"Bipolaridade não é doença"

Autor: Phil Hickey

Referência: Behaviorism and mental health

Os critérios do DSM-IV para um episódio maníaco são dados abaixo:

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritável) e estiveram presentes em grau significativo: 

(1) autoestima inflada ou grandiosidade

(2) diminuição da necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado após apenas 3 horas de sono)

(3) mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando

(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo

(5) distração (ou seja, atenção muito facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevantes)

(6) aumento na atividade direcionada a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora 

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, envolver-se em compras desenfreadas, indiscrições ou investimentos de negócios tolos) 

C. Os sintomas não atendem aos critérios para um Episódio Misto

D. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado na funcionamento ocupacional ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com outras pessoas, ou necessitar de hospitalização para evitar danos a si mesmo ou a outros, ou há recursos.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, um droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo).

Nota: Episódios do tipo maníaco que são claramente causados ​​por tratamento com antidepressivos somáticos (por exemplo, medicação, terapia eletroconvulsiva, terapia de luz) não deve contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

O episódio maníaco é uma parte importante do sistema DSM porque atua como base para o diagnóstico de Transtorno Bipolar. O DSM lista várias variações do Transtorno Bipolar, cada uma com seus próprios critérios específicos, mas, em geral, se uma pessoa teve um episódio maníaco ou hipomaníaco, ela tem transtorno bipolar.

Vamos dar uma olhada no critério A. Este critério exige um período distinto de humor expansivo ou irritável anormalmente e persistentemente elevado, com duração de pelo menos uma semana... O DSM define humor elevado como: uma sensação exagerada de bem-estar ou euforia. O humor expansivo é definido como uma falta de contenção em expressar seus sentimentos, frequentemente com uma superavaliação de seu significado ou importância. Finalmente, o humor irritável é definido como sendo facilmente irritado e provocado à raiva.

Assim, a própria base para um diagnóstico de Transtorno Bipolar é sentir-se particularmente bem com tudo ou sentir-se particularmente mal-humorado e irritado. Como a mesma doença pode se manifestar de maneiras tão diferentes? E tenha em mente que esses não são aspectos relativamente triviais e incidentais da chamada doença. Essas são as características definidoras. A própria essência do transtorno bipolar – de acordo com o DSM – é um episódio de profunda felicidade ou um episódio de profundo mau humor e irritabilidade. Esta é realmente uma doença estranha.

Mas vamos passar para o critério B. Isso fornece uma lista de sete “sintomas” específicos, três dos quais devem estar presentes para um diagnóstico positivo. (Aliás, se o problema de humor no critério A é “apenas irritável”, então são necessários quatro itens da lista.)

Essa prática de fornecer uma lista de sintomas e especificar quantos devem estar presentes para fornecer um diagnóstico é muito comum no DSM e levanta dificuldades óbvias. A primeira é a arbitrariedade do número escolhido. Por que três? Por que não dois ou quatro? A resposta, é claro, é porque a APA diz isso. A segunda objeção é que diferentes agrupamentos de três gerarão apresentações muito diferentes. Por exemplo, uma pessoa que atende aos critérios 1, 3 e 4 será grandiosa, muito falante e um pouco dispersa em sua escolha de tópicos. Ao passo que uma pessoa que atende aos critérios 2, 5 e 7 estará dormindo muito pouco, muito distraída, e estará estourando seus cartões de crédito em compras desenfreadas. A noção de que essas duas apresentações são de fato manifestações da mesma doença é insustentável. Isto é particularmente verdade porque a única justificativa para esta posição é que a APA assim o diga.

Uma dificuldade mais importante decorre da pergunta: por que esses problemas devem ser considerados indícios de doença? Vejamos cada um dos chamados sintomas, por sua vez.

1. auto-estima inflada ou grandiosidade.

Nesse contexto, vale ressaltar que um dos “sintomas” de um episódio depressivo maior é “sentimentos de inutilidade…”. Isso levanta a questão: o quanto a auto-estima é boa e o quanto (ou quão pouco) é patológico? Quem decide? Na prática, é claro, os trabalhadores de admissão em centros de saúde mental e hospitais tomam a decisão, e a tomada de decisão é intrinsecamente subjetiva e não confiável. De uma maneira informal, todos nós encontramos indivíduos que são “cheios de si” em um grau desagradável. Intuitivamente, atribuímos esse tipo de comportamento ou a uma tentativa de mascarar um acentuado sentimento de inferioridade ou a um fraco treinamento de socialização durante a infância. A noção de que esse traço de caráter é realmente um sintoma de uma doença é uma posição extrema para a qual a APA não oferece provas. Na verdade, não há sequer um argumento. A APA simplesmente diz isso.

2. diminuição da necessidade de sono

Este é um assunto complexo. Muito se aprendeu sobre o sono, mas muito permanece desconhecido. A insônia pode muito bem ser uma indicação de algum dano neurológico ou doença, mas pode, por outro lado, ser simplesmente um reflexo de diferenças individuais. Existem inúmeros relatos na história de indivíduos proeminentes que conseguiram perfeitamente dormir quatro ou cinco horas por noite. Outros precisam de oito ou nove. Seria necessário um exame neurológico para determinar se um determinado padrão de sono era patológico ou uma variação do normal. Mas mesmo que uma condição patológica fosse estabelecida, isso indicaria uma condição neurológica, não uma chamada doença mental. Também vale a pena notar que uma “necessidade diminuída de sono” muitas vezes nada mais é do que a ingestão excessiva de cafeína ou outras drogas estimulantes.

3. mais falante do que o normal ou pressão para continuar falando

Todos nós já encontramos indivíduos que falam demais – que monopolizam a conversa. Esse fenômeno é melhor conceituado como grosseria, ou seja, um desrespeito pelas convenções normais que direcionam as relações sociais. Essa forma particular de grosseria geralmente é resultado de um treinamento inadequado durante a infância. As crianças pequenas às vezes falam excessivamente e tentam dominar as relações sociais dessa maneira. Se não forem tomadas medidas para treiná-los para uma abordagem mais de dar e receber na conversa, eles geralmente carregam essa característica na vida adulta.

4. fuga de ideias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo

O DSM define a fuga de ideias como: “Um fluxo quase contínuo de fala acelerada com mudanças abruptas de um tópico para outro, geralmente baseadas em associações compreensíveis, estímulos de distração ou jogos de palavras. Quando grave, a fala pode ser desorganizada e incoerente.

Fica claro a partir desta definição que a verdadeira questão aqui não é tanto a fuga de ideias, mas a fuga da fala. A maioria das pessoas, de fato, experimenta fuga de ideias com bastante regularidade. Chama-se fluxo de consciência e flui como um riacho borbulhante, serpenteando e girando em voltas e reviravoltas, sobre rochas e bancos de areia, mudando e mudando sem parar. Mesmo enquanto escrevo essas palavras, por exemplo, meus pensamentos voam para córregos e rios reais que conheço. O problema não é que a pessoa experimenta uma série desconcertante de ideias sucessivas, mas sim que ela coloca essas ideias em palavras. A maioria de nós aprende a censurar o material do fluxo de consciência desde cedo e a limitar nosso discurso a itens que têm significado e relevância para nossos ouvintes. Um pequeno número de poetas e compositores conseguiu ganhar a vida dispensando esse tipo de censura, mas a maioria de nós limita nossas declarações verbais às ideias que têm força e relevância para os outros. Chamamos isso de disciplina ou autocontrole. Mais uma vez, está faltando em crianças pequenas cuja fala inicial de fato reflete o fluxo de material de consciência. Pais orgulhosos geralmente ficam encantados com isso inicialmente, porque representa um grande avanço no desenvolvimento. A maioria dos pais, no entanto, logo começa o processo de treinamento e orientação que resulta no que chamaríamos de fala normal. Se esse treinamento não ocorrer ou for frustrado por qualquer motivo, o indivíduo cresce sem adquirir essa habilidade. Tal como acontece com muitas habilidades normalmente adquiridas na infância, pode ser extremamente difícil aprender mais tarde na vida.

Essa faceta da apresentação maníaca é melhor conceituada como um déficit no treinamento e na socialização, em vez de um sintoma de uma condição médica.

5. distração (ou seja, atenção muito facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevantes)

Isso é essencialmente a mesma coisa que o vôo de idéias discutido acima. O efeito de dividir esse fenômeno em dois “sintomas” separados é aumentar a probabilidade de um “diagnóstico” positivo. Lembre-se, são necessários três (ou mais) sintomas para um diagnóstico. Se uma pessoa exibe um vôo de ideias, é quase certo que também atenderá aos critérios de distração. Então você ganha dois hits (acertos ou pontos) pelo preço de um. O objetivo principal do DSM é gerar negócios para psiquiatras.

6. aumento na atividade direcionada a objetivos (seja socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora

A maioria das pessoas provavelmente veria um aumento na atividade direcionada a objetivos como uma coisa boa. Pintar a garagem ou cortar a grama do quintal é melhor do que vegetar na frente da televisão. Mas não é bem isso que a APA tem em mente por “atividade direcionada a objetivos”. Em outras partes do texto, eles descrevem atividades direcionadas a objetivos que são “excessivas” e como exemplos eles mencionam: “assumir vários novos empreendimentos comerciais… sem levar em conta os riscos aparentes…” “… dia ou noite…;" “…escrevendo uma torrente de cartas sobre muitos tópicos diferentes para amigos, figuras públicas ou a mídia.”

É claro que a verdadeira questão aqui não é a atividade direcionada a objetivos como tal, mas sim a atividade irresponsável e imprudente. Mais uma vez, responsabilidade e consideração pelos outros são atributos que adquirimos durante a infância através dos métodos normais de disciplina parental, treinamento, modelagem de papéis, etc. O treinamento e disciplina nessas áreas foi, por algum motivo, negligenciado ou deficiente. A noção de que a pessoa está doente certamente não é óbvia. A APA não oferece provas ou mesmo argumentos para esta posição.

7. envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, envolvimento em compras desenfreadas, indiscrições sexuais ou investimentos comerciais tolos)

Mais uma vez, o que está envolvido aqui é o que a maioria das pessoas chamaria de irresponsabilidade: o tipo de comportamento que tentamos desencorajar em nossos filhos através dos métodos tradicionais de disciplina e exemplo. A noção de que esses tipos de comportamentos irresponsáveis ​​e autoindulgentes são de fato causados ​​por uma doença diagnosticável tem um grande alcance. O transtorno bipolar, como a maioria dos outros diagnósticos do DSM, não é algo que uma pessoa tem, mas sim algo que uma pessoa faz. É constantemente apresentado pela APA e por profissionais da área, no entanto, como algo que uma pessoa tem (como diabetes) e algo que é melhor tratado com medicamentos.

Percebo que muitas pessoas lendo este post dirão que entendi tudo errado – que deturpei a realidade da condição chamada transtorno bipolar. Eles podem dizer que as pessoas com esse “diagnóstico” são “loucas” – não apenas irresponsáveis ​​ou autoindulgentes. E há uma medida de verdade nisso. Alguns dos indivíduos que recebem esse rótulo às vezes se comportam de maneira “louca”. Mas é importante notar que no DSM, esse aspecto da questão – “características psicóticas” – é incluído quase como uma reflexão tardia. Não é uma das características definidoras de um episódio maníaco. Pelo contrário, é algo que pode estar presente.

O que a APA está fazendo aqui é tentar ter o bolo deles e comê-lo também. Ao incluir a possibilidade de traços psicóticos, eles criam a impressão de que se trata de um assunto muito sério; mas ao não fazer das características psicóticas um requisito, eles conseguem estender a rede diagnóstica para incluir pessoas com problemas relativamente leves.

Discutirei características psicóticas em posts posteriores sobre o tema “esquizofrenia”.

O fato de o lítio ter um efeito calmante em indivíduos que se comportam dessa maneira é frequentemente citado como prova de que o comportamento em questão realmente decorre de uma doença. A lógica é insustentável. Algumas cervejas podem ser muito eficazes para ajudar pessoas tímidas a superar suas inibições. Muito poucas pessoas racionais concluiriam disso que a timidez é uma doença e o álcool um “remédio”. Além disso, o lítio tem um efeito calmante em todas as pessoas – não apenas naquelas com diagnóstico de transtorno bipolar.

O carbonato de lítio é um sal – amplamente encontrado na natureza – e até 1949 era vendido abertamente nos Estados Unidos como substituto do sal de mesa. Além de ter um sabor salgado, o sal de lítio tem um efeito calmante no comportamento das pessoas. Com relação a este último, o mecanismo de ação é desconhecido. Houve inúmeras teorias propostas, mas nenhuma produziu evidências conclusivas ou reuniu muito apoio.

Em alguns aspectos, a analogia timidez/álcool mencionada anteriormente é ainda mais adequada. A pessoa cronicamente tímida pode reconhecer seu problema e tomar medidas corretivas usando os métodos tradicionais consagrados pelo tempo para efetuar mudanças pessoais. Ou ele pode simplesmente beber algumas cervejas antes de qualquer situação social. Qualquer solução para o problema funcionará. Da mesma forma, a pessoa maniacamente irresponsável pode reconhecer seus comportamentos problemáticos e enfrentá-los da maneira normal – ou pode tomar carbonato de lítio. Este último é muitas vezes bastante eficaz para atenuar os excessos comportamentais, mas, como o álcool, também tem alguns efeitos colaterais a longo prazo.

O ponto central deste e dos meus posts anteriores é que não existem doenças mentais. Existem problemas de vida – problemas que os seres humanos encontram, às vezes resolvem, às vezes convivem. As chamadas doenças mentais são uma tentativa de explicar ou compreender esses fenômenos, mas como explicações são espúrias, inúteis e, de fato, contraproducentes. São meros rótulos.

Uma analogia perfeita com a explicação da doença mental para os problemas humanos é a explicação do flogisto do fogo ou as teorias da feitiçaria da doença e da destruição das colheitas. A popularidade de um conceito é muitas vezes independente de sua validade. A teoria do fogo do flogisto é um bom exemplo. Essa teoria, que dominou os cientistas durante os anos 1600 e a maior parte dos anos 1700, sustentava que os objetos combustíveis contêm um elemento chamado flogisto, que foi liberado quando o objeto foi queimado. Objetos não inflamáveis ​​simplesmente não tinham essa substância. No final de 1700, as evidências foram gradualmente acumuladas para desmascarar a teoria em favor das ideias de combinação de oxigênio de hoje. Muitos cientistas, no entanto, incluindo Joseph Priestley (o descobridor do oxigênio!), tentaram se apegar à teoria mais antiga. Da mesma forma, em anos anteriores, doenças e falhas nas colheitas eram frequentemente atribuídas à feitiçaria. Aqui, novamente, temos uma teoria espúria, ou seja, que doenças e falhas nas colheitas são causadas pelas ações dessas chamadas bruxas. Tal pensamento – antigamente – era muito difundido, e as queimadas de bruxas eram eventos populares. Mas o conceito era absurdo e hoje, graças à ciência, temos uma melhor compreensão das causas de doenças e quebras de safra. A popularidade é um barômetro pouco confiável para a validade conceitual. O flogisto não existe. Não existe bruxaria. E não há doenças mentais. O fogo, no entanto, existe. Falhas de colheita e doenças são realidades. E os problemas humanos da vida são reais. As pessoas são complexas e diversas e os problemas que encontramos em nossa jornada pela vida também são complexos e diversos. Alguns dos problemas que encontramos são relativamente pequenos e fáceis de lidar. Outros podem ser verdadeiramente esmagadores. Alguns são de fato problemas médicos e requerem ajuda médica. Outros não. 

As chamadas doenças mentais são problemas que não requerem ajuda médica. A medicalização de todos os problemas humanos da vida é tão espúria quanto as teorias do flogisto e da feitiçaria mencionadas anteriormente. Também é contraproducente. As drogas não são uma solução eficaz para os problemas da vida, assim como a queima das chamadas bruxas não era uma solução para falhas nas colheitas ou doenças.

A medicalização de todos os problemas humanos tem a ver com território. A Associação Psiquiátrica Americana é o sindicato dos psiquiatras e tem como agenda primordial a promoção dos interesses de seus membros. Não há nada intrinsecamente errado nisso – todas as associações comerciais fazem o mesmo. Por isso existem. O problema com a APA, no entanto, é que eles têm sido tão bem sucedidos. Atualmente, seria difícil identificar qualquer problema da vida humana que não seja coberto por um “diagnóstico” do DSM. O objetivo desses diagnósticos é legitimar a intervenção psiquiátrica e a prescrição de medicamentos em todo e qualquer problema humano.

Correndo o risco de repetição, não estou dizendo que as pessoas não devem usar drogas. Não cabe a mim dizer às pessoas o que elas devem ou não ingerir. São decisões que as pessoas têm que tomar por si mesmas. O que eu contesto, porém, são as noções espúrias de que esses produtos farmacêuticos são medicamentos e que estão sendo prescritos para combater doenças.