Schneider. Esses sintomas incluem delírios característicos, como controle externo dos pensamentos, sentimentos ou ações, e alucinações especiais, como vozes discutindo sobre o paciente. Esse subgrupo de sujeitos esquizofrênicos do DSM II que apresentavam sintomas de primeiro grau foi designado como "sintomas de primeiro grau de Schneider".

Com esses métodos, foi possível (1) avaliar se variáveis preditoras individuais estavam especificamente relacionadas a funções de resultado particulares ou se eram preditivas de todas as áreas de resultado de maneira não diferenciada, (2) determinar se as inter-relações entre os preditores sugeriam processos preditores compostos, (3) comparar resultados nessas análises entre sujeitos esquizofrênicos de Schneider e pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II que não tinham sintomas de primeiro grau, (4) determinar os preditores mais poderosos do resultado e (5) sugerir um método simples clinicamente útil para prever o resultado na esquizofrenia.

De maneira marcante, a duração da hospitalização anterior foi um dos preditores mais poderosos para cada uma das variáveis de resultado. Os outros preditores mais poderosos foram as funções específicas que correspondiam a cada função de resultado. Assim, um preditor de relações sociais precárias no acompanhamento foi ter relações sociais precárias antes da avaliação inicial. Um preditor de desemprego no acompanhamento foi a história de desemprego antes da avaliação inicial. O melhor preditor de hospitalização no acompanhamento foi a duração da hospitalização antes da avaliação inicial. Nenhum preditor específico correspondia à variável de resultado, gravidade dos sintomas.

Para investigar mais detalhadamente os pacientes para os quais as significativas relações prognóstico-resultado não se mantiveram, os protocolos foram revisados onde a relação entre preditor e resultado se desviou mais amplamente do padrão para a coorte como um todo (por exemplo, quando o emprego antes da admissão era excelente e no acompanhamento era ruim). O principal grupo deviante consistiu em 11 casos em que um bom emprego como preditor foi seguido por más relações sociais ou mau resultado no emprego. Em nove desses onze casos, o emprego inicial era como dona de casa. Uma revisão dos protocolos, juntamente com a reconhecida dificuldade de avaliar a função como dona de casa, sugeriu que provavelmente houve uma superestimação da função de dona de casa antes da admissão para a maioria desses pacientes.

**Relação Entre Preditores.**

O segundo objetivo desta investigação foi avaliar as inter-relações entre os itens de predição significativos. Para alcançar isso, foram calculadas correlações do momento do produto entre aqueles preditores que tinham uma relação significativa (P <0,01) com pelo menos uma variável de resultado. Havia três preditores assim: hospitalização anterior, relações sociais precárias e desemprego. A intercorrelação mais alta foi entre relações sociais precárias e desemprego (r = 0,38, P <0,01). Hospitalização anterior correlacionou-se r = 0,23, P <0,05 com relações sociais precárias. A relação entre hospitalização anterior e desemprego não foi significativa.

Para avaliar correlações que pudessem sugerir combinações mais complexas de preditores, as avaliações dos itens prognósticos foram submetidas à análise fatorial e uma rotação varimax foi realizada. A solução de seis fatores representou 64% da variância, sugerindo que esses fatores forneciam um meio bastante eficiente de combinar as variáveis. O fator rotacionado que explicou a maior parte da variância foi um fator "cronicidade da sintomatologia", com cargas significativas em hospitalização prolongada anterior e longa duração desde o início do transtorno psiquiátrico. Também teve cargas significativas em relações heterossexuais precárias e hospitalização em instalações de tratamento menos intensamente equipadas. As pontuações dos pacientes nesse fator correlacionaram-se com r = 0,59, P <0,001 com o resultado total e tiveram correlações significativas com todos os itens individuais de resultado também. A correlação com o resultado sugeriu a validade preditiva desse fator. Os outros fatores foram mais difíceis de interpretar, e sua relação com o resultado foi menos significativa.

Havia muitas semelhanças entre os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo. Em um relatório anterior, descrevemos que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes em características demográficas e de resultado. Análises das pontuações médias nos itens de previsão no presente estudo mostraram que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes para essas características, exceto que os sujeitos esquizofrênicos de Schneider tiveram pontuações significativamente mais altas no item prognóstico de alucinações e delírios. Isso foi uma consequência da ênfase de Schneider nesses critérios diagnósticos. Algumas relações entre preditores e resultados também eram semelhantes para ambos os subgrupos. O poder preditivo das relações sociais para o subgrupo Schneider-positivo era idêntico ao do subgrupo Schneider-negativo. A inter-relação mais significativa entre os preditores em ambos os subgrupos foi entre desemprego e relações sociais precárias.

**Os Preditores Mais Poderosos do Resultado.**

As correlações e correlações parciais realizadas na análise das relações preditor-resultado apresentadas na Tabela 2 também esclarecem quais são os preditores mais poderosos do resultado. A duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego são as variáveis com um impacto altamente significativo na previsão do resultado.

O método mais simples para aumentar o nível de previsão foi simplesmente somar, para cada paciente, as pontuações prognósticas nos três preditores mais poderosos: duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego.

**Conclusões e Comentários**

Existem três conclusões principais que podem ser tiradas dessas descobertas.

1. O processo de resultado e sua previsão na esquizofrenia parecem ser compostos por vários processos semi-independentes. Desemprego, relações sociais precárias e duração anterior da hospitalização foram cada um os melhores preditores de suas medidas de resultado correspondentes. O senso comum e consideráveis evidências, além das descobertas relatadas aqui, também sustentam a ideia de que tais processos têm importantes continuidades específicas a longo prazo. Brown et al5 e Monck17 descobriram que o melhor preditor de emprego durante o período de resultado era o nível de trabalho antes da avaliação inicial. O presente estudo sugere que a capacidade para relacionamentos sociais e as variáveis relacionadas à hospitalização também têm importantes continuidades longitudinais.

No Parte I deste relatório, as principais funções de resultado, emprego, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização foram mostradas como parcialmente independentes entre si, além de terem inter-relações importantes. Nesta segunda parte do relatório, a especificidade de várias relações preditor-resultado sugere que a maioria dos processos de resultado também pode ter identidades individuais contínuas ao longo do tempo.

**Interpretação nas Teorias de Sistemas Abertos e Ligados**

Essas descobertas podem ser melhor interpretadas em termos do conceito de teoria de sistemas abertos e ligados. Esse conceito postula a existência de vários sistemas. Cada sistema é "aberto" no sentido de influenciar e ser influenciado por variáveis externas. Os sistemas são "ligados" no sentido de terem interdependência definida, mas incompleta. Concebidos nesse quadro, cada processo de resultado, trabalho, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização podem ser considerados como um sistema. Sem dúvida, outros sistemas também são importantes na composição do resultado e aqueles descritos aqui podem ser refinados. Por exemplo, pode ser útil redefinir o sistema de necessidade de hospitalização em termos de habilidade para cuidar de si mesmo. O sistema de resultado, sintomas, pode não ter um aspecto longitudinal tão decidido quanto os outros sistemas.

Pontos de ligação entre os sistemas foram sugeridos em vários estudos de relações entre preditores. Essas conexões incluíram relacionamentos como a conexão entre duração da hospitalização e o sintoma, falha em expressar afeto, e entre a ausência de depressão e retraimento social. Neste estudo, uma correlação significativa foi encontrada entre dois preditores, desemprego e relações sociais precárias. Isso parece representar outra ligação importante entre os sistemas.

O conceito de resultado como composto por sistemas abertos e ligados tem implicações teóricas e práticas importantes. Sugere que (1) múltiplas etiologias precisam ser consideradas para a deficiência psiquiátrica. A causa de um trabalho inadequado ou de um funcionamento social precário pode ser bastante diferente das causas da sintomatologia; (2) cada uma das diferentes áreas de deficiência precisa ser avaliada na avaliação do transtorno psiquiátrico e na resposta ao tratamento. Uma única medida de deficiência, como hospitalização, é útil apenas como uma medida grosseira; e (3) um único tratamento para transtornos psiquiátricos pode ser inadequado; pode ser necessário um tratamento específico para cada um dos vários sistemas de função. Embora os medicamentos psicotrópicos possam ser úteis para reduzir os sintomas, podem ser grosseiramente inadequados se não forem acompanhados por programas terapêuticos de trabalho e social.

**Cronicidade Estabelecida e Predição Prática**

1. **Cronicidade estabelecida**, tanto representada pelo item "duração da hospitalização" quanto como fator composto, tem um impacto preditivo mais geral do que outras variáveis. Devido a esse efeito massivo, é especialmente importante que a cronicidade estabelecida seja controlada em todos os estudos de resultado. Embora a duração da hospitalização tenha sido a principal medida de cronicidade neste estudo, à medida que a hospitalização se torna um procedimento menos comum para lidar com transtornos psiquiátricos, outras medidas se tornarão cada vez mais importantes.

2. Pode parecer que os sistemas de relações sociais e emprego são tão independentes da hospitalização e da sintomatologia que não são diretamente relevantes para o transtorno psiquiátrico e os resultados do tratamento. Pelo contrário, a importância das interações entre relações sociais, emprego e psicopatologia é demonstrada por estudos que mostram efeitos como a relação entre perder um emprego e o surgimento de sintomas,21 os efeitos da alta hospitalar no isolamento social22 e o uso de medidas de emprego e função social como indicadores de defeito esquizofrênico.6 Como os sistemas parecem ter graus importantes de independência e interação, eles não devem ser considerados como irrelevantes entre si, nem como indistinguíveis ou equivalentes.

3. Por fim, são sugeridos **três principais preditores** para o propósito prático de estabelecer controles de pesquisa e prognósticos clínicos. Juntos, a duração da hospitalização antes da avaliação, a história de relações sociais precárias e o histórico de emprego inadequado explicam uma quantidade importante de variação nas diferentes áreas de resultado. Nesse sentido, o presente estudo apoia e estende as descobertas de outros estudos recentes sobre relações de predição-resultado.5·17

Para fins práticos, uma previsão mais grosseira, mas mais simples, do resultado pode ser baseada em uma única variável, a duração anterior da hospitalização. Uma previsão ligeiramente mais eficaz do resultado pode ser feita simplesmente somando as pontuações nos três preditores mais importantes: hospitalização, desemprego e relações sociais. Esquemas mais complicados falham em fortalecer significativamente a previsão.

Finalmente, embora as pontuações de resultado nesta investigação tenham sido previstas em um grau moderado e bem além dos níveis aleatórios, nunca foi prevista nem mesmo metade da variância do resultado. A falha em prever o resultado de maneira mais precisa pode ter sido causada pelos efeitos da intervenção no tratamento, que não foram estudados neste relatório, ou por erro de medição. É mais provável, no entanto, que grande parte da imprevisibilidade decorra de variáveis ainda não reconhecidas, que têm uma influência importante no resultado na esquizofrenia.

Sintomas e resultados na Esquizofrenia

[Ŕefutação do pensamento kraepeliano] - Parte 1

Sintomas Característicos e Resultados na Esquizofrenia (1974)

John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md

Este relatório é baseado nos dados e na experiência obtidos durante nossa participação no Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e financiado pela Organização Mundial da Saúde, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.

Um desfecho ruim tem sido considerado por muitos psiquiatras como intrínseco ao conceito de esquizofrenia. Uma questão importante tem sido se um conceito diagnóstico de esquizofrenia, baseado apenas em sintomas, pode identificar pacientes que terão o desfecho ruim considerado por muitos como o critério de validação da "verdadeira" esquizofrenia. A evidência mais forte de que a esquizofrenia com desfecho ruim pode ser identificada apenas pelos sintomas vem de estudos que utilizam os critérios sintomáticos de Langfeldt. A presente investigação utiliza controles metodológicos não empregados em estudos anteriores para avaliar as relações entre sintomas e desfecho. Os resultados mostram que os critérios sintomáticos de Langfeldt não discriminam seletivamente uma categoria de esquizofrenia com desfecho ruim. Isso desafia a principal base empírica para a visão de que critérios sintomáticos isolados podem explicar um conceito de desfecho ruim deste transtorno.

A esquizofrenia é uma doença definida por sintomas característicos e um desfecho previsível? Originalmente, Kraepelin descreveu a demência precoce, precursora do conceito de esquizofrenia, como um transtorno com sintomas característicos. Ele foi além da mera descrição dos sintomas, no entanto, ao acrescentar que a existência de um processo patológico subjacente foi validada pelo desfecho ruim que esses sintomas sinalizavam. A adição da prognóstico como critério de validação foi um passo importante para ajudar a psiquiatria do século XIX a sair das noções de uma miríade de transtornos supostos definidos apenas por diferentes combinações de sintomas. Embora Kraepelin tenha modificado seu conceito de demência precoce ao longo dos anos, muitos sucessores o vincularam ainda mais fortemente ao desfecho ruim.

Bleuler, ao alterar o nome do transtorno para esquizofrenia, ampliou o conceito, mas foi ainda mais inflexível do que Kraepelin ao afirmar que isso "não permitia uma restitutio ad integrum completa." Algumas correntes da psiquiatria americana, influenciadas por Adolph Meyer, não consideravam a esquizofrenia como tendo um desfecho uniformemente ruim. Assim, para eles, o desfecho foi descartado como critério de validação para a existência desse transtorno. Muitos psiquiatras, especialmente na Europa, adotaram uma visão oposta. Kleist e Leonhard, por exemplo, insistem que se um paciente se recupera, ele não pode ter sido esquizofrênico.

Embora muitos estudos pareçam ter demonstrado que pacientes diagnosticados como esquizofrênicos têm um desfecho ruim, ainda há muita confusão sobre essa questão. Parte dessa confusão decorre da dificuldade em determinar exatamente quais variáveis, se houver, estão relacionadas ao desfecho. Uma revisão recente sobre o desfecho na esquizofrenia sugere que grande parte da evidência de desfecho ruim decorre do diagnóstico não ser feito até que fique claro que o paciente tem um transtorno crônico, sugerindo que o prognóstico ruim da esquizofrenia pode não ser tanto um critério de validação quanto uma tautologia de que pacientes crônicos são crônicos. A exceção a esse achado é uma série de estudos por Langfeldt e outros usando os critérios de Langfeldt para a esquizofrenia. Essas investigações parecem demonstrar que os sintomas característicos da esquizofrenia, conforme definidos por Langfeldt, preveem um desfecho ruim, mesmo quando a cronicidade do transtorno antes do diagnóstico inicial é controlada.

No entanto, problemas metodológicos importantes impedem que esses estudos sejam conclusivos. Um dos problemas mais sérios é que os pacientes sob estudo foram diagnosticados a partir de registros de casos não censurados pouco antes da avaliação do desfecho. Isso pode permitir que informações além da sintomatologia, como espessura dos registros, descrição de reospitalizações após a admissão inicial, dados narrativos, predição clínica, planos de tratamento e histórico passado, influenciem inadvertidamente o diagnóstico. Outro problema metodológico crucial surge das dificuldades inerentes em comparar estudos de desfecho que investigam diferentes coortes de pacientes. Como cada estudo usa apenas um sistema diagnóstico, tem sido difícil ter certeza da capacidade superior de um sistema sobre outro para selecionar pacientes com desfecho ruim.

Este relatório descreve um estudo controlando o uso de sintomas como critérios diagnósticos e comparando vários sistemas diagnósticos para avaliar as relações entre sintomas característicos e desfecho na esquizofrenia.

O Professor Eitinger afirmou que a maioria dos sintomas propostos "deve ser considerada como sintomas típicos da esquizofrenia" e sugeriu quais "não seriam considerados por nós como sintomas típicos da esquizofrenia". Estes foram excluídos da lista proposta. O Professor Achte afirmou que se "quisermos implicar a esquizofrenia de Langfeldt (então) todos esses itens deveriam ser incluídos." O Professor Langfeldt respondeu: "Eu acho que todos os 14 sintomas indicados em sua carta são suspeitos de verdadeira esquizofrenia. No entanto, o diagnóstico final pode, no caso único, ser declarado somente após um estudo da personalidade inteira em questão." O Professor Langfeldt acrescentou a precaução de que, "para serem sinais típicos de esquizofrenia, os sintomas devem ser vivenciados pelo paciente, não apenas mencionados." Ele sugeriu que um sintoma incluído na lista original poderia ser mais indicativo de psicose reativa do que de esquizofrenia, então este sintoma foi excluído da lista antes de analisar os dados. (O Professor Langfeldt também expressou sua visão mais recente, diferente de sua posição anterior e de muitos que continuam a usar seus sistemas e sistemas relacionados,12 de que "o diagnóstico de verdadeira esquizofrenia só pode ser obtido por meio de um estudo da personalidade e história do caso correlacionado com a imagem psiquiátrica real em questão.")

Essas respostas refletiram, em nossa opinião, tanto um consenso sobre um grupo básico de sintomas esquizofrênicos quanto graus variados de confiança em sua utilidade diagnóstica e prognóstica. Dado o peso considerável atribuído aos "sintomas característicos" de Langfeldt em tantos estudos, tanto no diagnóstico quanto no prognóstico, e porque esses sintomas fornecem potencialmente um critério operacional para o diagnóstico da esquizofrenia, procedemos a testar o valor prognóstico deste grupo de sintomas. As áreas de sintomatologia abordadas e o número de itens que as compõem estão apresentados na Tabela 1. Apenas os pacientes que receberam classificações de "definitivamente presentes" na entrevista inicial para pelo menos um dos sintomas característicos foram incluídos como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt. Revisamos os protocolos de todos esses pacientes para verificar os comentários escritos dos avaliadores sobre os sintomas característicos descritos pelos pacientes. Isso foi feito para assegurar ainda mais que os pacientes realmente apresentavam os sintomas conforme descritos por Langfeldt. Se houvesse alguma dúvida, o paciente era excluído do grupo de "esquizofrênicos de Langfeldt". O objetivo era ter um grupo puro de tais esquizofrênicos, sendo crucial excluir pacientes questionáveis.

**Sujeitos**

A coorte de pacientes consistiu em admissões nas unidades psiquiátricas de dois hospitais gerais e um hospital psiquiátrico estadual. Os critérios para inclusão na coorte foram: idade entre 15 e 44 anos; residência por mais de seis meses na área de captação, Condado de Prince Georges, Maryland; sintomas psicóticos ou diagnóstico de psicose na admissão; ausência de evidências de distúrbio orgânico; ausência de evidências de psicose alcoólica ou induzida por drogas; menos de dois anos de hospitalização psiquiátrica nos cinco anos anteriores à avaliação; e ausência de psicose contínua com duração de três anos ou mais. Esses critérios tendiam a excluir os pacientes mais crônicos. A coorte resultante era heterogênea em termos de idade, classe social e distribuição por sexo. As características sociais e demográficas são descritas detalhadamente em outro lugar. De 142 pacientes avaliados na admissão, foi possível obter dados de acompanhamento de dois anos para 111 (78%). Destes, 85 foram diagnosticados na admissão como esquizofrênicos de acordo com os critérios do DSM II.

**Resultados**

Todos os 111 pacientes vistos no acompanhamento foram classificados por cada um dos sistemas diagnósticos: 52 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Kurt Schneider e 29 atenderam aos critérios para a esquizofrenia de Langfeldt. As áreas de sintomatologia e os números de itens positivos pelos quais os pacientes foram classificados como "esquizofrênicos de Langfeldt" estão mostrados na Tabela 2. As médias totais dos escores de desfecho dos grupos considerados esquizofrênicos pelos critérios de Schneider, Langfeldt e DSM II, e do grupo DSM II não esquizofrênico, foram calculadas e comparadas. Para as análises estatísticas, os grupos foram divididos para evitar sobreposição, de modo que os pacientes positivos para Langfeldt foram removidos do grupo de Schneider e os pacientes de Schneider foram removidos do grupo esquizofrênico do DSM II. De ambas as formas de dividir a amostra, a diferença de média do desfecho total dos três grupos foi pequena e estatisticamente não significativa. A direção da diferença foi oposta à que poderia ter sido prevista. Os esquizofrênicos de Langfeldt tendiam a ter um desfecho melhor do que os esquizofrênicos do DSM II. A média do desfecho de cada categoria, com sobreposição, está mostrada na Tabela 3. Embora cada um dos grupos esquizofrênicos tenha tido um desfecho total ligeiramente pior do que o grupo DSM II não esquizofrênico, a magnitude da diferença foi pequena e estatisticamente não significativa.

**Comparação dos escores de desfecho para cada uma das quatro áreas de função**

Para testar se outra forma de dividir a coorte poderia demonstrar que os critérios de Langfeldt tinham o poder de discriminar um grupo com desfecho ruim, os pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II foram divididos em Langfeldt positivo, Langfeldt-? (pacientes com sintomas característicos possíveis, mas não definitivos) e Langfeldt não esquizofrênicos. A diferença no desfecho dos três grupos não foi estatisticamente significativa. No entanto, as tendências foram interessantes, visto que o grupo Langfeldt-negativo teve o pior desfecho médio total, seguido pelo grupo Langfeldt-positivo e, em seguida, pelo grupo Langfeldt-? que teve o melhor desfecho.

(relações sociais, trabalho, sintomas, hospitalização) consideradas separadamente também não revelaram diferença significativa entre os três grupos diagnosticados como esquizofrênicos pelos diferentes sistemas, ou em comparação com os não esquizofrênicos.

Para ver se um dos métodos diagnósticos isolava pacientes com desfecho homogêneo, foi feita uma comparação da distribuição dos escores totais de desfecho de cada um dos três grupos esquizofrênicos. Os resultados, apresentados na Figura 3, demonstram uma ampla distribuição de escores de desfecho nos grupos esquizofrênicos definidos por cada sistema de classificação. Os critérios de Langfeldt falharam em definir um grupo de pacientes com desfecho homogêneo.

**Um problema importante na interpretação dos resultados de desfecho em muitos estudos tem sido a falha em controlar a cronicidade da doença do paciente antes de sua inclusão na coorte em investigação.** Para entender a influência da cronicidade estabelecida nesta coorte, foram determinadas as relações entre cronicidade, diagnóstico e desfecho. Utilizando duas medidas de cronicidade - tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos na vida do paciente e duração de hospitalizações anteriores - não houve diferença significativa entre os pacientes nos grupos não esquizofrênicos, esquizofrênicos pelo DSM, esquizofrênicos de Schneider ou esquizofrênicos de Langfeldt. A relação entre o desfecho e a cronicidade dos 85 pacientes esquizofrênicos pelo DSM II mostrou uma correlação significativa com desfecho ruim tanto para a duração da hospitalização anterior (r 0,49, P <0,001) quanto para a duração do tempo desde o início dos primeiros sintomas psicóticos (r 0,32, P <0,02).

**Comentário**

Em estudos anteriores, os critérios de Langfeldt para esquizofrenia pareciam ser os únicos critérios de sintomas capazes de prever uniformemente um desfecho ruim. Os resultados deste estudo desafiam essas descobertas. Eles sugerem, em vez disso, que a capacidade desses critérios de definir tal grupo em investigações anteriores pode ter sido resultado de contaminação do diagnóstico por fatores além da sintomatologia.

**No presente estudo, para evitar a possibilidade de uma interpretação muito liberal dos critérios de Langfeldt, apenas os sintomas com confiabilidade interavaliadores demonstrada foram incluídos como critérios diagnósticos. Os pacientes foram considerados esquizofrênicos de acordo com Langfeldt apenas se apresentassem esses sintomas em grau grave.** A abordagem conservadora é confirmada pelo fato de apenas 29 pacientes terem sido diagnosticados como esquizofrênicos de acordo com Langfeldt, em comparação com 85 diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II e 52 de acordo com os primeiros sintomas de Kurt Schneider.

Uma questão importante sobre a interpretação desses dados é se dois anos seriam um período longo o suficiente para demonstrar deterioração em comparação com estudos que acompanham pacientes por cinco a dez anos. Embora um acompanhamento mais longo seja útil, as evidências disponíveis sugerem que, embora alguns esquizofrênicos tenham um curso deteriorante começando vários anos após o início, outros começam a melhorar nesse período. O resultado líquido parece ser um leve aumento (cerca de 4%) nos pacientes encontrados nos grupos de pior desfecho cinco anos após a alta, em comparação com dois anos após a alta. Esse número se aplica tanto a grupos de pacientes vistos antes quanto após o advento das fenotiazinas (antipsicóticos/neurolépticos).

Outra questão importante é que novos métodos de tratamento, como hospitalização breve orientada para a comunidade e fenotiazinas, podem ter melhorado o quadro de desfecho anterior que era anunciado por sintomas característicos específicos. Também é possível, é claro, que métodos de tratamento anteriores, incluindo longas hospitalizações, possam ter contribuído significativamente para o desfecho ruim. Em qualquer caso, dada a disponibilidade de estudos cuidadosamente controlados mais recentemente e as diferenças entre os tratamentos atuais e os tratamentos passados, tornou-se cada vez mais difícil demonstrar uma conexão regular entre grupos de sintomas característicos comumente descritos como diagnósticos de esquizofrenia e um desfecho uniformemente ruim.

**Se os sintomas característicos de Langfeldt sozinhos não conseguem delinear um grupo de esquizofrênicos com desfecho ruim, uma alternativa é considerar, como sugerido por Faergeman17 e Feighner et al.,18 que tais sintomas característicos, juntamente com evidências de disfunção crônica, devem estar presentes para fazer o diagnóstico de esquizofrenia.** No entanto, adicionar a cronicidade estabelecida como critério diagnóstico enfraquece seriamente a utilidade diagnóstica de sintomas característicos para definir um suposto processo de doença. Uma vez que a cronicidade estabelecida prevê a cronicidade para a maioria dos distúrbios psiquiátricos,1' sua adição como critério diagnóstico também nega a utilidade de um desfecho ruim como critério de validação para a existência de um processo esquizofrênico específico. Na verdade, se apenas a cronicidade estabelecida da esquizofrenia prevê a cronicidade, esse critério tem muito pouco valor diagnóstico.

Os resultados deste estudo, juntamente com os resultados dos estudos descritos na revisão mencionada acima,3 sugerem que nenhum dos grupos mais comumente definidos de sintomas característicos, quando usados sozinhos como critérios diagnósticos, pode ser validado pelo desfecho. Em vez de postular que certos sintomas designam uma doença validada como tal por um desfecho ruim, uma hipótese alternativa pode ser mais precisa. Se um grupo específico de sintomas é de natureza debilitante ou acompanhado de outras dificuldades, como incapacidade social de longa data, e se esses sintomas já persistem por um longo período em uma pessoa, esses processos juntos podem apresentar uma imagem específica que, embora possa receber um nome - por exemplo, esquizofrenia - pode não representar uma doença específica, mas uma confluência de cronicidade, certos sintomas e incapacidade social, todos os quais também podem existir independentemente.

**Algumas descobertas recentes sobre a genética da esquizofrenia são compatíveis com essa interpretação.** Kety et al.19 descobriram que enquanto os sintomas esquizofrênicos em si podem surgir agudamente em pacientes e, nesses casos, parecem ter pouca ligação genética com membros da família, "verdadeiros esquizofrênicos" (seja crônicos ou com personalidade pré-mórbida pobre) parecem estar geneticamente ligados a uma ampla gama de pessoas com "transtorno do espectro esquizofrênico", incluindo esquizofrenia (do tipo crônico, personalidade pré-mórbida pobre), estados fronteiriços e personalidade inadequada. A personalidade, inadequada ou com pré-morbidez pobre, parece estar mais geneticamente ligada do que o quadro de sintomas.

A hipótese da "confluência de fatores" é mais complexa do que um conceito unitário de esquizofrenia como um distúrbio. Em alguns aspectos, isso é lamentável. No entanto, se os dados não são adequadamente refletidos na abordagem mais simples, as vantagens da simplicidade são superadas pelas distorções que ela impõe.

As descobertas descritas neste relatório, somadas aos resultados de estudos citados em uma revisão anterior, desafiam a principal fonte de evidência para um distúrbio psicótico específico "esquizofrenia", conforme definido pelos sistemas mais comumente usados de sintomas característicos e validados por desfecho ruim. Se as descobertas atuais forem confirmadas, o conceito de esquizofrenia como uma condição psicótica pode ser melhor considerado não como um distúrbio específico ou grupo de distúrbios, mas como uma confluência de fatores como sintomas, cronicidade e possivelmente características de personalidade subjacentes, cada um capaz de existir independentemente dos outros e cada um provavelmente tendo muitos de seus próprios determinantes específicos.

Um Exame Crítico da Teoria da Dopamina

Referência: Elliot S. Valenstein (Au.) Blaming the brain: The truth about drugs and mental health. New York: Free Press, 1998, 292 pp.

[Um dos pioneiros da psicofarmacologia faz suas críticas ao campo]

Um Exame Crítico da Teoria da Dopamina

Ao selecionar as evidências a serem incluídas, um argumento aparentemente convincente pode ser feito de que a esquizofrenia é causada por algum comprometimento do sistema de dopamina no cérebro. No entanto, uma análise mais crítica da evidência total disponível revela que está longe de ser estabelecido que um comprometimento da dopamina esteja subjacente à esquizofrenia. Embora seja frequentemente dito que os esquizofrênicos foram encontrados com um número anormalmente alto de receptores de dopamina, a evidência para essa afirmação não é de todo convincente. Mesmo nos estudos que encontraram mais receptores de dopamina em esquizofrênicos em comparação com pessoas normais, a diferença foi apenas em média e não se aplicava a muitos esquizofrênicos. Além disso, a maioria dos pesquisadores não conseguiu encontrar nenhuma evidência de anormalidade nos receptores de dopamina em esquizofrênicos. Um esforço de pesquisa multinacional envolvendo pacientes e pesquisadores da Alemanha, Reino Unido e Áustria concluiu que qualquer diferença encontrada nos receptores D2 (ou qualquer outro receptor de dopamina) nos cérebros de esquizofrênicos é "inteiramente iatrogênica", ou seja, qualquer diferença encontrada foi totalmente causada pelo tratamento prévio com medicamentos antipsicóticos. Em outro relatório, Arvid Carlsson, um dos principais contribuintes para o campo da psicofarmacologia em geral e para a nossa compreensão dos mecanismos da dopamina em particular, concluiu que

não há "evidências convincentes" de qualquer perturbação da função da dopamina na esquizofrenia. Foi relatada uma densidade aumentada de receptores de dopamina D2 nos cérebros de pacientes esquizofrênicos analisados post-mortem, e um estudo com dados de exames de PET [Tomografia por Emissão de Pósitrons] mostrou a mesma coisa, mas os dados do Instituto Karolinska, por Farde e Sedvall, não mostram absolutamente nenhuma diferença.

Outros estudos (com PET) não encontraram um número elevado de receptores de dopamina em esquizofrênicos. Assim, está longe de haver acordo de que a maioria dos esquizofrênicos tenha um excesso de receptores de dopamina, exceto aqueles causados pelo tratamento com drogas antipsicóticas. Além disso, como será discutido no próximo capítulo, não está claro nem mesmo nos esquizofrênicos que parecem ter um número elevado de receptores de dopamina, não relacionado ao tratamento com drogas, se a anormalidade da dopamina foi a causa ou o efeito do transtorno.

Os estudos sobre os receptores de dopamina se tornaram mais complexos devido à descoberta de que existem mais receptores de dopamina além dos tipos D1 e D2. Por exemplo, quando Pierre Sokoloff e seus colegas em Paris relataram em 1990 que eles haviam identificado o receptor D3, o interesse no relatório foi tão grande que seu artigo logo entrou na lista dos Dez Artigos Mais Quentes da Biologia, conforme tabulado pelo Science Watch. Cinco diferentes receptores de dopamina (D1-D5) foram identificados até agora, e cada um deles possui uma distribuição anatômica um tanto diferente no cérebro.

As drogas antipsicóticas afirmam se ligar principalmente aos receptores D2 e D3 e em menor medida aos receptores D1, D4 e D5. Isso pode parecer implicar os receptores D2 e D3 como o local ativo para as drogas antipsicóticas, exceto que algumas das chamadas "antipsicóticos atípicos", como a clozapina, não se ligam (ou se ligam muito pouco) a esses receptores. (Os "antipsicóticos atípicos" são medicamentos que não causam os sintomas motores frequentemente irreversíveis e desfigurantes conhecidos como "discinesia tardia".) Os "antipsicóticos atípicos" são pelo menos tão eficazes no tratamento da esquizofrenia quanto os antipsicóticos mais tradicionais que atuam principalmente nos receptores D2 e D3. Foi demonstrado que 30% dos pacientes que não responderam ao tratamento com três diferentes antipsicóticos padrão responderam aos "antipsicóticos atípicos". Vários investigadores clínicos argumentaram que os pacientes que não respondem podem representar um subgrupo de esquizofrênicos que não apresentam o problema usual de dopamina. No entanto, esse argumento não pode ser válido, pois os "antipsicóticos atípicos" também são eficazes em pacientes que respondem a medicamentos que bloqueiam os receptores de dopamina D2. Portanto, é difícil sustentar que os antipsicóticos funcionam porque corrigem a anormalidade do receptor D2 que é a causa da esquizofrenia quando um grupo diversificado de pacientes com essa doença responde aos "antipsicóticos atípicos" que não atuam nesse receptor. Além disso, o fato de que alguns "antipsicóticos atípicos" têm seu efeito principal nos receptores de serotonina, e não de dopamina, lança mais dúvidas sobre a participação crítica de qualquer receptor de dopamina na eficácia das drogas antipsicóticas.

Um relatório recente do Japão descreveu uma diminuição (não um aumento) nos receptores de dopamina D1 no córtex pré-frontal de esquizofrênicos, e seus autores especularam que isso pode ser a causa de algum comprometimento cognitivo observado nesse transtorno. Por mais interessante que essa descoberta possa ser, parece ainda mais difícil explicar por que bloquear os receptores de dopamina seria útil para esquizofrênicos. Talvez alguma clareza eventualmente surja de todas essas descobertas preliminares e especulações, mas no momento as evidências não implicam nenhum receptor de dopamina como a causa da esquizofrenia ou o local crítico onde um antipsicótico deve atuar para ser eficaz.

Outro grande problema para a teoria de que a esquizofrenia é causada por uma atividade excessiva de dopamina é que os medicamentos antipsicóticos, assim como os antidepressivos, geralmente levam várias semanas antes de apresentarem qualquer efeito terapêutico significativo. Isso é verdade mesmo considerando o fato de que foi demonstrado que os medicamentos bloqueiam os receptores de dopamina em questão de horas. Após várias semanas de tratamento medicamentoso, ocorre um aumento compensatório no número de receptores de dopamina e um aumento na taxa de disparo dos neurônios de dopamina. O aumento no número de receptores deveria aumentar a capacidade dos neurônios de responderem à dopamina e, quando combinado com um aumento na taxa de disparo dos neurônios de dopamina e um consequente aumento na quantidade de dopamina liberada, a atividade de dopamina poderia ser esperada aumentar, em vez de diminuir, no momento em que os medicamentos antipsicóticos parecem começar a funcionar - dificilmente uma mudança que deveria corrigir uma atividade excessiva de dopamina.

Alguns esforços têm sido feitos para resolver essa contradição recorrendo a explicações baseadas no conhecimento sobre a distribuição anatômica de muitos receptores D2. Muitos dos receptores D2, que têm sido postulados como envolvidos criticamente na esquizofrenia, são "autorreceptores". Um autorreceptor, que está localizado no corpo dos neurônios que liberam dopamina, age como um freio, diminuindo a taxa de disparo dos neurônios de dopamina e reduzindo a quantidade de dopamina liberada. Se esses autorreceptores forem bloqueados por um medicamento, isso tem o efeito de remover um freio (ou pisar no acelerador), e a taxa de disparo do neurônio é aumentada. Como a maioria dos medicamentos antipsicóticos bloqueia os autorreceptores D2, isso deveria produzir um aumento na taxa de disparo dos neurônios de dopamina e um aumento na quantidade de dopamina liberada nas sinapses. Mais uma vez, surge uma contradição, já que um aumento na taxa de disparo dos neurônios de dopamina parece ser justamente o oposto do que um medicamento deveria fazer para aliviar uma suposta hiperatividade de dopamina.

Na tentativa de resolver essa contradição, foi sugerido que quando os neurônios disparam em uma taxa anormalmente alta por cerca de três semanas, suas membranas celulares "despolarizam". A despolarização se refere a uma redução na diferença de voltagem entre a membrana celular e o citoplasma dentro do neurônio, uma condição que bloqueia a capacidade de um neurônio disparar e liberar seu transmissor. Foi relatado em um estudo recente que a capacidade da administração crônica de diferentes medicamentos antipsicóticos de produzir bloqueio de despolarização dos neurônios de dopamina estava relacionada à sua eficácia antipsicótica em humanos. Embora o fenômeno do bloqueio de despolarização possa ser útil para o teste de novos medicamentos antipsicóticos, seu significado para a teoria da dopamina na esquizofrenia não está claro. Os pesquisadores principais que estudam os efeitos de despolarização dos medicamentos antipsicóticos acreditam que não há motivo para pensar que a despolarização represente um retorno ao estado normal do sistema de dopamina e concluem que provavelmente não há nada de errado com o sistema de dopamina em esquizofrênicos.

Atratividade, grau de maturação, genes e transtorno mental

    Gêmeos idênticos, mesmo que criados separadamente, são semelhantes tanto em aparência física quanto em taxa de maturação, fatores que exercem uma influência poderosa no ajuste de uma pessoa.

    Com nutrição adequada, gêmeos idênticos podem ser bonitos, feios ou ter uma aparência mediana. Seus ambientes, mesmo quando distantes geograficamente, tendem a tratá-los de maneira semelhante com base em sua aparência, de maneiras que se sabe contribuir para o humor e o ajuste geral. Por exemplo, uma quantidade substancial de pesquisas documentou que pessoas atraentes tendem a ser tratadas melhor do que pessoas não atraentes. Pessoas atraentes recebem mais simpatia e desejo de contato por parte dos outros do que indivíduos não atraentes (Walster, Aronson, Abrahams e Rottman, 1966). Outros expressam um maior desejo de namorá-los, e as pessoas avaliam de forma mais positiva pessoas atraentes como possíveis parceiros (Bynne, Ervin e Lamberth, 1970). Em comparação com pessoas não atraentes, indivíduos bonitos até recebem melhores notas em redações quando a mesma redação é avaliada por dois professores que viram fotos de "autores" atraentes e não atraentes (Landy e Sigall, 1974). Pesquisadores que se basearam em estudos com gêmeos raramente consideraram que gêmeos não atraentes provavelmente estão em maior risco de depressão, e talvez de outros distúrbios, com base na forma como seus ambientes os tratam, em vez de seus genes. 

    A atratividade física não é a única fonte de influência ambiental que atua na formação do ajuste de crianças, incluindo gêmeos idênticos. A taxa de maturação também refuta a suposição de que gêmeos idênticos, mesmo aqueles separados logo após o nascimento, necessariamente foram criados em ambientes bastante diferentes. Gêmeos idênticos provavelmente atingem a puberdade na mesma taxa. Se esse desenvolvimento é precoce, na idade média ou tardio, tem muito a ver com como os jovens se sentem em relação a si mesmos e como os outros respondem a eles. Por exemplo, meninas que amadurecem precocemente tendem a ser abaixo da média em popularidade, retraídas, carentes de autoconfiança, psicologicamente mais estressadas e geralmente ocupam menos cargos de liderança do que suas colegas que amadurecem mais tarde (Ge, Conger e Elder, 1996; Graber, Lewinson, Seeley e Brooks-Gunn, 1997; Jones e Mussen, 1958).Além disso, eles estão mais envolvidos em comportamentos como ficar bêbados e se envolver em atividades sexuais precoces e, em média, têm um desempenho escolar inferior (Caspi, Lynam, Moffitt & Silva, 1993; Dick, Rose, Viken & Kaprio, 2000). Seria desonesto afirmar que o feedback diário que as adolescentes recebem em relação à sua atratividade e maturação está desvinculado de problemas contemporâneos ou futuros de ajuste, como a depressão. 

    Para os meninos, as tendências de maturação são globalmente semelhantes, embora diferentes em detalhes. Com os meninos, a maturação precoce é melhor do que a maturação tardia, pelo menos superficialmente. Meninos que amadurecem precocemente são vistos como relaxados e independentes, e ocupam mais cargos de liderança na escola. Meninos que amadurecem tarde são vistos por outros como ansiosos, faladores demais e como procurando muita atenção (Brooks-Gunn, 1988; Clausen, 1975; Jones, 1965; Mussen & Jones, 1957). Curiosamente, meninos que amadurecem precocemente relatam um maior estresse psicológico do que seus colegas que amadurecem mais tarde (Ge, Conger & Elder, 2001), contrariando a forma como são vistos pelos outros. Gêmeos idênticos amadurecem na mesma taxa, mesmo que sejam criados separadamente, e como resultado vivem em mundos que os tratam de maneira semelhante, o que tem implicações para o ajuste, incluindo o desenvolvimento de transtornos mentais e comportamentais. 

    Assim, os ambientes bombardeiam as crianças com diferentes classes de feedback com base nos níveis de atratividade física e nas taxas de maturação dos jovens. Os pesquisadores de gêmeos geralmente falharam em levar em conta esse conjunto de pesquisas de psicologia do desenvolvimento. 

    Existem outras razões para duvidar da suposição de longa data dos pesquisadores de que gêmeos idênticos separados logo após o nascimento foram necessariamente criados em ambientes substancialmente diferentes. Uma questão é a idade relatada em que os gêmeos nos estudos foram separados. Um dos principais pesquisadores de similaridades entre gêmeos relatou que estudou 315 pares de gêmeos idênticos que foram criados separadamente "desde os dez anos de idade" (Lykken, McGue, Tellegen & Bouchard, 1992). Não é considerada uma inundação de água ambiental que passou pela represa das experiências de vida antes dos dez anos de idade. 

    Além disso, as práticas de adoção familiar e as práticas das agências de adoção também confundem ainda mais as águas da causalidade genética/ambiental quando os estudos com gêmeos são examinados de perto. Análises de vários estudos (Farber, 1991; Wyatt, 1993) revelaram que frequentemente os gêmeos "separados" foram criados na mesma família extensa. Da mesma forma, quando a adoção é conduzida por uma agência de adoção, um dos pais biológicos frequentemente insiste que o bebê seja colocado em um lar semelhante ao dos pais biológicos em relação à religião, etnia, status socioeconômico e densidade populacional (ambiente urbano/rural). Todas são variáveis que se sabe estarem correlacionadas com diversos transtornos mentais e comportamentais. Quando a separação dos gêmeos não ocorre logo após o nascimento e a adoção envolve o posicionamento intencional dos gêmeos em ambientes semelhantes, torna-se difícil ou impossível separar as contribuições genéticas das contribuições ambientais ao tentar identificar as causas de transtornos mentais ou comportamentais posteriores. 

    A atratividade física, a taxa de maturação, a idade da separação e as práticas de adoção familiar e agência geralmente não foram consideradas pelos pesquisadores, cujos estudos mostram até 40% de concordância para transtornos mentais em gêmeos idênticos que foram criados separadamente. No entanto, os fatores culturais são poderosos e frequentemente inflexíveis. Gêmeos idênticos criados "separados" na verdade estão expostos diariamente a pressões ambientais similares - influências que podem muito bem explicar os níveis relatados de concordância para transtornos emocionais e comportamentais. Diante de tudo isso, é razoável concluir que as influências genéticas e ambientais foram confundidas irreparavelmente nos estudos com gêmeos idênticos.

Referência:

Wyatt, W. J., & Midkiff, D. M. (2006). Biological Psychiatry: A Practice in Search of a Science. Behavior and Social Issues, 15(2), 132–151. https://doi.org/10.5210/bsi.v15i2.372

O estereótipo da esquizofrenia: eugenia estética?

O estereótipo da pessoa com diagnóstico de esquizofrenia para a Janssen é a pessoa com aparência física esquisita, voz ruim e posicionamento físico e vocal desajeitado.

Isso me faz perguntar se os psiquiatras não utilizam esse estereótipo estético nas suas avaliações. Dentro de uma perspectiva Kraepliana monista que só considera o corpo, isso é uma avaliação da aptidão do corpo. Somando isso a algumas dificuldades e conflitos sociais, o médico vê a comprovação da inaptidão. Se a avaliação for assim, é um indício que o critério eugenista ainda se mantém como critério do diagnóstico de esquizofrenia como na origem.

Ver mais:

Diagnóstico antigo de esquizofrenia tinha critérios estéticos explícitos

https://crisedapsiquiatria.blogspot.com/2013/05/diagnostico-antigo.html

Atratividade, grau de maturação, genes e transtorno mental

https://crisedapsiquiatria.blogspot.com/2023/06/atratividade-grau-de-maturacao-e.html

Comentário com trecho sobre pássaro pintado no fim do livro Fabricação da loucura de Thomas Szasz

https://crisedapsiquiatria.blogspot.com/2023/01/fabricacao-da-loucura-mini-resenha.html?m=0

Intervenção precoce: única opção de bons resultados?

Como a psiquiatria alega que depois da "lesão" não há mais o que fazer e que não há cura, recorre ao discurso do diagnóstico e intervenção precoce para poder alegar conseguir bons resultados.

É algo a ser analisado.

 

"Surto": classe ampla ou especifica?

Muitas pessoas usam a palavra surto como classe verbal ampla para incluir quase tudo que seja impertinente, inapropriado ou arriscado. Qualquer ato desses tipos tornam-se por definição "surto" de loucura ou psicose. A categoria diagnóstica é usada então como explicação.

Categorias diagnósticas precisam ser específicas e consistentes se for para terem alguma validade. Atos de "loucura", uma palavra que mistura muitos sentidos de forma pouco clara, são interpretados em seu sentido negativo a partir da cultura. O discurso médico se tornou senso comum e é dado a esse discurso autoridade impositiva para discursar sobre tais atos. Uma diversidade ampla de atos não pode ser reduzido a uma causa única (médica) com qualidade. O denominador comum que há entre tais atos é a forma de intervenção e não suas causas. Formas de intervenção que são o modo como a cultura lida com esses atos e que não precisam partir apenas do discurso médico que na difusão pela sociedade tem origem em campanhas milionárias de marketing estratégico em forma de mídia paga na imprensa (ver o que é assessoria de imprensa). Outras descrições de tais atos levam a outras formas de intervenção na origem e consequenciação de tais atos. Intervenções que seriam menos empobrecidas cognitivamente.

Caretas manicomiais, efeitos colaterais e identidade social

Profissionais de pensamento manicomial geralmente caracterizam em forma de imagem o que nomeiam como "doença mental" com caretas estranhas. Seus tratamentos têm efeitos que criam estigmas visíveis para que a pessoa possa ser identificada socialmente como diferente, o que é análogo à careta manicomial e coloca a pessoa em posição social de desvantagem.

Remédio para perda cognitiva na esquizofrenia

Danos neurológicos causados pelos neurolépticos não podem ser considerados pelas restrições que as parcerias com a indústria farmacêutica impõem.

Se o remédio for aprovado, a percepção social de melhora cognitiva fará a pessoa diagnosticada ser tratada de forma diferente pela sociedade (com mais fé nas capacidades da pessoa), ou ela terá mais expectativas e obrigações de cumprir tarefas e responsabilidades. Portanto, o efeito não seria apenas cerebral.

https://g1.globo.com/fantastico/noticia/2023/01/30/esquizofrenia-medicacao-que-consegue-bloquear-perda-cognitiva-e-nova-aposta-da-ciencia-e-envolve-pesquisadores-de-15-paises.ghtml

Observação adicional: Apesar do dano neurológico (resultante seja dos neurolépticos ou da esquizofrenia) consistir em eventos adversos para os resultados ocupacionais, não é estritamente necessário para o sucesso ocupacional ter funções cognitivas intactas. É possível utilizar a função dos comportamentos operantes para modificar e estabelecer repertório pré-requisito para sucesso ocupacional, uma vez estabelecidos os comportamentos operantes isso é o mais determinante para o sucesso ocupacional, já que os comportamentos terão efeito direto no contexto de exigência ambiental. Alterar o cérebro para estabelecer comportamentos ocupacionais é uma forma indireta e por isso menos eficiente de reabilitação. 

[Adicionado posteriormente em 7 de fevereiro: Duas concepções de inteligência diferentes subjazem as duas perspectivas. Uma considera a inteligência resultado automático de estruturas cerebrais intactas ou saudáveis. Outra considera que inteligência é um adjetivo para comportamentos operantes sofisticados e de qualidade. O ponto é que é possível ter estruturas cerebrais intactas e não ter desenvolvidos comportamentos operantes sofisticados e de qualidade. Também é possível não ter estruturas cerebrais intactas e ter desenvolvido comportamentos operantes sofisticados e de qualidade. Nesse caso, o dano na função cerebral/cognitiva terá menos relevância na inteligência e na capacidade ocupacional pois os comportamentos operantes aprendidos já estão estabelecidos e se há pré-requisitos para desenvolvê-los mais ainda a estrutura cerebral danificada terá pouca relevância salvo em casos de dano extremado. Além disso, é possível que seja mais importante a capacidade de apresentar comportamentos novos (uma das definições de inteligência) resultante de processos comportamentais do que ter estruturas cerebrais intactas e não ser capaz de apresentar comportamentos novos resultante do lado inverso dos processos comportamentais relacionados a adjetivação de inteligência.].

Relações familiares esquizofrenogênicas

Em fabricação da loucura de Szasz há uma nota de rodapé sobre a hipótese da mãe esquizofrenogênica. Ele afirma que as relações familiares são o aspecto mais claro mas que o exame do papel da psiquiatria e do Estado é confortavelmente deixado de lado.

Capacidade biológica de realidade

Não existe uma função biológica literal de acessar ou representar a realidade (se tomarmos o representacionismo como teoria e não como fato). Mas isso pode ser decomposto. A sensorialidade e o comportamento verbal ou social tem mecanismos diferentes. Falar em "realidade" implica implicitamente em conceitos que já conquistaram legitimidade social e há uma dose de convencionalismo e conformismo nessa "capacidade". Em estados extremos como ingestão de anfetaminas (estimulantes / bastante dopamina = o modelo de esquizofrenia da psiquiatria biológica), o organismo excitado está com frequência alta de comportamentos e isso leva a tatear menos as características do ambiente. Já com ingestão de neurolépticos (pouca dopamina) é provável que agindo menos e ficando mais parado haja mais probabilidade de tatear as características do ambiente antes de agir (se não for apenas reduzir todos os comportamentos e com isso reduzir os inapropriados). Agir de acordo com as características das situações (discriminação e generalização) é um repertório aprendido com a experiência e um histórico. Quando se fala que alguém está dentro ou fora da realidade na verdade está se afirmando que essa pessoa está se comportando de maneira que a sociedade considera positiva ou negativa (reforçadora ou aversiva). O reforçador e o aversivo não tem relação unívoca e direta com a real e o irreal mas com o bem-vindo e o inoportuno. O "real" tende a se identificar com o que é reforçador ou pelo menos suportável para todas as pessoas (benefício próprio / evolucionismo). Aprender as características do ambiente (discriminar e generalizar) necessita bom conhecimento de princípios comportamentais operantes experimentais e conceituais se for para ser feito com maior qualidade e efetividade. Também é é possível que os comportamentos extremados ocorram pelo efeito cumulativo de aprendizagem com experiências ambientais (origem normal do comportamento patológico) ou outras formas de aprendizagem.

Alto risco para psicose / Prevenção

 Adolescente com alto risco para psicose (“Ultra High Risk”): uma revisão integrativa [2021]

Karina Mayumi Kawakami 1 , Sônia Maria Motta Palma 2* , Rayssa Nailla Santos Duarte 3 , Heloisa Rocha Falcão 3 , Bárbara Modesto 4 .

A medicação antipsicótica mostrou eficácia, mas são necessários mais ensaios. Afinal, os dados sobre medicação antipsicótica são baseados em pequenos ensaios e mais evidências são necessárias para demonstrar eficácia e segurança [o artigo é de 2021]. Ômega-3 foi promissor na prevenção de um primeiro episódio de psicose, mas essa impressão é baseada em um pequeno estudo e requer replicação. Os achados referentes à Terapia Cognitiva e Comportamental (TCC) parecem robustos, mas o intervalo de confiança de 95% ainda é largo 12 .

Para ser considerado UHR, os indivíduos que procuram serviço médico devem estar na faixa etária de maior risco para psicose que seria o final da adolescência e início da vida adulta, além

de atender a um ou mais dos seguintes 3 critérios: Sintomas psicóticos atenuados: sintomas psicóticos positivos sub-limiar durante os últimos 12 meses; Sintomas Psicóticos Breves e Limitados Intermitentes: sintomas psicóticos francos por menos de uma semana que se resolvem espontaneamente; Vulnerabilidade genética quando preenche os critérios para o Transtorno da Personalidade Esquizotípica ou tem um parente de primeiro grau com um transtorno psicótico. Esses critérios de risco também devem estar associados à deterioração do funcionamento social ou ao mau funcionamento social cronicamente 1-4 .

A maioria dos indivíduos que se encontram nos critérios UHR não vão desenvolver um transtorno psicótico, mas podem ter sintomas psicóticos atenuados persistentes com prejuízo de qualidade de vida.

Um dos principais desafios na prevenção da transição para esquizofrenia é identificar sinais e sintomas específicos e sensíveis que podem prever uma psicose futura. O pródromo é um fenômeno clínico identificado retrospectivamente após o surto psicótico.

Segundo Tsuang et al (2013), é relatado a importância da identificação da doença o mais breve possível e que o diagnóstico tardio, está relacionado a um prognóstico ruim devido ao declínio sócio-ocupacional e isso é de difícil reversão. Portanto, a forma de avaliação foi alterada para a definição de

síndromes de risco de psicose e desta forma, observando, os tratamentos que podem impedir a transição para psicose nesses grupos de risco ultra alto. Nota-se que os indivíduos com sintomas psicóticos atenuados, tinham uma ou mais comorbidades psiquiátricas. No DSM-V, temos a inclusão da síndrome

dos sintomas atenuados que são sintomas negativos (exemplo: expressão emocional diminuída ou avolia) expressados de forma atenuada, como por exemplo, às crenças esquisitas e experiências perceptivas incomuns. Foi incluído no DSM-V, como uma condição de um estudo mais aprofundado 9 .

Um estudo realizado em Child and Adolescent Psychiatry Department of the University Medical Center Utrecht recrutou setenta e dois adolescentes entre 12 e 18 anos que cumpriam critérios UHR ou sintomas básicos de distúrbios cognitivos (COGDIS). Desses 57 pacientes completaram acompanhamento de dois anos. No final do período de acompanhamento 15,6% dos adolescentes em UHR tinham experimentado transição psicótica; 35,3% ainda preenchiam os critérios de UHR e 49,1% dos indivíduos em UHR tinham remetido do quadro 6 .

Sobre TCC, há vários trabalhos que falam sobre esse assunto. Morrison et al. relataram que esta reduz significativamente a probabilidade de transição para psicose. Van der Gaag e colegas constataram também que TCC reduziram a transição para a psicose ao final de 18 meses de acompanhamento. Outro estudo recente de Bechdolf e colegas descreveram que esta intervenção para pacientes em “estado prodrômico inicial” reduziram a transição para psicose. Apenas 3,2% participantes que receberam TCC transitaram para primeiro episódio de psicose, comparado com 16,9% que não receberam 13 .

Os indivíduos (UHR) que se converterão à psicose continuam sendo um problema não resolvido [em 2021]. Ainda precisa ser totalmente entendido se o risco de transição para a psicose é incrementado pela presença de sintomas não psicóticos, como transtornos de humor. Há necessidade de mais estudos sobre esse assunto. Sintomas não-psicóticos são uma preocupação prevalente em indivíduos em UHR e são a principal causa de procura por ajuda, portanto seria interessante tratar os sintomas não-psicóticos para alívio do sofrimento dos pacientes UHR.

No geral, os estudos encontrados indicam que a TCC parece reduzir a sintomatologia psicótica impedindo ou retardando a transição para a psicose, além de melhorar o funcionamento social nos pacientes UHR 11,12 . Com relação ao tratamento medicamentoso, os antipsicóticos parecem ser eficazes na diminuição dos sintomas UHR. Há certa preocupação no uso dos antipsicóticos nesses pacientes; estes incluem os efeitos colaterais que podem ser particularmente angustiantes para os jovens (por exemplo, ganho de peso, disfunção sexual, efeitos colaterais extrapiramidais; auto-estigmatização. Há a necessidade de mais estudos sobre o uso de antipsicóticos nesses pacientes ao longo prazo 11 .

Nos ensaios clínicos realizados, tanto a duração como os períodos da intervenção nos pacientes UHR têm sido relativamente curtos. Assim, persiste a dúvida sobre a extensão de tratamento que deve ser ministrada e se ao longo do tempo, a intervenção é eficaz, pois antipsicóticos possuem muitos efeitos colaterais. Deve-se ter mais discussão sobre custo-benefício nos tratamentos nos pacientes UHR.

O monitoramento clínico desses pacientes UHR com relação a sinais precoces de psicose é bastante eficaz em reduzir a duração da psicose não tratada e parece diminuir a gravidade do primeiro episódio. Ainda são necessários mais estudos de acompanhamento desses pacientes UHR.

CONCLUSÃO

Os critérios de UHR foram introduzidos para identificar pessoas jovens com um alto risco para transtornos psicóticos, ou seja, nas fases prodrômicas da doença. Retardando o primeiro episódio psicótico, há diminuição do prejuízo da qualidade de vida do paciente, além de diminuir os custos com saúde. Há a necessidade também de tratar dos sintomas não psicóticos como depressão e ansiedade que podem estar associados a esses pacientes. Os ensaios clínicos com pacientes UHR são por períodos curtos de acompanhamento, há a necessidade de mais estudos [em 2021] sobre se as intervenções são eficazes ao longo do tempo.

Jovens em ultra alto risco de psicose: pesquisa na clínica PACE

Young people at ultra high risk for psychosis: research from the PACE clinic [2011]

Artigo da Austrália com verba da Janssen. A Austrália é o líder mundial em prevenção de psicose no primeiro episódio.

Alison R. Yung, Barnaby Nelson

Orygen Youth Health Research Centre, Centre for Youth Mental Health, University of Melbourne

Dadas as evidências de que muitas terapias benignas como TCC, óleo de peixe e até terapia de apoio são tão eficazes quanto os antipsicóticos para reduzirem o risco de transição para transtorno psicótico, os antipsicóticos não são recomendados para essa população 94,95 . Uma controvérsia atual nesse campo refere-se à inclusão de uma adaptação dos critérios de UAR no DSM-V, sob a forma de um diagnóstico de síndrome de psicose atenuada.

Ainda que existam evidências razoáveis sobre a eficácia de estratégias de intervenção específicas nessa população, o tipo mais efetivo e sua duração ainda têm que ser determinadosc [em 2011]

No entanto, um grande desafio tem sido o de identificarprospectivamente o pródromo, especialmente dada a natureza não específica dos sintomas prodrômicos 7,8 . Sintomas prodrômicos típicos, tais como transtornos do sono, humor deprimido e ansiedade 9,10 , podem ser o resultado de várias condições, tais como depressão maior, transtornos de ansiedade e até doença física, e não necessariamente indicam um pródromo de psicose. Mesmo sintomas psicóticos positivos atenuados ou isolados podem não necessariamente progredir para um transtorno psicótico franco, já que esses são conhecidos por ocorrerem antes do início de transtornos não-psicóticos 11-13 e serem razoavelmente comuns na população geral 14-17 .

Assim, ainda que alguns pródromos de fato evoluam para o desenvolvimento de um transtorno psicótico (os verdadeiros positivos), muitos não evoluem. “Falsos positivos” são aqueles que não desenvolveram e não desenvolverão jamais um transtorno psicótico. Esses falsos positivos precisam ser distinguidos daqueles que desenvolveriam um transtorno psicótico se não fosse por fatores que alteraram a trajetória da doença, tais como intervenção, redução do estresse ou o abandono do uso de drogas ilícitas. Denominamos esse último grupo, “falsos falsos positivos” 18,19.  Teoricamente, os falsos falsos positivos compartilhariam com os verdadeiros positivos genótipos e marcadores endofenotípicos, ao passo que se assemelham fenotipicamente aos falsos positivos.

Uma implicação dessas questões conceituais e terminológicas é que o pródromo é necessariamente um conceito retrospectivo. Um indivíduo que apresenta sintomas prodrômicos de transtornos do sono, humor deprimido e inclusive sintomas psicóticos atenuados pode ser um caso de verdadeiro positivo, falso positivo ou falso falso positivo quando acompanhado no tempo. O perigo de se utilizar sintomas não específicos para identificar o pródromo é que muitos serão falsos positivos. O desafio tem sido, portanto, o de desenvolver critérios que sejam capazes de detectar pessoas com alta probabilidade de desenvolver psicose, ou seja, maximizar os verdadeiros positivos e minimizar os falsos positivos. Uma estratégia para alcançar esse objetivo foi o desenvolvimento de critérios de ultra alto risco (UAR; sendo o termo “ultra” utilizado para distinguir estes critérios da abordagem de “alto risco” genético). Esses critérios usam uma abordagem de avaliação sequencial ou estratégia de close in 20 , que requer a combinação de múltiplos fatores de risco com o efeito de concentrar o grau de risco no grupo selecionado. A estratégia prioriza a especificidade sobre a sensibilidade, com a possibilidade de que pessoas genuinamente em risco possam não ser identificadas. Os critérios de UAR utilizam o fator de risco de idade (adolescência e início da vida adulta), dado que esta é a faixa etária com a maior incidência de transtornos psicóticos 21 . A idade é combinada com fatores de risco clínicos, tais como declínio funcional e sintomas prodrômicos, particularmente aqueles que ocorrem próximos ao início da psicose clínica, tais como sintomas psicóticos atenuados e isolados. Além disso, o risco genético presumido, combinado com a deterioração funcional ou funcionamento pobre crônico, é um critério.

Os critérios originais de UAR requeriam que uma pessoa jovem com entre 14 e 30 anos encaminhada por problemas de saúde mental preenchesse os critérios para um ou mais dos seguintes grupos: (1) Grupo com Sintomas Psicóticos Atenuados (SPA): aqueles que vivenciaram sintomas psicóticos positivos subclínicos, atenuados, no último ano; (2) Grupo com Sintomas Psicóticos Breves e Limitados Intermitentes (SPBLI): aqueles que vivenciaram episódios de sintomas psicóticos clínicos que não duraram mais do que uma semana e que foram espontaneamente mitigados (i.e., sem tratamento); e (3) Grupo com Fator de Risco de Traço e Estado: aqueles com um parente de primeiro grau com um transtorno psicótico ou em que o paciente identificado possui um transtorno de personalidade esquizotípica, além de um decréscimo significativo no funcionamento ou um funcionamento pobre crônico no ano anterior. Descrições detalhadas dos critérios de UAR operacionalizados podem ser encontradas alhures 19,22,23. 

Os critérios de UAR foram adaptados e adotados mundialmente e foram variavelmente denominados como critérios de ultra alto risco (UAR) 22 , de alto risco clínico (ARC) 24 , estado mental de risco (EMR) 25,26 ou critérios prodrômicos 27,28 . Eles foram testados nos últimos 15 anos e considerados como preditores do início do primeiro episódio de psicose em índices várias centenas de vezes acima dos da população geral 22,23,27 . O período mais alto de risco é o primeiro ano após a identificação, mas os dados indicam que o risco se estende além desse ponto 27,29,30 .

Outra abordagem para a superação da natureza não específica dos sintomas prodrômicos tem sido a utilização dos sintomas básicos, descritos na psiquiatria alemã 31,32 . Em resumo, esses sintomas referem-se às anomalias subjetivamente sentidas da experiência nos domínios cognitivo, afetivo e físico, as quais se acredita que reflitam o transtorno subjacente (i.e., básico) na esquizofrenia. Descobriu-se que certos sintomas básicos são preditores de esquizofrenia em uma amostra clínica 33 e conduziram ao desenvolvimento de uma checklist de nove sintomas sugestivos de um pródromo de esquizofrenia: incapacidade de dividir a atenção, interferência no pensamento, pressão do pensamento, bloqueios do pensamento, distúrbios na fala receptiva e expressiva, distúrbio no pensamento abstrato, idéias de referência instáveis e captura da atenção por detalhes do campo visual 32 . Os critérios de alto risco requerem a presença de pelo menos dois desses sintomas. Em estudos recentes, observou-se que esses critérios se combinaram com os critérios de UAR 34 , uma abordagem considerada útil para a definição de um grupo de alto risco mais restrito e homogêneo 35 .

Pesquisa preditiva

A introdução dos critérios de UAR ofereceu a oportunidade de se estudarem de forma prospectiva as variáveis clínicas e outrasJovens em risco de psicose na clínica PACE que predizem o início da psicose, fornecendo um paradigma de pesquisa para o estudo de fatores de risco para transtornos psicóticos. No North American Prodromal Longitudinal Study (NAPLS) 27,37 , as variáveis iniciais que contribuíram de forma única para a previsão de psicose em um período de acompanhamento de dois anos e meio incluíram o risco genético para esquizofrenia com deterioração recente no funcionamento, níveis mais altos de conteúdo incomum do pensamento, níveis mais altos de desconfiança/paranóia, maior prejuízo social e histórico de abuso de substâncias. Os algoritmos de previsão que combinaram duas ou três dessas variáveis resultaram em aumentos significativos no poder preditivo positivo em comparação com os critérios de UAR sozinhos. Esses preditores foram replicados em uma amostra independente da clínica PACE 38 .

Outros preditores de curto prazo do início de psicose em amostras de UAR foram a duração dos sintomas antes do tratamento 22 ; fenômenos psicóticos positivos, tais como idéias instáveis de referência e alucinações visuais e auditivas 39 ; conteúdo bizarro do pensamento, desconfiança e desorganização conceitual 2,40 ; sintomas negativos, incluindo concentração e atenção prejudicadas, experiências emocionais anormais do ponto de vista subjetivo, pouca energia e baixa tolerância ao estresse 41 ; prejuízo marcado no exercício de papéis sociais, anedonia e associalidade 39 ; afeto embotado 39,41 e retração social 40,42 ; características esquizotípicas 39 ; sintomas básicos, particularmente prejuízos cognitivos, de linguagem, perceptivos e motores 32,33 ; depressão 22,42 ; funcionamento pobre 22,39,43 ; e abuso de substâncias 40 . Um estudo recente da clínica PACE com uma grande amostra de 817 indivíduos revelou que o grupo SPBLI foi o grupo de UAR com o maior risco de transição 44 .

Variáveis neurocognitivas e neurobiológicas também foram investigadas. Observou-se que os déficits neurocognitivos globais, em particular no domínio verbal, prediziam a transição para psicose 45-49 . Outros preditores neurocognitivos de transição são aprendizado e memória verbais reduzidos 45,46,50-52 e fluência verbal 46,51,53 , em particular semântica 53 . Velocidade de processamento diminuída em tarefas visuais foi demonstrada 46,47,54 e dois grupos relataram que o desempenho da memória visual foi associado com transição para psicose 50,51 .

Vários estudos de intervenção nessa população foram publicados até hoje. O primeiro deles foi dirigido na clínica PACE e comparou terapia cognitivo-comportamental (TCC) e dose baixa de medicação antipsicótica (risperidona) combinadas com o manejo usual de caso. O índice de transição para psicose no grupo de tratamento foi significativamente menor do que no grupo controle após seis meses. No entanto, em acompanhamento de 12 meses, não houve diferenças nos índices de transição, a menos que os pacientes tivessem seguido rigorosamente a prescrição da medicação antipsicótica 62 . O acompanhamento de médio prazo (média de três anos e meio) não apresentou diferenças significativas entre os grupos de tratamento em termos do índice de transição, nível de sintomatologia ou funcionamento 30. Esse estudo foi seguido por um estudo de New Haven, EUA, comparando 12 meses de medicação antipsicótica (olanzapina) com placebo 63 . Houve uma tendência para que o grupo de tratamento apresentasse redução no índice de transição, ainda que não tivesse atingido significância estatística. Isso pode ter se devido ao poder reduzido do estudo.

Finalmente, um relatório provisório sobre outro ensaio clínico de intervenção realizado pela clínica PACE foi recentemente publicado. Esse estudo comparou TCC com risperidona, TCC com placebo, e terapia de apoio com placebo 67 . Houve uma fase de 12 meses de tratamento e uma fase de 12 meses de acompanhamento. O artigo provisório relata dados de seis meses de acompanhamento. Não houve diferenças estatísticas significativas entre os índices de transição nesse momento do acompanhamento. Isso pode ter se devido ao fato de que o índice de transição no grupo controle (terapia de apoio mais placebo) foi muito menor do que o esperado - aos seis meses de acompanhamento, somente 7,1% do grupo controle (2 de 28) tinham desenvolvido psicose.

Alternativamente, os achados podem indicar que esses três tratamentos são igualmente eficazes para atrasar a transição para psicose na população de UAR, especialmente quando os pacientes são identificados precocemente no curso dos sintomas (ver abaixo)

Recentemente, houve interesse na possibilidade de se utilizarem antidepressivos para reduzir o risco de psicose em amostras de alto risco 70,71 . Cornblatt et al. 71 relataram um estudo naturalístico com pessoas jovens com sintomas prodrômicos tratados tanto com antidepressivos como com antipsicóticos. Doze (43%) dos 28 pacientes que tinham recebido prescrição de antipsicóticos evoluíram para psicose nos dois anos seguintes, ao passo que nenhum dos 20 pacientes tratados com antidepressivos desenvolveu psicose subsequentemente. Resultados similares foram relatados por Fusar-Poli et al. 70 com base em uma auditoria de prontuários. Esses resultados precisam ser interpretados com cautela, devido à natureza não controlada dos estudos: pode haver diferenças nos sintomas, funcionamento ou outras variáveis da linha de base entre os grupos de tratamento, e a não adesão ao tratamento foi bem mais proeminente entre os pacientes que receberam a prescrição de antipsicóticos do que os que tiveram prescrição de antidepressivos.

Esses resultados indicam que a intervenção específica na população de UAR é eficaz em pelo menos retardar o início da psicose. No entanto, devido à heterogeneidade dos tratamentos testados até hoje, mais pesquisas são necessárias para determinar o tipo mais eficaz e a duração da intervenção para esse grupo.

O desenvolvimento posterior dessa base de dados seria uma contribuição útil para a elucidação de um modelo de estadiamento clínico operacional 73,74 . Os achados relativos à eficácia de tratamentos mais benignos, tais como terapia cognitiva e óleo de peixe, dão suporte ao modelo de estadiamento, que propõe que os estágios precoces da doença devem ser responsivos a tratamentos menos invasivos 75 .

Questões recentes 

Baixos índices de transição baixos têm sido observados na clínica PACE e em outras clínicas de UAR em anos mais recentes 76 .

Os índices de transição ao longo de um ano foram da ordem de 10-20%, em oposição aos índices de 30-40% observados em estudos mais antigos. Especulamos previamente sobre as possíveis razões para isso 77 . Parece que, à medida que o trabalho das clínicas “de risco” tornou-se bem conhecido, o uso formal e informal dos critérios de UAR aumentou e os pacientes estão sendo encaminhados mais precocemente 76 . Assim, experiências semelhantes à episódios psicóticos (psychotic-like) estão sendo detectadas mais precocemente e possivelmente quando antes não o teriam sido. Isso pode resultar em encaminhamentos mais precoces à PACE e no encaminhamento de indivíduos que não seriam encaminhados anteriormente. Para aqueles encaminhados mais precocemente, o início dos sintomas de psicose poderia ser retardado em 6 ou até 12 meses (i.e., um viés de “tempo decorrido” pode estar em operação). Alternativamente, pode ser que detecções bastante precoces possibilitem que a intervenção seja mais eficaz em retardar ou mesmo evitar o início da psicose. Isso é consistente com o modelo de estadiamento da psiquiatria, que propõe que quanto mais precocemente um transtorno é identificado, mais benigno será o tratamento e melhor o desfecho 78,79 . Para aqueles que previamente não teriam sido detectados e encaminhados, isso significa que mais falsos positivos podem ser incluídos em coortes Jovens em risco de psicose na clínica PACE de UAR. Sabe-se que experiências psychotic-like são comuns na comunidade e não estão geralmente associadas ao sofrimento ou à busca por auxílio 14-17,80,81 . É possível que, ao aumentar a consciência potencial dos encaminhadores e da comunidade sobre tais experiências e sua relação com transtornos psicóticos clínicos, o trabalho da clínica PACE possa ter inadvertidamente resultado em um maior encaminhamento de pessoas que nunca estiveram de fato em risco de desenvolver transtornos psicóticos para serviços clínicos. Não está ainda claro quando estas experiências em coortes da comunidade sinalizam maior risco para transtornos psicóticos ou não psicóticos ou quando elas são fenômenos benignos não associados a risco aumentado 17 . O menor índice de transição e a possível alteração nas práticas de encaminhamento ressaltam outra questão importante na pesquisa sobre UAR. A validade preditiva dos critérios de UAR depende da amostra em que eles são aplicados. Os critérios de UAR terão baixo poder preditivo em amostras com um baixo índice de transição para transtorno psicótico, tais como a população geral, e terão um poder preditivo maior em uma população clínica enriquecida 77 .

Uma controvérsia atual no campo de UAR é a de se uma adaptação dos critérios de UAR deve ser incluída como um diagnóstico na próxima versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Quinta Edição (DSM-V). Diferentes termos têm sido sugeridos para esse novo diagnóstico, incluindo “síndrome de risco de psicose”, “síndrome de risco para primeira psicose” e, mais recentemente, “síndrome de psicose atenuada” 82,83 (ver Tabela 1). O diagnóstico seria um diagnóstico “transitório”, a

Uma controvérsia atual no campo de UAR é a de se uma adaptação dos critérios de UAR deve ser incluída como um diagnóstico na próxima versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Quinta Edição (DSM-V). Diferentes termos têm sido sugeridos para esse novo diagnóstico, incluindo “síndrome de risco de psicose”, “síndrome de risco para primeira psicose” e, mais recentemente, “síndrome de psicose atenuada” 82,83 (ver Tabela 1). O diagnóstico seria um diagnóstico “transitório”, a ser utilizado por um período de tempo limitado, sendo suplantado por outros diagnósticos do DSM mais adiante ao preencher seus critérios. Nesse sentido, seria similar ao prejuízo cognitivo leve como uma síndrome prodrômica de risco para demência 84 .

Além disso, os portadores desta síndrome podem não se encaixar em um diagnóstico satisfatório no DSM-IV que resolva adequadamente as suas necessidades. Portanto, eles podem ter dificuldade para acessar e receber reembolso dentro dos esquemas de seguros médicos [motivador do diagnóstico é o seguro médico (plano de saúde) e o médico pode trocar o diagnóstico para poder receber o seguro médico)]. O DSM-IV não engloba tais pacientes, pois seus diagnósticos de personalidade baseados em traços, tais como o transtorno de personalidade esquizotípico, não se adaptam aos aspectos ligados ao estado e duração dos critérios de síndrome de psicose atenuada e os sintomas não são suficientemente graves para justificar um diagnóstico de transtorno psicótico clínico. Esse casos podem terminar por preencher os critérios para outros diagnósticos, como transtornos psicóticos ou de humor, ou podem simplesmente se recuperar e não receber um diagnóstico definitivo. Woods e colaboradores 86 apresentaram dados indicando que os clínicos podem selecionar diagnósticos do DSM-IV para pacientes com síndrome de psicose atenuada quando necessitarem fazê-lo para fins de reembolso, mas que isso não significa que os profissionais considerem que esses diagnósticos do DSM-IV capturem de forma adequada o quadro clínico dos pacientes. Dessa forma, esses autores alegam que há um hiato no DSM atual para a síndrome de psicose atenuada que não é atualmente coberto por outras categorias diagnósticas e que permite vários outros desfechos.

Vários pontos foram elencados contra a inclusão da síndrome de psicose atenuada no DSM-V. Primeiro, há a questão do número potencialmente alto de falsos positivos diagnosticados com a síndrome 85,87 . Esse alto número de falsos positivos pode se dever ao problema inerente dos falsos positivos nos pacientes identificados como de risco, somado ao problema de erros de diagnóstico em ambientes não especializados 85 . Ademais, o índice de base da psicose pode ser mais baixo em populações fora dos ambientes de pesquisa terciária, particularmente no atendimento primário e na população geral, aumentando, dessa forma, o índice de falsos positivos, como observado acima 12,87-89 . Essa preocupação levou à inclusão da ressalva de que os sintomas psicóticos atenuados devem estar associados a sofrimento, incapacitação e busca por auxílio. No entanto, essa inclusão também é problemática, pois a busca por auxílio depende de vários fatores não ligados à doença, incluindo a disponibilidade de serviços e atitudes culturais e sub-culturais [identificação com marginalizados].

Embora a identificação de falsos positivos não seja inerentemente problemática e possa ser aceitável em outras áreas da medicina (p. ex., doença cardíaca), os oponentes à inclusão da síndrome de psicose atenuada alegam que seu índice de custo-benefício não é favorável devido a várias consequências indesejáveis: o alto risco de estigma (no próprio paciente e nas outras pessoas) e discriminação, incluindo por parte de companhias de seguro de saúde 87,90 ; a possibilidade de exacerbar a tendência já evidente de tratamento com medicações antipsicóticas para pacientes com sintomas psicóticos atenuados na ausência de boas evidências para tal 85,87,91-93 ; e os baixos benefícios que resultam da identificação de casos, dada a falta de uma base clara de evidências para intervenções eficazes 85,88 . É também possível que a síndrome de psicose atenuada sofra do fenômeno da “deformidade diagnóstica”, ou seja, o limiar para um diagnóstico se modifica gradualmente como resposta à prática clínica, aos grupos de pressão política e a outras forças sociais 87 . Um exemplo disso seria o cenário de um clínico que fornece a um paciente um diagnóstico de síndrome de psicose atenuada para que ele acesse o tratamento e ganhe a cobertura do seguro, mesmo que o paciente tecnicamente esteja justamente abaixo do limiar da síndrome de psicose atenuada. A deformação poderia também ocorrer na direção contrária, ou seja, pacientes previamente diagnosticados com transtorno esquizofreniforme ou alucinatório podem receber, ao invés desses, um diagnóstico de síndrome de psicose atenuada. Esse problema, segundo Ross 92 , poderia ser particularmente importante devido à falta de uma definição operacional clara dos sintomas “atenuados” nos critérios propostos. Ele argumenta que o grau de “atenuação” que é tolerado antes que o indivíduo esteja abaixo do limiar para uma síndrome de psicose atenuada resultará em baixa confiabilidade no contexto clínico.

Artigo da Austrália com verba da Janssen. A Austrália é o líder mundial em prevenção de psicose no primeiro episódio.

Os alcances e limites da medicalização do risco para a psicose: a emergência de uma nova categoria?

Stephan Malta Oliveira

A partir das questões discutidas anteriormente, pode-se chegar a algumas implicações com relação aos limites da medicalização do risco para a psicose.

Com o “sobrediagnóstico” ou a “epidemia” dos diagnósticos psiquiátricos, um dos grandes problemas que surgem no reconhecimento da categoria PRS é o elevado número de “falsos positivos”, ou seja, de indivíduos que serão incluídos na categoria, mas que mais tarde não desenvolverão qualquer transtorno psicótico. Essa taxa na PRS pode chegar a 70-75%. Dessa maneira, os indivíduos categorizados serão, provavelmente, submetidos a todos os riscos inerentes a uma terapia medicamentosa, que se dá, preferencialmente, pelo uso de um neuroléptico atípico, submetendo de tal forma os indivíduos tratados a riscos como, por exemplo: ganho de peso, problemas cardiovasculares e, em última instância, até mesmo relativos à diminuição da própria expectativa de vida. Além disso, o indivíduo ainda pode ser estigmatizado de maneira desnecessária, e possíveis implicações com relação ao sentido de controle e de responsabilidade podem ocorrer (FRANCES, 2010).

Um estudo realizado por Linszen et al. (2001), por exemplo, mostra que tanto o reconhecimento quanto a intervenção precoce na psicose podem não ser tão importantes para o resultado quanto a continuidade da assistência, e que é questionável se programas de intervenção precoce (referindo-se a pacientes que apresentaram primeiro episódio psicótico) podem modificar o curso da esquizofrenia.

Outro importante aspecto a ser considerado relaciona-se à terapêutica de primeira escolha, no caso da PRS/APSS. Como a biomedicina constitui a racionalidade médica hegemônica no campo da psiquiatria na contemporaneidade, há uma tendência a que o tratamento de escolha seja a intervenção farmacológica, com todos os seus riscos mencionados anteriormente. Além disso, ainda que a farmacoterapia não seja explicitamente definida como a abordagem de primeira linha para o tratamento do risco para a psicose, a pressão da indústria farmacêutica e a própria formação profissional, pautada na racionalidade biomédica, fariam com que os neurolépticos fossem amplamente utilizados, aumentando consequentemente os lucros da referida indústria.