"Bipolaridade não é doença"

Autor: Phil Hickey

Referência: Behaviorism and mental health

Os critérios do DSM-IV para um episódio maníaco são dados abaixo:

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritável) e estiveram presentes em grau significativo: 

(1) autoestima inflada ou grandiosidade

(2) diminuição da necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado após apenas 3 horas de sono)

(3) mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando

(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo

(5) distração (ou seja, atenção muito facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevantes)

(6) aumento na atividade direcionada a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora 

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, envolver-se em compras desenfreadas, indiscrições ou investimentos de negócios tolos) 

C. Os sintomas não atendem aos critérios para um Episódio Misto

D. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado na funcionamento ocupacional ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com outras pessoas, ou necessitar de hospitalização para evitar danos a si mesmo ou a outros, ou há recursos.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, um droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo).

Nota: Episódios do tipo maníaco que são claramente causados ​​por tratamento com antidepressivos somáticos (por exemplo, medicação, terapia eletroconvulsiva, terapia de luz) não deve contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

O episódio maníaco é uma parte importante do sistema DSM porque atua como base para o diagnóstico de Transtorno Bipolar. O DSM lista várias variações do Transtorno Bipolar, cada uma com seus próprios critérios específicos, mas, em geral, se uma pessoa teve um episódio maníaco ou hipomaníaco, ela tem transtorno bipolar.

Vamos dar uma olhada no critério A. Este critério exige um período distinto de humor expansivo ou irritável anormalmente e persistentemente elevado, com duração de pelo menos uma semana... O DSM define humor elevado como: uma sensação exagerada de bem-estar ou euforia. O humor expansivo é definido como uma falta de contenção em expressar seus sentimentos, frequentemente com uma superavaliação de seu significado ou importância. Finalmente, o humor irritável é definido como sendo facilmente irritado e provocado à raiva.

Assim, a própria base para um diagnóstico de Transtorno Bipolar é sentir-se particularmente bem com tudo ou sentir-se particularmente mal-humorado e irritado. Como a mesma doença pode se manifestar de maneiras tão diferentes? E tenha em mente que esses não são aspectos relativamente triviais e incidentais da chamada doença. Essas são as características definidoras. A própria essência do transtorno bipolar – de acordo com o DSM – é um episódio de profunda felicidade ou um episódio de profundo mau humor e irritabilidade. Esta é realmente uma doença estranha.

Mas vamos passar para o critério B. Isso fornece uma lista de sete “sintomas” específicos, três dos quais devem estar presentes para um diagnóstico positivo. (Aliás, se o problema de humor no critério A é “apenas irritável”, então são necessários quatro itens da lista.)

Essa prática de fornecer uma lista de sintomas e especificar quantos devem estar presentes para fornecer um diagnóstico é muito comum no DSM e levanta dificuldades óbvias. A primeira é a arbitrariedade do número escolhido. Por que três? Por que não dois ou quatro? A resposta, é claro, é porque a APA diz isso. A segunda objeção é que diferentes agrupamentos de três gerarão apresentações muito diferentes. Por exemplo, uma pessoa que atende aos critérios 1, 3 e 4 será grandiosa, muito falante e um pouco dispersa em sua escolha de tópicos. Ao passo que uma pessoa que atende aos critérios 2, 5 e 7 estará dormindo muito pouco, muito distraída, e estará estourando seus cartões de crédito em compras desenfreadas. A noção de que essas duas apresentações são de fato manifestações da mesma doença é insustentável. Isto é particularmente verdade porque a única justificativa para esta posição é que a APA assim o diga.

Uma dificuldade mais importante decorre da pergunta: por que esses problemas devem ser considerados indícios de doença? Vejamos cada um dos chamados sintomas, por sua vez.

1. auto-estima inflada ou grandiosidade.

Nesse contexto, vale ressaltar que um dos “sintomas” de um episódio depressivo maior é “sentimentos de inutilidade…”. Isso levanta a questão: o quanto a auto-estima é boa e o quanto (ou quão pouco) é patológico? Quem decide? Na prática, é claro, os trabalhadores de admissão em centros de saúde mental e hospitais tomam a decisão, e a tomada de decisão é intrinsecamente subjetiva e não confiável. De uma maneira informal, todos nós encontramos indivíduos que são “cheios de si” em um grau desagradável. Intuitivamente, atribuímos esse tipo de comportamento ou a uma tentativa de mascarar um acentuado sentimento de inferioridade ou a um fraco treinamento de socialização durante a infância. A noção de que esse traço de caráter é realmente um sintoma de uma doença é uma posição extrema para a qual a APA não oferece provas. Na verdade, não há sequer um argumento. A APA simplesmente diz isso.

2. diminuição da necessidade de sono

Este é um assunto complexo. Muito se aprendeu sobre o sono, mas muito permanece desconhecido. A insônia pode muito bem ser uma indicação de algum dano neurológico ou doença, mas pode, por outro lado, ser simplesmente um reflexo de diferenças individuais. Existem inúmeros relatos na história de indivíduos proeminentes que conseguiram perfeitamente dormir quatro ou cinco horas por noite. Outros precisam de oito ou nove. Seria necessário um exame neurológico para determinar se um determinado padrão de sono era patológico ou uma variação do normal. Mas mesmo que uma condição patológica fosse estabelecida, isso indicaria uma condição neurológica, não uma chamada doença mental. Também vale a pena notar que uma “necessidade diminuída de sono” muitas vezes nada mais é do que a ingestão excessiva de cafeína ou outras drogas estimulantes.

3. mais falante do que o normal ou pressão para continuar falando

Todos nós já encontramos indivíduos que falam demais – que monopolizam a conversa. Esse fenômeno é melhor conceituado como grosseria, ou seja, um desrespeito pelas convenções normais que direcionam as relações sociais. Essa forma particular de grosseria geralmente é resultado de um treinamento inadequado durante a infância. As crianças pequenas às vezes falam excessivamente e tentam dominar as relações sociais dessa maneira. Se não forem tomadas medidas para treiná-los para uma abordagem mais de dar e receber na conversa, eles geralmente carregam essa característica na vida adulta.

4. fuga de ideias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo

O DSM define a fuga de ideias como: “Um fluxo quase contínuo de fala acelerada com mudanças abruptas de um tópico para outro, geralmente baseadas em associações compreensíveis, estímulos de distração ou jogos de palavras. Quando grave, a fala pode ser desorganizada e incoerente.

Fica claro a partir desta definição que a verdadeira questão aqui não é tanto a fuga de ideias, mas a fuga da fala. A maioria das pessoas, de fato, experimenta fuga de ideias com bastante regularidade. Chama-se fluxo de consciência e flui como um riacho borbulhante, serpenteando e girando em voltas e reviravoltas, sobre rochas e bancos de areia, mudando e mudando sem parar. Mesmo enquanto escrevo essas palavras, por exemplo, meus pensamentos voam para córregos e rios reais que conheço. O problema não é que a pessoa experimenta uma série desconcertante de ideias sucessivas, mas sim que ela coloca essas ideias em palavras. A maioria de nós aprende a censurar o material do fluxo de consciência desde cedo e a limitar nosso discurso a itens que têm significado e relevância para nossos ouvintes. Um pequeno número de poetas e compositores conseguiu ganhar a vida dispensando esse tipo de censura, mas a maioria de nós limita nossas declarações verbais às ideias que têm força e relevância para os outros. Chamamos isso de disciplina ou autocontrole. Mais uma vez, está faltando em crianças pequenas cuja fala inicial de fato reflete o fluxo de material de consciência. Pais orgulhosos geralmente ficam encantados com isso inicialmente, porque representa um grande avanço no desenvolvimento. A maioria dos pais, no entanto, logo começa o processo de treinamento e orientação que resulta no que chamaríamos de fala normal. Se esse treinamento não ocorrer ou for frustrado por qualquer motivo, o indivíduo cresce sem adquirir essa habilidade. Tal como acontece com muitas habilidades normalmente adquiridas na infância, pode ser extremamente difícil aprender mais tarde na vida.

Essa faceta da apresentação maníaca é melhor conceituada como um déficit no treinamento e na socialização, em vez de um sintoma de uma condição médica.

5. distração (ou seja, atenção muito facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevantes)

Isso é essencialmente a mesma coisa que o vôo de idéias discutido acima. O efeito de dividir esse fenômeno em dois “sintomas” separados é aumentar a probabilidade de um “diagnóstico” positivo. Lembre-se, são necessários três (ou mais) sintomas para um diagnóstico. Se uma pessoa exibe um vôo de ideias, é quase certo que também atenderá aos critérios de distração. Então você ganha dois hits (acertos ou pontos) pelo preço de um. O objetivo principal do DSM é gerar negócios para psiquiatras.

6. aumento na atividade direcionada a objetivos (seja socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora

A maioria das pessoas provavelmente veria um aumento na atividade direcionada a objetivos como uma coisa boa. Pintar a garagem ou cortar a grama do quintal é melhor do que vegetar na frente da televisão. Mas não é bem isso que a APA tem em mente por “atividade direcionada a objetivos”. Em outras partes do texto, eles descrevem atividades direcionadas a objetivos que são “excessivas” e como exemplos eles mencionam: “assumir vários novos empreendimentos comerciais… sem levar em conta os riscos aparentes…” “… dia ou noite…;" “…escrevendo uma torrente de cartas sobre muitos tópicos diferentes para amigos, figuras públicas ou a mídia.”

É claro que a verdadeira questão aqui não é a atividade direcionada a objetivos como tal, mas sim a atividade irresponsável e imprudente. Mais uma vez, responsabilidade e consideração pelos outros são atributos que adquirimos durante a infância através dos métodos normais de disciplina parental, treinamento, modelagem de papéis, etc. O treinamento e disciplina nessas áreas foi, por algum motivo, negligenciado ou deficiente. A noção de que a pessoa está doente certamente não é óbvia. A APA não oferece provas ou mesmo argumentos para esta posição.

7. envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, envolvimento em compras desenfreadas, indiscrições sexuais ou investimentos comerciais tolos)

Mais uma vez, o que está envolvido aqui é o que a maioria das pessoas chamaria de irresponsabilidade: o tipo de comportamento que tentamos desencorajar em nossos filhos através dos métodos tradicionais de disciplina e exemplo. A noção de que esses tipos de comportamentos irresponsáveis ​​e autoindulgentes são de fato causados ​​por uma doença diagnosticável tem um grande alcance. O transtorno bipolar, como a maioria dos outros diagnósticos do DSM, não é algo que uma pessoa tem, mas sim algo que uma pessoa faz. É constantemente apresentado pela APA e por profissionais da área, no entanto, como algo que uma pessoa tem (como diabetes) e algo que é melhor tratado com medicamentos.

Percebo que muitas pessoas lendo este post dirão que entendi tudo errado – que deturpei a realidade da condição chamada transtorno bipolar. Eles podem dizer que as pessoas com esse “diagnóstico” são “loucas” – não apenas irresponsáveis ​​ou autoindulgentes. E há uma medida de verdade nisso. Alguns dos indivíduos que recebem esse rótulo às vezes se comportam de maneira “louca”. Mas é importante notar que no DSM, esse aspecto da questão – “características psicóticas” – é incluído quase como uma reflexão tardia. Não é uma das características definidoras de um episódio maníaco. Pelo contrário, é algo que pode estar presente.

O que a APA está fazendo aqui é tentar ter o bolo deles e comê-lo também. Ao incluir a possibilidade de traços psicóticos, eles criam a impressão de que se trata de um assunto muito sério; mas ao não fazer das características psicóticas um requisito, eles conseguem estender a rede diagnóstica para incluir pessoas com problemas relativamente leves.

Discutirei características psicóticas em posts posteriores sobre o tema “esquizofrenia”.

O fato de o lítio ter um efeito calmante em indivíduos que se comportam dessa maneira é frequentemente citado como prova de que o comportamento em questão realmente decorre de uma doença. A lógica é insustentável. Algumas cervejas podem ser muito eficazes para ajudar pessoas tímidas a superar suas inibições. Muito poucas pessoas racionais concluiriam disso que a timidez é uma doença e o álcool um “remédio”. Além disso, o lítio tem um efeito calmante em todas as pessoas – não apenas naquelas com diagnóstico de transtorno bipolar.

O carbonato de lítio é um sal – amplamente encontrado na natureza – e até 1949 era vendido abertamente nos Estados Unidos como substituto do sal de mesa. Além de ter um sabor salgado, o sal de lítio tem um efeito calmante no comportamento das pessoas. Com relação a este último, o mecanismo de ação é desconhecido. Houve inúmeras teorias propostas, mas nenhuma produziu evidências conclusivas ou reuniu muito apoio.

Em alguns aspectos, a analogia timidez/álcool mencionada anteriormente é ainda mais adequada. A pessoa cronicamente tímida pode reconhecer seu problema e tomar medidas corretivas usando os métodos tradicionais consagrados pelo tempo para efetuar mudanças pessoais. Ou ele pode simplesmente beber algumas cervejas antes de qualquer situação social. Qualquer solução para o problema funcionará. Da mesma forma, a pessoa maniacamente irresponsável pode reconhecer seus comportamentos problemáticos e enfrentá-los da maneira normal – ou pode tomar carbonato de lítio. Este último é muitas vezes bastante eficaz para atenuar os excessos comportamentais, mas, como o álcool, também tem alguns efeitos colaterais a longo prazo.

O ponto central deste e dos meus posts anteriores é que não existem doenças mentais. Existem problemas de vida – problemas que os seres humanos encontram, às vezes resolvem, às vezes convivem. As chamadas doenças mentais são uma tentativa de explicar ou compreender esses fenômenos, mas como explicações são espúrias, inúteis e, de fato, contraproducentes. São meros rótulos.

Uma analogia perfeita com a explicação da doença mental para os problemas humanos é a explicação do flogisto do fogo ou as teorias da feitiçaria da doença e da destruição das colheitas. A popularidade de um conceito é muitas vezes independente de sua validade. A teoria do fogo do flogisto é um bom exemplo. Essa teoria, que dominou os cientistas durante os anos 1600 e a maior parte dos anos 1700, sustentava que os objetos combustíveis contêm um elemento chamado flogisto, que foi liberado quando o objeto foi queimado. Objetos não inflamáveis ​​simplesmente não tinham essa substância. No final de 1700, as evidências foram gradualmente acumuladas para desmascarar a teoria em favor das ideias de combinação de oxigênio de hoje. Muitos cientistas, no entanto, incluindo Joseph Priestley (o descobridor do oxigênio!), tentaram se apegar à teoria mais antiga. Da mesma forma, em anos anteriores, doenças e falhas nas colheitas eram frequentemente atribuídas à feitiçaria. Aqui, novamente, temos uma teoria espúria, ou seja, que doenças e falhas nas colheitas são causadas pelas ações dessas chamadas bruxas. Tal pensamento – antigamente – era muito difundido, e as queimadas de bruxas eram eventos populares. Mas o conceito era absurdo e hoje, graças à ciência, temos uma melhor compreensão das causas de doenças e quebras de safra. A popularidade é um barômetro pouco confiável para a validade conceitual. O flogisto não existe. Não existe bruxaria. E não há doenças mentais. O fogo, no entanto, existe. Falhas de colheita e doenças são realidades. E os problemas humanos da vida são reais. As pessoas são complexas e diversas e os problemas que encontramos em nossa jornada pela vida também são complexos e diversos. Alguns dos problemas que encontramos são relativamente pequenos e fáceis de lidar. Outros podem ser verdadeiramente esmagadores. Alguns são de fato problemas médicos e requerem ajuda médica. Outros não. 

As chamadas doenças mentais são problemas que não requerem ajuda médica. A medicalização de todos os problemas humanos da vida é tão espúria quanto as teorias do flogisto e da feitiçaria mencionadas anteriormente. Também é contraproducente. As drogas não são uma solução eficaz para os problemas da vida, assim como a queima das chamadas bruxas não era uma solução para falhas nas colheitas ou doenças.

A medicalização de todos os problemas humanos tem a ver com território. A Associação Psiquiátrica Americana é o sindicato dos psiquiatras e tem como agenda primordial a promoção dos interesses de seus membros. Não há nada intrinsecamente errado nisso – todas as associações comerciais fazem o mesmo. Por isso existem. O problema com a APA, no entanto, é que eles têm sido tão bem sucedidos. Atualmente, seria difícil identificar qualquer problema da vida humana que não seja coberto por um “diagnóstico” do DSM. O objetivo desses diagnósticos é legitimar a intervenção psiquiátrica e a prescrição de medicamentos em todo e qualquer problema humano.

Correndo o risco de repetição, não estou dizendo que as pessoas não devem usar drogas. Não cabe a mim dizer às pessoas o que elas devem ou não ingerir. São decisões que as pessoas têm que tomar por si mesmas. O que eu contesto, porém, são as noções espúrias de que esses produtos farmacêuticos são medicamentos e que estão sendo prescritos para combater doenças.

Fisiologização total da abstinência de drogas psiquiátricas

A abstinência de drogas psiquiátricas costuma ser totalmente fisiologizada mas os princípios do comportamento continuam atuando conjuntamente. Um dos fundamentos da análise do comportamento é descrever o comportamento em nível ontologicamente igual e a fisiologia seria um nível ontológico diferente.

Um exemplo: a abstinência de neurolépticos que a pessoa passa as ficar empolgada ou excitada demais é explicada fisiologicamente. Mas no mesmo nível ontológico do comportamento pode-se mostrar que a pessoa que a pessoa esteve muito tempo com todo o repertório em extinção e também em privação de reforçadores. Portanto, além dos níveis dos receptores de dopamina aumentados também há o histórico de privação de reforçadores (diversão) no ambiente interno da fisiologia e no ambiente externo.

Manicomial e antimanicomial 2: tradição e inovação

A perspectiva manicomial é simples de aplicar, ocasiona pouca resistência social e não há muito o que entender e fazer sentido pois é apenas uma questão de confiança no médico. A resistência costuma vir do paciente involuntário.

A perspectiva antimanicomial é complexa de se aplicar, ocasiona resistência social e há muito o que entender e fazer sentido para ser aplicada. A resistência costuma vir da família e do médico.

Psiquiatria e cultura aristocrática/autoritária

Li a conclusão de 20 páginas de "Os donos do poder" de Raymundo Faoro mencionado no livro de antropologia "Você sabe com quem está falando? Um estudo sobre o autoritarismo brasileiro" de Roberto DaMatta, para compreender melhor o livro de antropologia.

Faoro se refere ao estamento como uma estrutura de poder que se mantém ao longo do tempo histórico e que reprime ou atrai as pessoas de acordo com a utilidade ao estamento. Não tem apenas um lado ideológico. A parte mais importante que ele menciona para o outro livro é que o aspecto moderno recente da sociedade é apenas um verniz e que os aspecto histórico profundo e mais antigo se mantém.

A cultura aristocrática e autoritária do Brasil que DaMatta se refere foi formada nesse ambiente histórico mais antigo. Então como relaciono tudo com saúde mental e psiquiatria, fiquei pensando na função social da psiquiatria de manter um status quo tradicional usando as estratégias manicomiais. Portanto, psiquiatria combina muito com a ideia de "pessoa" (aquele que é alguém) como supercidadão com pessoas conhecidas que dão um apoio à parte das normas e leis aplicadas ao "ninguém" (indivíduo) como subcidadão sem poder. A dinâmica psiquiátrica não poderia ser separada dessa tradição mais profunda e portanto a psiquiatrização na cultura brasileira poderia envolver o poder do supercidadão sobre o subcidadão. Os métodos autoritários da psiquiatria seriam aplicados aos "ninguém", aqueles que não trabalham ou não tem poder social. A subcidadania chegando ao ponto de construir instituições com lógica de campo de concentração no passado (Holocausto Brasileiro).

Então porque a psiquiatria biológica e tradicional (manicomial) sente mal-estar com a reforma psiquiátrica? Não estariam eles a serviço dos supercidadãos (aqueles que merecem ser protegidos) da loucura alheia entendida de forma manicomial? Mas mais importante: não seriam os psiquiatras biológicos supercidadãos?

A "doença mental biológica" é discurso ideológico (demonstrável com referências teóricas de análise do discurso) que mantém essa lógica histórica da tradição profunda, cobrando das pessoas se curvar às pessoas com poder.

Canabidiol e comportamento/autismo

Os princípios do comportamento acompanham o uso de substâncias. O uso de canabidiol, por exemplo, apesar de não ser pela via do mecanismo doparminérgico, modifica o organismo de um estado sob controle de estímulos aversivos para um estado de predisposição a comportamentos sob controle de reforço positivo. É um efeito no comportamento e não um antídoto específico a uma etiologia.

É um caminho mais simples de colocar o organismo num estado mais favorável à aprendizagem de comportamentos desejáveis. Mas não é o único caminho. Embora seja mais complexo, também é possível conseguir esse resultado usando manejo ambiental e princípios de aprendizagem da análise do comportamento.

Hipóteses biogenéticas e estigma

"Uma revisão, no entanto, encontrou evidências de seis estudos (experimentais e observacionais) de uma relação entre o endosso de causas biogenéticas de condições de saúde mental e piores resultados, ou seja, aumento do pessimismo sobre prognóstico e recuperação, indicando que modelos causais biogênicos de doença mental podem tornar o estigma pior em vez de melhor."

Referência:

Citação indireta: The Lancet Commission on ending stigma and discrimination in mental health October 9, 2022 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01470-2

Artigo citado: Larkings JS, Brown PM. Do biogenetic causal beliefs reduce mental illness stigma in people with mental illness and in mental health professionals? A systematic review. Int J Ment Health Nurs 2018; 27: 928–41.

Filhos como propriedade (Aristóteles)

 Aristóteles considerava os filhos como propriedade do pai. Com base em que não pode haver injustiça "no sentido absoluto" em relação ao que é próprio, ele raciocinou que um pai não pode ser injusto com seu próprio filho. Até que os filhos atinjam a maioridade, segundo Aristóteles, eles, como os bens móveis de seu pai, são, por assim dizer, "parte de si mesmos" e, como "ninguém escolhe se machucar", não pode haver "injustiça consigo mesmo". e, portanto, nenhuma injustiça cometida pelo pai para com uma criança. (Ética a Nicômaco 5.6, 1134b8-12) Com nossa consciência atual do abuso infantil, podemos achar essas palavras difíceis de levar a sério. No entanto, em certos aspectos importantes, não nos afastamos muito da visão expressa por Aristóteles.

https://stanford.library.sydney.edu.au/archives/sum2009/entries/childhood/

Capacidade biológica de realidade

Não existe uma função biológica literal de acessar ou representar a realidade (se tomarmos o representacionismo como teoria e não como fato). Mas isso pode ser decomposto. A sensorialidade e o comportamento verbal ou social tem mecanismos diferentes. Falar em "realidade" implica implicitamente em conceitos que já conquistaram legitimidade social e há uma dose de convencionalismo e conformismo nessa "capacidade". Em estados extremos como ingestão de anfetaminas (estimulantes / bastante dopamina = o modelo de esquizofrenia da psiquiatria biológica), o organismo excitado está com frequência alta de comportamentos e isso leva a tatear menos as características do ambiente. Já com ingestão de neurolépticos (pouca dopamina) é provável que agindo menos e ficando mais parado haja mais probabilidade de tatear as características do ambiente antes de agir (se não for apenas reduzir todos os comportamentos e com isso reduzir os inapropriados). Agir de acordo com as características das situações (discriminação e generalização) é um repertório aprendido com a experiência e um histórico. Quando se fala que alguém está dentro ou fora da realidade na verdade está se afirmando que essa pessoa está se comportando de maneira que a sociedade considera positiva ou negativa (reforçadora ou aversiva). O reforçador e o aversivo não tem relação unívoca e direta com a real e o irreal mas com o bem-vindo e o inoportuno. O "real" tende a se identificar com o que é reforçador ou pelo menos suportável para todas as pessoas (benefício próprio / evolucionismo). Aprender as características do ambiente (discriminar e generalizar) necessita bom conhecimento de princípios comportamentais operantes experimentais e conceituais se for para ser feito com maior qualidade e efetividade. Também é é possível que os comportamentos extremados ocorram pelo efeito cumulativo de aprendizagem com experiências ambientais (origem normal do comportamento patológico) ou outras formas de aprendizagem.

Alto risco para psicose / Prevenção

 Adolescente com alto risco para psicose (“Ultra High Risk”): uma revisão integrativa [2021]

Karina Mayumi Kawakami 1 , Sônia Maria Motta Palma 2* , Rayssa Nailla Santos Duarte 3 , Heloisa Rocha Falcão 3 , Bárbara Modesto 4 .

A medicação antipsicótica mostrou eficácia, mas são necessários mais ensaios. Afinal, os dados sobre medicação antipsicótica são baseados em pequenos ensaios e mais evidências são necessárias para demonstrar eficácia e segurança [o artigo é de 2021]. Ômega-3 foi promissor na prevenção de um primeiro episódio de psicose, mas essa impressão é baseada em um pequeno estudo e requer replicação. Os achados referentes à Terapia Cognitiva e Comportamental (TCC) parecem robustos, mas o intervalo de confiança de 95% ainda é largo 12 .

Para ser considerado UHR, os indivíduos que procuram serviço médico devem estar na faixa etária de maior risco para psicose que seria o final da adolescência e início da vida adulta, além

de atender a um ou mais dos seguintes 3 critérios: Sintomas psicóticos atenuados: sintomas psicóticos positivos sub-limiar durante os últimos 12 meses; Sintomas Psicóticos Breves e Limitados Intermitentes: sintomas psicóticos francos por menos de uma semana que se resolvem espontaneamente; Vulnerabilidade genética quando preenche os critérios para o Transtorno da Personalidade Esquizotípica ou tem um parente de primeiro grau com um transtorno psicótico. Esses critérios de risco também devem estar associados à deterioração do funcionamento social ou ao mau funcionamento social cronicamente 1-4 .

A maioria dos indivíduos que se encontram nos critérios UHR não vão desenvolver um transtorno psicótico, mas podem ter sintomas psicóticos atenuados persistentes com prejuízo de qualidade de vida.

Um dos principais desafios na prevenção da transição para esquizofrenia é identificar sinais e sintomas específicos e sensíveis que podem prever uma psicose futura. O pródromo é um fenômeno clínico identificado retrospectivamente após o surto psicótico.

Segundo Tsuang et al (2013), é relatado a importância da identificação da doença o mais breve possível e que o diagnóstico tardio, está relacionado a um prognóstico ruim devido ao declínio sócio-ocupacional e isso é de difícil reversão. Portanto, a forma de avaliação foi alterada para a definição de

síndromes de risco de psicose e desta forma, observando, os tratamentos que podem impedir a transição para psicose nesses grupos de risco ultra alto. Nota-se que os indivíduos com sintomas psicóticos atenuados, tinham uma ou mais comorbidades psiquiátricas. No DSM-V, temos a inclusão da síndrome

dos sintomas atenuados que são sintomas negativos (exemplo: expressão emocional diminuída ou avolia) expressados de forma atenuada, como por exemplo, às crenças esquisitas e experiências perceptivas incomuns. Foi incluído no DSM-V, como uma condição de um estudo mais aprofundado 9 .

Um estudo realizado em Child and Adolescent Psychiatry Department of the University Medical Center Utrecht recrutou setenta e dois adolescentes entre 12 e 18 anos que cumpriam critérios UHR ou sintomas básicos de distúrbios cognitivos (COGDIS). Desses 57 pacientes completaram acompanhamento de dois anos. No final do período de acompanhamento 15,6% dos adolescentes em UHR tinham experimentado transição psicótica; 35,3% ainda preenchiam os critérios de UHR e 49,1% dos indivíduos em UHR tinham remetido do quadro 6 .

Sobre TCC, há vários trabalhos que falam sobre esse assunto. Morrison et al. relataram que esta reduz significativamente a probabilidade de transição para psicose. Van der Gaag e colegas constataram também que TCC reduziram a transição para a psicose ao final de 18 meses de acompanhamento. Outro estudo recente de Bechdolf e colegas descreveram que esta intervenção para pacientes em “estado prodrômico inicial” reduziram a transição para psicose. Apenas 3,2% participantes que receberam TCC transitaram para primeiro episódio de psicose, comparado com 16,9% que não receberam 13 .

Os indivíduos (UHR) que se converterão à psicose continuam sendo um problema não resolvido [em 2021]. Ainda precisa ser totalmente entendido se o risco de transição para a psicose é incrementado pela presença de sintomas não psicóticos, como transtornos de humor. Há necessidade de mais estudos sobre esse assunto. Sintomas não-psicóticos são uma preocupação prevalente em indivíduos em UHR e são a principal causa de procura por ajuda, portanto seria interessante tratar os sintomas não-psicóticos para alívio do sofrimento dos pacientes UHR.

No geral, os estudos encontrados indicam que a TCC parece reduzir a sintomatologia psicótica impedindo ou retardando a transição para a psicose, além de melhorar o funcionamento social nos pacientes UHR 11,12 . Com relação ao tratamento medicamentoso, os antipsicóticos parecem ser eficazes na diminuição dos sintomas UHR. Há certa preocupação no uso dos antipsicóticos nesses pacientes; estes incluem os efeitos colaterais que podem ser particularmente angustiantes para os jovens (por exemplo, ganho de peso, disfunção sexual, efeitos colaterais extrapiramidais; auto-estigmatização. Há a necessidade de mais estudos sobre o uso de antipsicóticos nesses pacientes ao longo prazo 11 .

Nos ensaios clínicos realizados, tanto a duração como os períodos da intervenção nos pacientes UHR têm sido relativamente curtos. Assim, persiste a dúvida sobre a extensão de tratamento que deve ser ministrada e se ao longo do tempo, a intervenção é eficaz, pois antipsicóticos possuem muitos efeitos colaterais. Deve-se ter mais discussão sobre custo-benefício nos tratamentos nos pacientes UHR.

O monitoramento clínico desses pacientes UHR com relação a sinais precoces de psicose é bastante eficaz em reduzir a duração da psicose não tratada e parece diminuir a gravidade do primeiro episódio. Ainda são necessários mais estudos de acompanhamento desses pacientes UHR.

CONCLUSÃO

Os critérios de UHR foram introduzidos para identificar pessoas jovens com um alto risco para transtornos psicóticos, ou seja, nas fases prodrômicas da doença. Retardando o primeiro episódio psicótico, há diminuição do prejuízo da qualidade de vida do paciente, além de diminuir os custos com saúde. Há a necessidade também de tratar dos sintomas não psicóticos como depressão e ansiedade que podem estar associados a esses pacientes. Os ensaios clínicos com pacientes UHR são por períodos curtos de acompanhamento, há a necessidade de mais estudos [em 2021] sobre se as intervenções são eficazes ao longo do tempo.

Jovens em ultra alto risco de psicose: pesquisa na clínica PACE

Young people at ultra high risk for psychosis: research from the PACE clinic [2011]

Artigo da Austrália com verba da Janssen. A Austrália é o líder mundial em prevenção de psicose no primeiro episódio.

Alison R. Yung, Barnaby Nelson

Orygen Youth Health Research Centre, Centre for Youth Mental Health, University of Melbourne

Dadas as evidências de que muitas terapias benignas como TCC, óleo de peixe e até terapia de apoio são tão eficazes quanto os antipsicóticos para reduzirem o risco de transição para transtorno psicótico, os antipsicóticos não são recomendados para essa população 94,95 . Uma controvérsia atual nesse campo refere-se à inclusão de uma adaptação dos critérios de UAR no DSM-V, sob a forma de um diagnóstico de síndrome de psicose atenuada.

Ainda que existam evidências razoáveis sobre a eficácia de estratégias de intervenção específicas nessa população, o tipo mais efetivo e sua duração ainda têm que ser determinadosc [em 2011]

No entanto, um grande desafio tem sido o de identificarprospectivamente o pródromo, especialmente dada a natureza não específica dos sintomas prodrômicos 7,8 . Sintomas prodrômicos típicos, tais como transtornos do sono, humor deprimido e ansiedade 9,10 , podem ser o resultado de várias condições, tais como depressão maior, transtornos de ansiedade e até doença física, e não necessariamente indicam um pródromo de psicose. Mesmo sintomas psicóticos positivos atenuados ou isolados podem não necessariamente progredir para um transtorno psicótico franco, já que esses são conhecidos por ocorrerem antes do início de transtornos não-psicóticos 11-13 e serem razoavelmente comuns na população geral 14-17 .

Assim, ainda que alguns pródromos de fato evoluam para o desenvolvimento de um transtorno psicótico (os verdadeiros positivos), muitos não evoluem. “Falsos positivos” são aqueles que não desenvolveram e não desenvolverão jamais um transtorno psicótico. Esses falsos positivos precisam ser distinguidos daqueles que desenvolveriam um transtorno psicótico se não fosse por fatores que alteraram a trajetória da doença, tais como intervenção, redução do estresse ou o abandono do uso de drogas ilícitas. Denominamos esse último grupo, “falsos falsos positivos” 18,19.  Teoricamente, os falsos falsos positivos compartilhariam com os verdadeiros positivos genótipos e marcadores endofenotípicos, ao passo que se assemelham fenotipicamente aos falsos positivos.

Uma implicação dessas questões conceituais e terminológicas é que o pródromo é necessariamente um conceito retrospectivo. Um indivíduo que apresenta sintomas prodrômicos de transtornos do sono, humor deprimido e inclusive sintomas psicóticos atenuados pode ser um caso de verdadeiro positivo, falso positivo ou falso falso positivo quando acompanhado no tempo. O perigo de se utilizar sintomas não específicos para identificar o pródromo é que muitos serão falsos positivos. O desafio tem sido, portanto, o de desenvolver critérios que sejam capazes de detectar pessoas com alta probabilidade de desenvolver psicose, ou seja, maximizar os verdadeiros positivos e minimizar os falsos positivos. Uma estratégia para alcançar esse objetivo foi o desenvolvimento de critérios de ultra alto risco (UAR; sendo o termo “ultra” utilizado para distinguir estes critérios da abordagem de “alto risco” genético). Esses critérios usam uma abordagem de avaliação sequencial ou estratégia de close in 20 , que requer a combinação de múltiplos fatores de risco com o efeito de concentrar o grau de risco no grupo selecionado. A estratégia prioriza a especificidade sobre a sensibilidade, com a possibilidade de que pessoas genuinamente em risco possam não ser identificadas. Os critérios de UAR utilizam o fator de risco de idade (adolescência e início da vida adulta), dado que esta é a faixa etária com a maior incidência de transtornos psicóticos 21 . A idade é combinada com fatores de risco clínicos, tais como declínio funcional e sintomas prodrômicos, particularmente aqueles que ocorrem próximos ao início da psicose clínica, tais como sintomas psicóticos atenuados e isolados. Além disso, o risco genético presumido, combinado com a deterioração funcional ou funcionamento pobre crônico, é um critério.

Os critérios originais de UAR requeriam que uma pessoa jovem com entre 14 e 30 anos encaminhada por problemas de saúde mental preenchesse os critérios para um ou mais dos seguintes grupos: (1) Grupo com Sintomas Psicóticos Atenuados (SPA): aqueles que vivenciaram sintomas psicóticos positivos subclínicos, atenuados, no último ano; (2) Grupo com Sintomas Psicóticos Breves e Limitados Intermitentes (SPBLI): aqueles que vivenciaram episódios de sintomas psicóticos clínicos que não duraram mais do que uma semana e que foram espontaneamente mitigados (i.e., sem tratamento); e (3) Grupo com Fator de Risco de Traço e Estado: aqueles com um parente de primeiro grau com um transtorno psicótico ou em que o paciente identificado possui um transtorno de personalidade esquizotípica, além de um decréscimo significativo no funcionamento ou um funcionamento pobre crônico no ano anterior. Descrições detalhadas dos critérios de UAR operacionalizados podem ser encontradas alhures 19,22,23. 

Os critérios de UAR foram adaptados e adotados mundialmente e foram variavelmente denominados como critérios de ultra alto risco (UAR) 22 , de alto risco clínico (ARC) 24 , estado mental de risco (EMR) 25,26 ou critérios prodrômicos 27,28 . Eles foram testados nos últimos 15 anos e considerados como preditores do início do primeiro episódio de psicose em índices várias centenas de vezes acima dos da população geral 22,23,27 . O período mais alto de risco é o primeiro ano após a identificação, mas os dados indicam que o risco se estende além desse ponto 27,29,30 .

Outra abordagem para a superação da natureza não específica dos sintomas prodrômicos tem sido a utilização dos sintomas básicos, descritos na psiquiatria alemã 31,32 . Em resumo, esses sintomas referem-se às anomalias subjetivamente sentidas da experiência nos domínios cognitivo, afetivo e físico, as quais se acredita que reflitam o transtorno subjacente (i.e., básico) na esquizofrenia. Descobriu-se que certos sintomas básicos são preditores de esquizofrenia em uma amostra clínica 33 e conduziram ao desenvolvimento de uma checklist de nove sintomas sugestivos de um pródromo de esquizofrenia: incapacidade de dividir a atenção, interferência no pensamento, pressão do pensamento, bloqueios do pensamento, distúrbios na fala receptiva e expressiva, distúrbio no pensamento abstrato, idéias de referência instáveis e captura da atenção por detalhes do campo visual 32 . Os critérios de alto risco requerem a presença de pelo menos dois desses sintomas. Em estudos recentes, observou-se que esses critérios se combinaram com os critérios de UAR 34 , uma abordagem considerada útil para a definição de um grupo de alto risco mais restrito e homogêneo 35 .

Pesquisa preditiva

A introdução dos critérios de UAR ofereceu a oportunidade de se estudarem de forma prospectiva as variáveis clínicas e outrasJovens em risco de psicose na clínica PACE que predizem o início da psicose, fornecendo um paradigma de pesquisa para o estudo de fatores de risco para transtornos psicóticos. No North American Prodromal Longitudinal Study (NAPLS) 27,37 , as variáveis iniciais que contribuíram de forma única para a previsão de psicose em um período de acompanhamento de dois anos e meio incluíram o risco genético para esquizofrenia com deterioração recente no funcionamento, níveis mais altos de conteúdo incomum do pensamento, níveis mais altos de desconfiança/paranóia, maior prejuízo social e histórico de abuso de substâncias. Os algoritmos de previsão que combinaram duas ou três dessas variáveis resultaram em aumentos significativos no poder preditivo positivo em comparação com os critérios de UAR sozinhos. Esses preditores foram replicados em uma amostra independente da clínica PACE 38 .

Outros preditores de curto prazo do início de psicose em amostras de UAR foram a duração dos sintomas antes do tratamento 22 ; fenômenos psicóticos positivos, tais como idéias instáveis de referência e alucinações visuais e auditivas 39 ; conteúdo bizarro do pensamento, desconfiança e desorganização conceitual 2,40 ; sintomas negativos, incluindo concentração e atenção prejudicadas, experiências emocionais anormais do ponto de vista subjetivo, pouca energia e baixa tolerância ao estresse 41 ; prejuízo marcado no exercício de papéis sociais, anedonia e associalidade 39 ; afeto embotado 39,41 e retração social 40,42 ; características esquizotípicas 39 ; sintomas básicos, particularmente prejuízos cognitivos, de linguagem, perceptivos e motores 32,33 ; depressão 22,42 ; funcionamento pobre 22,39,43 ; e abuso de substâncias 40 . Um estudo recente da clínica PACE com uma grande amostra de 817 indivíduos revelou que o grupo SPBLI foi o grupo de UAR com o maior risco de transição 44 .

Variáveis neurocognitivas e neurobiológicas também foram investigadas. Observou-se que os déficits neurocognitivos globais, em particular no domínio verbal, prediziam a transição para psicose 45-49 . Outros preditores neurocognitivos de transição são aprendizado e memória verbais reduzidos 45,46,50-52 e fluência verbal 46,51,53 , em particular semântica 53 . Velocidade de processamento diminuída em tarefas visuais foi demonstrada 46,47,54 e dois grupos relataram que o desempenho da memória visual foi associado com transição para psicose 50,51 .

Vários estudos de intervenção nessa população foram publicados até hoje. O primeiro deles foi dirigido na clínica PACE e comparou terapia cognitivo-comportamental (TCC) e dose baixa de medicação antipsicótica (risperidona) combinadas com o manejo usual de caso. O índice de transição para psicose no grupo de tratamento foi significativamente menor do que no grupo controle após seis meses. No entanto, em acompanhamento de 12 meses, não houve diferenças nos índices de transição, a menos que os pacientes tivessem seguido rigorosamente a prescrição da medicação antipsicótica 62 . O acompanhamento de médio prazo (média de três anos e meio) não apresentou diferenças significativas entre os grupos de tratamento em termos do índice de transição, nível de sintomatologia ou funcionamento 30. Esse estudo foi seguido por um estudo de New Haven, EUA, comparando 12 meses de medicação antipsicótica (olanzapina) com placebo 63 . Houve uma tendência para que o grupo de tratamento apresentasse redução no índice de transição, ainda que não tivesse atingido significância estatística. Isso pode ter se devido ao poder reduzido do estudo.

Finalmente, um relatório provisório sobre outro ensaio clínico de intervenção realizado pela clínica PACE foi recentemente publicado. Esse estudo comparou TCC com risperidona, TCC com placebo, e terapia de apoio com placebo 67 . Houve uma fase de 12 meses de tratamento e uma fase de 12 meses de acompanhamento. O artigo provisório relata dados de seis meses de acompanhamento. Não houve diferenças estatísticas significativas entre os índices de transição nesse momento do acompanhamento. Isso pode ter se devido ao fato de que o índice de transição no grupo controle (terapia de apoio mais placebo) foi muito menor do que o esperado - aos seis meses de acompanhamento, somente 7,1% do grupo controle (2 de 28) tinham desenvolvido psicose.

Alternativamente, os achados podem indicar que esses três tratamentos são igualmente eficazes para atrasar a transição para psicose na população de UAR, especialmente quando os pacientes são identificados precocemente no curso dos sintomas (ver abaixo)

Recentemente, houve interesse na possibilidade de se utilizarem antidepressivos para reduzir o risco de psicose em amostras de alto risco 70,71 . Cornblatt et al. 71 relataram um estudo naturalístico com pessoas jovens com sintomas prodrômicos tratados tanto com antidepressivos como com antipsicóticos. Doze (43%) dos 28 pacientes que tinham recebido prescrição de antipsicóticos evoluíram para psicose nos dois anos seguintes, ao passo que nenhum dos 20 pacientes tratados com antidepressivos desenvolveu psicose subsequentemente. Resultados similares foram relatados por Fusar-Poli et al. 70 com base em uma auditoria de prontuários. Esses resultados precisam ser interpretados com cautela, devido à natureza não controlada dos estudos: pode haver diferenças nos sintomas, funcionamento ou outras variáveis da linha de base entre os grupos de tratamento, e a não adesão ao tratamento foi bem mais proeminente entre os pacientes que receberam a prescrição de antipsicóticos do que os que tiveram prescrição de antidepressivos.

Esses resultados indicam que a intervenção específica na população de UAR é eficaz em pelo menos retardar o início da psicose. No entanto, devido à heterogeneidade dos tratamentos testados até hoje, mais pesquisas são necessárias para determinar o tipo mais eficaz e a duração da intervenção para esse grupo.

O desenvolvimento posterior dessa base de dados seria uma contribuição útil para a elucidação de um modelo de estadiamento clínico operacional 73,74 . Os achados relativos à eficácia de tratamentos mais benignos, tais como terapia cognitiva e óleo de peixe, dão suporte ao modelo de estadiamento, que propõe que os estágios precoces da doença devem ser responsivos a tratamentos menos invasivos 75 .

Questões recentes 

Baixos índices de transição baixos têm sido observados na clínica PACE e em outras clínicas de UAR em anos mais recentes 76 .

Os índices de transição ao longo de um ano foram da ordem de 10-20%, em oposição aos índices de 30-40% observados em estudos mais antigos. Especulamos previamente sobre as possíveis razões para isso 77 . Parece que, à medida que o trabalho das clínicas “de risco” tornou-se bem conhecido, o uso formal e informal dos critérios de UAR aumentou e os pacientes estão sendo encaminhados mais precocemente 76 . Assim, experiências semelhantes à episódios psicóticos (psychotic-like) estão sendo detectadas mais precocemente e possivelmente quando antes não o teriam sido. Isso pode resultar em encaminhamentos mais precoces à PACE e no encaminhamento de indivíduos que não seriam encaminhados anteriormente. Para aqueles encaminhados mais precocemente, o início dos sintomas de psicose poderia ser retardado em 6 ou até 12 meses (i.e., um viés de “tempo decorrido” pode estar em operação). Alternativamente, pode ser que detecções bastante precoces possibilitem que a intervenção seja mais eficaz em retardar ou mesmo evitar o início da psicose. Isso é consistente com o modelo de estadiamento da psiquiatria, que propõe que quanto mais precocemente um transtorno é identificado, mais benigno será o tratamento e melhor o desfecho 78,79 . Para aqueles que previamente não teriam sido detectados e encaminhados, isso significa que mais falsos positivos podem ser incluídos em coortes Jovens em risco de psicose na clínica PACE de UAR. Sabe-se que experiências psychotic-like são comuns na comunidade e não estão geralmente associadas ao sofrimento ou à busca por auxílio 14-17,80,81 . É possível que, ao aumentar a consciência potencial dos encaminhadores e da comunidade sobre tais experiências e sua relação com transtornos psicóticos clínicos, o trabalho da clínica PACE possa ter inadvertidamente resultado em um maior encaminhamento de pessoas que nunca estiveram de fato em risco de desenvolver transtornos psicóticos para serviços clínicos. Não está ainda claro quando estas experiências em coortes da comunidade sinalizam maior risco para transtornos psicóticos ou não psicóticos ou quando elas são fenômenos benignos não associados a risco aumentado 17 . O menor índice de transição e a possível alteração nas práticas de encaminhamento ressaltam outra questão importante na pesquisa sobre UAR. A validade preditiva dos critérios de UAR depende da amostra em que eles são aplicados. Os critérios de UAR terão baixo poder preditivo em amostras com um baixo índice de transição para transtorno psicótico, tais como a população geral, e terão um poder preditivo maior em uma população clínica enriquecida 77 .

Uma controvérsia atual no campo de UAR é a de se uma adaptação dos critérios de UAR deve ser incluída como um diagnóstico na próxima versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Quinta Edição (DSM-V). Diferentes termos têm sido sugeridos para esse novo diagnóstico, incluindo “síndrome de risco de psicose”, “síndrome de risco para primeira psicose” e, mais recentemente, “síndrome de psicose atenuada” 82,83 (ver Tabela 1). O diagnóstico seria um diagnóstico “transitório”, a

Uma controvérsia atual no campo de UAR é a de se uma adaptação dos critérios de UAR deve ser incluída como um diagnóstico na próxima versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Quinta Edição (DSM-V). Diferentes termos têm sido sugeridos para esse novo diagnóstico, incluindo “síndrome de risco de psicose”, “síndrome de risco para primeira psicose” e, mais recentemente, “síndrome de psicose atenuada” 82,83 (ver Tabela 1). O diagnóstico seria um diagnóstico “transitório”, a ser utilizado por um período de tempo limitado, sendo suplantado por outros diagnósticos do DSM mais adiante ao preencher seus critérios. Nesse sentido, seria similar ao prejuízo cognitivo leve como uma síndrome prodrômica de risco para demência 84 .

Além disso, os portadores desta síndrome podem não se encaixar em um diagnóstico satisfatório no DSM-IV que resolva adequadamente as suas necessidades. Portanto, eles podem ter dificuldade para acessar e receber reembolso dentro dos esquemas de seguros médicos [motivador do diagnóstico é o seguro médico (plano de saúde) e o médico pode trocar o diagnóstico para poder receber o seguro médico)]. O DSM-IV não engloba tais pacientes, pois seus diagnósticos de personalidade baseados em traços, tais como o transtorno de personalidade esquizotípico, não se adaptam aos aspectos ligados ao estado e duração dos critérios de síndrome de psicose atenuada e os sintomas não são suficientemente graves para justificar um diagnóstico de transtorno psicótico clínico. Esse casos podem terminar por preencher os critérios para outros diagnósticos, como transtornos psicóticos ou de humor, ou podem simplesmente se recuperar e não receber um diagnóstico definitivo. Woods e colaboradores 86 apresentaram dados indicando que os clínicos podem selecionar diagnósticos do DSM-IV para pacientes com síndrome de psicose atenuada quando necessitarem fazê-lo para fins de reembolso, mas que isso não significa que os profissionais considerem que esses diagnósticos do DSM-IV capturem de forma adequada o quadro clínico dos pacientes. Dessa forma, esses autores alegam que há um hiato no DSM atual para a síndrome de psicose atenuada que não é atualmente coberto por outras categorias diagnósticas e que permite vários outros desfechos.

Vários pontos foram elencados contra a inclusão da síndrome de psicose atenuada no DSM-V. Primeiro, há a questão do número potencialmente alto de falsos positivos diagnosticados com a síndrome 85,87 . Esse alto número de falsos positivos pode se dever ao problema inerente dos falsos positivos nos pacientes identificados como de risco, somado ao problema de erros de diagnóstico em ambientes não especializados 85 . Ademais, o índice de base da psicose pode ser mais baixo em populações fora dos ambientes de pesquisa terciária, particularmente no atendimento primário e na população geral, aumentando, dessa forma, o índice de falsos positivos, como observado acima 12,87-89 . Essa preocupação levou à inclusão da ressalva de que os sintomas psicóticos atenuados devem estar associados a sofrimento, incapacitação e busca por auxílio. No entanto, essa inclusão também é problemática, pois a busca por auxílio depende de vários fatores não ligados à doença, incluindo a disponibilidade de serviços e atitudes culturais e sub-culturais [identificação com marginalizados].

Embora a identificação de falsos positivos não seja inerentemente problemática e possa ser aceitável em outras áreas da medicina (p. ex., doença cardíaca), os oponentes à inclusão da síndrome de psicose atenuada alegam que seu índice de custo-benefício não é favorável devido a várias consequências indesejáveis: o alto risco de estigma (no próprio paciente e nas outras pessoas) e discriminação, incluindo por parte de companhias de seguro de saúde 87,90 ; a possibilidade de exacerbar a tendência já evidente de tratamento com medicações antipsicóticas para pacientes com sintomas psicóticos atenuados na ausência de boas evidências para tal 85,87,91-93 ; e os baixos benefícios que resultam da identificação de casos, dada a falta de uma base clara de evidências para intervenções eficazes 85,88 . É também possível que a síndrome de psicose atenuada sofra do fenômeno da “deformidade diagnóstica”, ou seja, o limiar para um diagnóstico se modifica gradualmente como resposta à prática clínica, aos grupos de pressão política e a outras forças sociais 87 . Um exemplo disso seria o cenário de um clínico que fornece a um paciente um diagnóstico de síndrome de psicose atenuada para que ele acesse o tratamento e ganhe a cobertura do seguro, mesmo que o paciente tecnicamente esteja justamente abaixo do limiar da síndrome de psicose atenuada. A deformação poderia também ocorrer na direção contrária, ou seja, pacientes previamente diagnosticados com transtorno esquizofreniforme ou alucinatório podem receber, ao invés desses, um diagnóstico de síndrome de psicose atenuada. Esse problema, segundo Ross 92 , poderia ser particularmente importante devido à falta de uma definição operacional clara dos sintomas “atenuados” nos critérios propostos. Ele argumenta que o grau de “atenuação” que é tolerado antes que o indivíduo esteja abaixo do limiar para uma síndrome de psicose atenuada resultará em baixa confiabilidade no contexto clínico.

Artigo da Austrália com verba da Janssen. A Austrália é o líder mundial em prevenção de psicose no primeiro episódio.

Os alcances e limites da medicalização do risco para a psicose: a emergência de uma nova categoria?

Stephan Malta Oliveira

A partir das questões discutidas anteriormente, pode-se chegar a algumas implicações com relação aos limites da medicalização do risco para a psicose.

Com o “sobrediagnóstico” ou a “epidemia” dos diagnósticos psiquiátricos, um dos grandes problemas que surgem no reconhecimento da categoria PRS é o elevado número de “falsos positivos”, ou seja, de indivíduos que serão incluídos na categoria, mas que mais tarde não desenvolverão qualquer transtorno psicótico. Essa taxa na PRS pode chegar a 70-75%. Dessa maneira, os indivíduos categorizados serão, provavelmente, submetidos a todos os riscos inerentes a uma terapia medicamentosa, que se dá, preferencialmente, pelo uso de um neuroléptico atípico, submetendo de tal forma os indivíduos tratados a riscos como, por exemplo: ganho de peso, problemas cardiovasculares e, em última instância, até mesmo relativos à diminuição da própria expectativa de vida. Além disso, o indivíduo ainda pode ser estigmatizado de maneira desnecessária, e possíveis implicações com relação ao sentido de controle e de responsabilidade podem ocorrer (FRANCES, 2010).

Um estudo realizado por Linszen et al. (2001), por exemplo, mostra que tanto o reconhecimento quanto a intervenção precoce na psicose podem não ser tão importantes para o resultado quanto a continuidade da assistência, e que é questionável se programas de intervenção precoce (referindo-se a pacientes que apresentaram primeiro episódio psicótico) podem modificar o curso da esquizofrenia.

Outro importante aspecto a ser considerado relaciona-se à terapêutica de primeira escolha, no caso da PRS/APSS. Como a biomedicina constitui a racionalidade médica hegemônica no campo da psiquiatria na contemporaneidade, há uma tendência a que o tratamento de escolha seja a intervenção farmacológica, com todos os seus riscos mencionados anteriormente. Além disso, ainda que a farmacoterapia não seja explicitamente definida como a abordagem de primeira linha para o tratamento do risco para a psicose, a pressão da indústria farmacêutica e a própria formação profissional, pautada na racionalidade biomédica, fariam com que os neurolépticos fossem amplamente utilizados, aumentando consequentemente os lucros da referida indústria.

Transtorno tóxico e neuroproteção

Um transtorno mental ser tóxico significa que há uma natureza bioquímica inferida a partir dos comportamentos ou observada que resultaria em efeitos negativos nos comportamentos.

Neuroproteção significa o oposto: qualquer efeito bioquímico que resulta em efeitos positivos nos comportamentos.

São conceitos propostos com base na noção de antídoto específico a uma origem ou etiologia. Mas a etiologia muitas vezes é suposta a partir de um efeito positivo de um fármaco nos comportamentos. Você poderia usar o mesmo raciocínio para dizer que timidez em festas é um transtorno tóxico (se não fosse claramente situacional) e que álcool é neuroprotetor porque ajuda a se desinibir em festas.