[Refutação do pensamento Kraepeliano] - Parte 2
A Previsão de Resultados na Esquizofrenia (1974)
II. Relações Entre Variáveis Preditoras e de Resultados:
Um Relatório do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia da OMS
John S. Strauss, MD, Rochester, NY, William T. Carpenter, Jr., MD, Bethesda, Md
O presente artigo representa os resultados dos dados coletados no Centro de Washington e não reflete necessariamente as opiniões dos investigadores colaboradores de outros centros ou da Organização Mundial da Saúde.
Este artigo é baseado nos dados e na experiência obtidos durante a participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia, um projeto patrocinado pela OMS e financiado pela OMS, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Estados Unidos) e pelos centros de pesquisa de campo participantes.
Este relatório descreve as características do resultado e seus preditores em uma coorte de pacientes avaliados no Centro de Washington do Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia. A Parte I, focada nas características do resultado, sugeriu que o resultado consiste em vários processos semi-independentes. Esta segunda parte se concentra na natureza das relações entre preditores e resultados nesta coorte de pacientes.
Os resultados demonstram que a função de emprego e as relações sociais no passado foram cada uma o melhor preditor de sua respectiva função de resultado. A cronicidade estabelecida da doença previu o resultado em todas as áreas. Os achados apoiam a visão de que o resultado não é um único processo, mas é composto por vários processos semi-independentes melhor conceituados como sistemas abertos. Cada sistema deve ser considerado ao entender, avaliar e tratar as diferentes áreas de incapacidade de resultado na esquizofrenia.
Compreender os fatores que ajudam a prever o resultado na esquizofrenia pode fornecer pistas para muitos dos principais problemas apresentados por esse transtorno. Ao apontar para as variáveis cruciais na determinação da incapacidade de resultado, tais informações podem aumentar a compreensão do processo de resultado e sugerir um foco para prevenção e tratamento. O conhecimento dos fatores que preveem o resultado também é essencial para avaliar a eficácia do tratamento. O tratamento só pode ser avaliado de forma significativa se os principais preditores do resultado forem controlados e as estimativas de resultado esperado forem consideradas.
Para entender a previsão do resultado na esquizofrenia, três áreas de informação devem ser consideradas: (1) as características da incapacidade de resultado; (2) o poder preditivo dos critérios de diagnóstico para a esquizofrenia; e (3) a relação de preditores que não são critérios de diagnóstico com as variáveis de resultado.
Estudos sobre as relações entre preditores e resultado na esquizofrenia foram revisados em várias obras recentes. Essas revisões concordam que várias variáveis, como cronicidade estabelecida e função social pré-mórbida, podem, em certa medida, ajudar a prever o resultado na esquizofrenia. No entanto, há uma falta de compreensão detalhada do poder desses preditores e da natureza do processo preditivo. Essa lacuna decorre de várias deficiências mencionadas nas revisões. Entre essas deficiências estão a frequente falha em estabelecer a confiabilidade na classificação das variáveis de predição e resultado, a ausência de critérios operacionais para o diagnóstico de esquizofrenia e o perigo de viés nos estudos retrospectivos mais comuns "prevendo o resultado".
Parcialmente devido a essas deficiências, muitas questões centrais permanecem sobre o papel dos preditores na determinação do resultado na esquizofrenia. Algumas dessas questões são especialmente cruciais para entender o processo de previsão: (1) As variáveis preditoras estão relacionadas especificamente a funções de resultado particulares ou se relacionam igualmente a todas as áreas de função de resultado? (2) Os preditores individuais se inter-relacionam entre si, sugerindo funções compostas subjacentes que afetam o resultado? (3) Grupos de pacientes selecionados por critérios diagnósticos diferentes têm relações diferentes entre predição e resultado?
Outras duas perguntas estão mais relacionadas às necessidades práticas: (4) Quais são os preditores mais poderosos do resultado que precisam ser controlados em qualquer estudo de eficácia do tratamento? (5) Para fins clínicos, qual é o melhor método simples para ajudar a prever o resultado na esquizofrenia? Este relatório sugerirá respostas para essas cinco perguntas.
Este estudo prospectivo sobre o resultado na esquizofrenia foi realizado como parte da participação dos autores no Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia (IPSS). O IPSS é uma investigação psiquiátrica transcultural com 1.202 pacientes em nove países: Colômbia, Tchecoslováquia, Dinamarca, Índia, Nigéria, China (Província de Taiwan), União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, Reino Unido e Estados Unidos da América. Foi projetado como um estudo piloto para estabelecer bases científicas para futuros estudos epidemiológicos internacionais sobre esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos. A abordagem metodológica do IPSS envolveu o uso de entrevistas padronizadas de estado mental, história psiquiátrica e dados sociais para avaliar pacientes nos diferentes centros participantes. Essas entrevistas foram realizadas logo após a admissão do paciente em uma instalação psiquiátrica e novamente no acompanhamento de dois anos. A confiabilidade dessas escalas foi estabelecida (J. Strauss et al, dados não publicados).
No Centro de Washington do IPSS, a fim de fornecer uma base adicional para avaliar os preditores e o resultado, foi desenvolvida uma escala prognóstica e uma escala de resultado. A escala de resultado utilizada era uma escala simples de quatro itens para avaliar a função de resultado nas seguintes quatro áreas: (1) frequência de contatos sociais; (2) percentual de tempo empregado; (3) gravidade da sintomatologia; e (4) quantidade de tempo passado fora do hospital durante o período de acompanhamento. Uma pontuação total de resultado foi calculada somando os resultados dos quatro itens para cada paciente. A avaliação da escala demonstrou que a confiabilidade entre avaliadores (correlação produto-momento) dos quatro itens variou de r = 0,87 a r = 0,96, todos significativos em P <0,001. Esta escala é detalhadamente descrita em outro lugar.
Após extensa revisão e teste, uma escala prognóstica de 14 itens foi construída usando variáveis que demonstraram importância preditiva em outros estudos e que poderiam ser avaliadas de maneira confiável, com confiança em sua validade. A Tabela 1 mostra a escala prognóstica final e as confiabilidades entre avaliadores dos itens. A escala prognóstica foi avaliada a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas. Para comparar os itens prognósticos com um preditor de valor demonstrado, uma Escala Phillips, modificada por Farina e Garmezy, também foi preenchida para todos os pacientes. Esta escala inclui itens sobre relacionamentos sociais passados e histórico conjugal que podem ser avaliados a partir dos dados registrados nas entrevistas padronizadas.
Após a conclusão das entrevistas de acompanhamento, uma escala de resultado foi avaliada pelo psiquiatra que conduziu a avaliação.
**Sujeitos**
Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles admitidos em dois hospitais gerais com alas psiquiátricas e um hospital estadual. Foram incluídos no estudo pacientes que atendiam aos seguintes critérios: idades entre 15 e 45 anos, residência na "área de abrangência" do estudo (Condado de Prince Georges, Maryland) por seis meses ou mais, sem evidência de transtorno psiquiátrico orgânico, alcoolismo ou transtornos relacionados a drogas, não continuamente psicóticos por mais de dois anos, não mais do que três anos de hospitalização psiquiátrica nos últimos cinco anos e a presença, na admissão, de sintomas psicóticos como alucinações, delírios, transtorno do pensamento, comportamento bizarro ou retraimento grave.
Dos 142 pacientes vistos na avaliação inicial, foi possível acompanhar 111 (78%). Os pacientes perdidos no acompanhamento não puderam ser localizados (20) ou recusaram (9). Dois dos pacientes do grupo original haviam cometido suicídio. A idade, sexo, classe social e estado civil dos pacientes perdidos no acompanhamento não eram significativamente diferentes daqueles para os quais as avaliações de resultado foram obtidas.
Os pacientes foram diagnosticados pelos psiquiatras entrevistadores após a avaliação inicial, utilizando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM II). Dos 142 pacientes inicialmente vistos, 105 foram diagnosticados como esquizofrênicos. Os outros pacientes receberam diagnósticos como depressão neurótica, psicoses maníaco-depressivas ou transtorno de personalidade. Dos 105 pacientes diagnosticados como esquizofrênicos, 85 (81%) foram vistos no acompanhamento. Devido à incompleta operacionalização dos critérios do DSM II e à variação em sua interpretação, um subgrupo mais claramente definido foi identificado, consistindo nos sujeitos esquizofrênicos do DSM II que, na avaliação inicial, apresentavam um ou mais dos primeiros sintomas classificados como patognomônicos da esquizofrenia por Schneider. Esses sintomas incluem delírios característicos, como controle externo dos pensamentos, sentimentos ou ações, e alucinações especiais, como vozes discutindo sobre o paciente. Esse subgrupo de sujeitos esquizofrênicos do DSM II que apresentavam sintomas de primeiro grau foi designado como "sintomas de primeiro grau de Schneider".
Com esses métodos, foi possível (1) avaliar se variáveis preditoras individuais estavam especificamente relacionadas a funções de resultado particulares ou se eram preditivas de todas as áreas de resultado de maneira não diferenciada, (2) determinar se as inter-relações entre os preditores sugeriam processos preditores compostos, (3) comparar resultados nessas análises entre sujeitos esquizofrênicos de Schneider e pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelos critérios do DSM II que não tinham sintomas de primeiro grau, (4) determinar os preditores mais poderosos do resultado e (5) sugerir um método simples clinicamente útil para prever o resultado na esquizofrenia.
De maneira marcante, a duração da hospitalização anterior foi um dos preditores mais poderosos para cada uma das variáveis de resultado. Os outros preditores mais poderosos foram as funções específicas que correspondiam a cada função de resultado. Assim, um preditor de relações sociais precárias no acompanhamento foi ter relações sociais precárias antes da avaliação inicial. Um preditor de desemprego no acompanhamento foi a história de desemprego antes da avaliação inicial. O melhor preditor de hospitalização no acompanhamento foi a duração da hospitalização antes da avaliação inicial. Nenhum preditor específico correspondia à variável de resultado, gravidade dos sintomas.
Para investigar mais detalhadamente os pacientes para os quais as significativas relações prognóstico-resultado não se mantiveram, os protocolos foram revisados onde a relação entre preditor e resultado se desviou mais amplamente do padrão para a coorte como um todo (por exemplo, quando o emprego antes da admissão era excelente e no acompanhamento era ruim). O principal grupo deviante consistiu em 11 casos em que um bom emprego como preditor foi seguido por más relações sociais ou mau resultado no emprego. Em nove desses onze casos, o emprego inicial era como dona de casa. Uma revisão dos protocolos, juntamente com a reconhecida dificuldade de avaliar a função como dona de casa, sugeriu que provavelmente houve uma superestimação da função de dona de casa antes da admissão para a maioria desses pacientes.
**Relação Entre Preditores.**
O segundo objetivo desta investigação foi avaliar as inter-relações entre os itens de predição significativos. Para alcançar isso, foram calculadas correlações do momento do produto entre aqueles preditores que tinham uma relação significativa (P <0,01) com pelo menos uma variável de resultado. Havia três preditores assim: hospitalização anterior, relações sociais precárias e desemprego. A intercorrelação mais alta foi entre relações sociais precárias e desemprego (r = 0,38, P <0,01). Hospitalização anterior correlacionou-se r = 0,23, P <0,05 com relações sociais precárias. A relação entre hospitalização anterior e desemprego não foi significativa.
Para avaliar correlações que pudessem sugerir combinações mais complexas de preditores, as avaliações dos itens prognósticos foram submetidas à análise fatorial e uma rotação varimax foi realizada. A solução de seis fatores representou 64% da variância, sugerindo que esses fatores forneciam um meio bastante eficiente de combinar as variáveis. O fator rotacionado que explicou a maior parte da variância foi um fator "cronicidade da sintomatologia", com cargas significativas em hospitalização prolongada anterior e longa duração desde o início do transtorno psiquiátrico. Também teve cargas significativas em relações heterossexuais precárias e hospitalização em instalações de tratamento menos intensamente equipadas. As pontuações dos pacientes nesse fator correlacionaram-se com r = 0,59, P <0,001 com o resultado total e tiveram correlações significativas com todos os itens individuais de resultado também. A correlação com o resultado sugeriu a validade preditiva desse fator. Os outros fatores foram mais difíceis de interpretar, e sua relação com o resultado foi menos significativa.
Havia muitas semelhanças entre os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo. Em um relatório anterior, descrevemos que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes em características demográficas e de resultado. Análises das pontuações médias nos itens de previsão no presente estudo mostraram que os subgrupos Schneider-positivo e Schneider-negativo eram semelhantes para essas características, exceto que os sujeitos esquizofrênicos de Schneider tiveram pontuações significativamente mais altas no item prognóstico de alucinações e delírios. Isso foi uma consequência da ênfase de Schneider nesses critérios diagnósticos. Algumas relações entre preditores e resultados também eram semelhantes para ambos os subgrupos. O poder preditivo das relações sociais para o subgrupo Schneider-positivo era idêntico ao do subgrupo Schneider-negativo. A inter-relação mais significativa entre os preditores em ambos os subgrupos foi entre desemprego e relações sociais precárias.
**Os Preditores Mais Poderosos do Resultado.**
As correlações e correlações parciais realizadas na análise das relações preditor-resultado apresentadas na Tabela 2 também esclarecem quais são os preditores mais poderosos do resultado. A duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego são as variáveis com um impacto altamente significativo na previsão do resultado.
O método mais simples para aumentar o nível de previsão foi simplesmente somar, para cada paciente, as pontuações prognósticas nos três preditores mais poderosos: duração da hospitalização, relações sociais precárias e desemprego.
**Conclusões e Comentários**
Existem três conclusões principais que podem ser tiradas dessas descobertas.
1. O processo de resultado e sua previsão na esquizofrenia parecem ser compostos por vários processos semi-independentes. Desemprego, relações sociais precárias e duração anterior da hospitalização foram cada um os melhores preditores de suas medidas de resultado correspondentes. O senso comum e consideráveis evidências, além das descobertas relatadas aqui, também sustentam a ideia de que tais processos têm importantes continuidades específicas a longo prazo. Brown et al5 e Monck17 descobriram que o melhor preditor de emprego durante o período de resultado era o nível de trabalho antes da avaliação inicial. O presente estudo sugere que a capacidade para relacionamentos sociais e as variáveis relacionadas à hospitalização também têm importantes continuidades longitudinais.
No Parte I deste relatório, as principais funções de resultado, emprego, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização foram mostradas como parcialmente independentes entre si, além de terem inter-relações importantes. Nesta segunda parte do relatório, a especificidade de várias relações preditor-resultado sugere que a maioria dos processos de resultado também pode ter identidades individuais contínuas ao longo do tempo.
**Interpretação nas Teorias de Sistemas Abertos e Ligados**
Essas descobertas podem ser melhor interpretadas em termos do conceito de teoria de sistemas abertos e ligados. Esse conceito postula a existência de vários sistemas. Cada sistema é "aberto" no sentido de influenciar e ser influenciado por variáveis externas. Os sistemas são "ligados" no sentido de terem interdependência definida, mas incompleta. Concebidos nesse quadro, cada processo de resultado, trabalho, relacionamentos sociais, sintomas e necessidade de hospitalização podem ser considerados como um sistema. Sem dúvida, outros sistemas também são importantes na composição do resultado e aqueles descritos aqui podem ser refinados. Por exemplo, pode ser útil redefinir o sistema de necessidade de hospitalização em termos de habilidade para cuidar de si mesmo. O sistema de resultado, sintomas, pode não ter um aspecto longitudinal tão decidido quanto os outros sistemas.
Pontos de ligação entre os sistemas foram sugeridos em vários estudos de relações entre preditores. Essas conexões incluíram relacionamentos como a conexão entre duração da hospitalização e o sintoma, falha em expressar afeto, e entre a ausência de depressão e retraimento social. Neste estudo, uma correlação significativa foi encontrada entre dois preditores, desemprego e relações sociais precárias. Isso parece representar outra ligação importante entre os sistemas.
O conceito de resultado como composto por sistemas abertos e ligados tem implicações teóricas e práticas importantes. Sugere que (1) múltiplas etiologias precisam ser consideradas para a deficiência psiquiátrica. A causa de um trabalho inadequado ou de um funcionamento social precário pode ser bastante diferente das causas da sintomatologia; (2) cada uma das diferentes áreas de deficiência precisa ser avaliada na avaliação do transtorno psiquiátrico e na resposta ao tratamento. Uma única medida de deficiência, como hospitalização, é útil apenas como uma medida grosseira; e (3) um único tratamento para transtornos psiquiátricos pode ser inadequado; pode ser necessário um tratamento específico para cada um dos vários sistemas de função. Embora os medicamentos psicotrópicos possam ser úteis para reduzir os sintomas, podem ser grosseiramente inadequados se não forem acompanhados por programas terapêuticos de trabalho e social.
**Cronicidade Estabelecida e Predição Prática**
1. **Cronicidade estabelecida**, tanto representada pelo item "duração da hospitalização" quanto como fator composto, tem um impacto preditivo mais geral do que outras variáveis. Devido a esse efeito massivo, é especialmente importante que a cronicidade estabelecida seja controlada em todos os estudos de resultado. Embora a duração da hospitalização tenha sido a principal medida de cronicidade neste estudo, à medida que a hospitalização se torna um procedimento menos comum para lidar com transtornos psiquiátricos, outras medidas se tornarão cada vez mais importantes.
2. Pode parecer que os sistemas de relações sociais e emprego são tão independentes da hospitalização e da sintomatologia que não são diretamente relevantes para o transtorno psiquiátrico e os resultados do tratamento. Pelo contrário, a importância das interações entre relações sociais, emprego e psicopatologia é demonstrada por estudos que mostram efeitos como a relação entre perder um emprego e o surgimento de sintomas,21 os efeitos da alta hospitalar no isolamento social22 e o uso de medidas de emprego e função social como indicadores de defeito esquizofrênico.6 Como os sistemas parecem ter graus importantes de independência e interação, eles não devem ser considerados como irrelevantes entre si, nem como indistinguíveis ou equivalentes.
3. Por fim, são sugeridos **três principais preditores** para o propósito prático de estabelecer controles de pesquisa e prognósticos clínicos. Juntos, a duração da hospitalização antes da avaliação, a história de relações sociais precárias e o histórico de emprego inadequado explicam uma quantidade importante de variação nas diferentes áreas de resultado. Nesse sentido, o presente estudo apoia e estende as descobertas de outros estudos recentes sobre relações de predição-resultado.5·17
Para fins práticos, uma previsão mais grosseira, mas mais simples, do resultado pode ser baseada em uma única variável, a duração anterior da hospitalização. Uma previsão ligeiramente mais eficaz do resultado pode ser feita simplesmente somando as pontuações nos três preditores mais importantes: hospitalização, desemprego e relações sociais. Esquemas mais complicados falham em fortalecer significativamente a previsão.
Finalmente, embora as pontuações de resultado nesta investigação tenham sido previstas em um grau moderado e bem além dos níveis aleatórios, nunca foi prevista nem mesmo metade da variância do resultado. A falha em prever o resultado de maneira mais precisa pode ter sido causada pelos efeitos da intervenção no tratamento, que não foram estudados neste relatório, ou por erro de medição. É mais provável, no entanto, que grande parte da imprevisibilidade decorra de variáveis ainda não reconhecidas, que têm uma influência importante no resultado na esquizofrenia.
