TERMO
DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Pelo presente instrumento, declaro que fui
suficientemente esclarecido (a) pelo (a) médico (a) (nome
completo do médico) sobre os
procedimentos (esclarecer quais
procedimentos),
a que vou me submeter, ou a
que vai ser submetido (nome do paciente),
do qual sou responsável legal,
bem como do diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do
tratamento (discriminar).
Declaro também que fui informado (a) de todos os
cuidados e orientações (discriminar)
que devo seguir a fim de alcançar o melhor resultado. Estou ciente
que o tratamento não se limita ao (colocar
o procedimento realizado), sendo que
deverei retornar ao consultório/hospital nos dias determinados pelo
médico, bem como informá-lo imediatamente sobre possíveis
alterações / problemas que porventura possam surgir.
Pelo presente também manifesto expressamente minha
concordância e meu consentimento
para realização do procedimento acima descrito.
Local
e data
____________________________________________
Nome e assinatura do paciente (ou representante legal)
Nome e assinatura do paciente (ou representante legal)
____________________
Documento de Identidade
Documento de Identidade
______________________________
Testemunha
Testemunha
______________________________
Testemunha
Testemunha
