O mito da esquizofrenia como doença cerebral progressiva
Um artigo importante de alguns dos pesquisadores mais proeminentes do mundo sobre o que a psiquiatria chama de “esquizofrenia” e publicado no The Schizophrenia Bulletin.
O artigo examina as evidências de uma série de perspectivas e conclui que ...
A condição que a psiquiatria chama de “esquizofrenia”:
- não é de todo bem compreendido e é tão variado e complexo em suas experiências e resultados quanto os muitos fatores que contribuem para isso.
- é melhor compreendida não como uma doença biológica baseada no cérebro, mas como uma síndrome: com muitos fatores contribuintes e desencadeadores, incluindo maior suscetibilidade de genes, maior suscetibilidade de condições de nascimento, fatores ambientais como estresse, pobreza, eventos da vida e os tipos de tratamento recebido.
e que ... medicamentos típicos usados para tratar pacientes demonstram causar redução nos volumes cerebrais, mesmo após curtos períodos. [para não falar dos chamados “efeitos colaterais”]
- tratamentos e outros fatores como a pobreza e a falta de acesso a serviços, que muitas pessoas com o diagnóstico vivenciam, tanto pode impedir bons resultados, e podem em si mesmo ser prejudicial, e assim contribuem para a degradação que ocorre.
... e que as principais suposições defendidas por profissões e profissionais são falsas ...
- a suposição e a crença de que o declínio gradual é inevitável em todas as pessoas com diagnóstico de “esquizofrenia” é comprovadamente falsa.
- a suposição e a crença de que as pessoas não podem se recuperar da esquizofrenia são claramente falsas - as pessoas se recuperam.
Os autores chamam a prática de profissões e profissionais para mudar suas crenças, seu pensamento e prática e se juntar aos usuários, sobreviventes e famílias e trabalhar de forma a apoiar, esperar e promover a recuperação.
ouvir! ouvir!
… E, possivelmente, o melhor de todos os autores optaram por publicar o artigo sob uma licença de creative commons para que possa ser compartilhado - agora isso é realmente um sinal de mudança.
[observe que o artigo contém 125 referências que são omitidas aqui para facilitar a leitura. Existe um pdf do artigo publicado que você pode encontrar no final deste post….]
Artigo
O mito da esquizofrenia como doença cerebral progressiva
- Para quem a correspondência deve ser endereçada; St Joseph's Healthcare Hamilton, 100 West 5th Street, Hamilton, Ontario L8N3K7, Canadá; tel: 905-522-1155 x 36250, fax: 905-381-5633, e-mail: bzipursk@stjosham.on.ca
Resumo
A esquizofrenia tem sido historicamente considerada uma doença em deterioração, uma visão reforçada por achados recentes de ressonância magnética de perda progressiva de tecido cerebral durante os primeiros anos da doença. Por outro lado, a noção de que a recuperação da esquizofrenia é possível é cada vez mais adotada por grupos de usuários e familiares. Esta revisão examina criticamente as evidências de estudos longitudinais de (1) resultados clínicos, (2) volumes cerebrais de ressonância magnética e (3) funcionamento cognitivo. Em primeiro lugar, as evidências mostram que, embora aproximadamente 25% das pessoas com esquizofrenia tenham um resultado ruim em longo prazo, poucas delas mostram a perda incremental de função característica das doenças neurodegenerativas. Em segundo lugar, os estudos de ressonância magnética demonstram anormalidades sutis de desenvolvimento no início da psicose e, em seguida, diminuições adicionais nos volumes do tecido cerebral; no entanto, essas últimas diminuições são explicadas pelos efeitos da medicação antipsicótica, abuso de substâncias e outros fatores secundários. Terceiro, embora os pacientes apresentem déficits cognitivos em comparação com os controles (grupo de comparação), o funcionamento cognitivo não parece se deteriorar com o tempo. A maioria das pessoas com esquizofrenia tem potencial para alcançar remissão e recuperação funcional em longo prazo. O fato de que alguma experiência de deterioração no funcionamento ao longo do tempo pode refletir o acesso deficiente ou a adesão ao tratamento, os efeitos de condições simultâneas e o empobrecimento social e financeiro. Os profissionais de saúde mental precisam se juntar aos pacientes e suas famílias para entender que a esquizofrenia não é uma doença maligna que inevitavelmente se deteriora com o tempo, mas sim uma doença da qual a maioria das pessoas pode atingir um grau substancial de recuperação.
Introdução
A esquizofrenia é uma das principais causas de deficiência em todo o mundo. Kraepelin originalmente caracterizou a doença como tendo um curso que levou quase inevitavelmente a severo declínio cognitivo e comportamental, e muitos médicos e neurocientistas ainda consideram que é uma doença cerebral progressiva que leva à cronicidade e incapacidade social. Essa visão foi reforçada por estudos recentes de neuroimagem que mostraram mudanças supostamente “progressivas” na estrutura do cérebro. Um processo neuropatológico progressivo forneceria um paradigma direto para entender a relação entre a fisiopatologia e um resultado ruim da doença.
Essa ideia da esquizofrenia como uma doença progressiva do cérebro também tem sido uma parte importante da justificativa para o desenvolvimento de serviços de intervenção precoce. Na verdade, a noção de que a psicose em si pode ser tóxica para o cérebro forneceu um grande impulso para programas projetados para minimizar a duração da psicose não tratada, a fim de evitar mais perda de tecido cerebral.8 No entanto, o amplo desenvolvimento nas últimas 2 décadas de programas clínicos especializados para tratar jovens que vivenciam um primeiro episódio de psicose também forneceu novas oportunidades para avaliar o resultado da doença, juntamente com o curso das diferenças cerebrais estruturais e déficits cognitivos. Neste artigo, revisaremos as evidências relativas a esses três aspectos da doença para avaliar se são consistentes com a visão da esquizofrenia como uma doença cerebral progressiva.
Definições
Para caracterizar o desfecho da esquizofrenia, é necessário definir as amostras de pacientes e as medidas de desfecho encontradas em diferentes estudos. Os estudos longitudinais que acompanharam os pacientes após seu primeiro episódio de psicose variam em seus critérios de inclusão. Alguns estudos de primeiro episódio de esquizofrenia incluíram pacientes que atendem aos critérios para esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, enquanto outros incluíram aqueles que atendem aos critérios para transtorno esquizofreniforme. Nesta revisão, os estudos que usam essas definições mais restritas serão chamados de estudos de primeiro episódio de esquizofrenia. Os estudos que incluíram outros transtornos psicóticos, como transtorno delirante, transtorno psicótico breve e psicose sem outra especificação, mas excluíram pacientes cuja psicose é devida a um transtorno afetivo primário, serão referidos como estudos de primeiro episódio de psicose. Os estudos de primeiro episódio de esquizofrenia e primeiro episódio de psicose também variam na faixa etária dos indivíduos, na duração do tempo em que a pessoa esteve doente antes de se envolver no estudo e na duração do tratamento antes de entrar no estudo. Ao discutir o resultado de um primeiro episódio de esquizofrenia ou primeiro episódio de psicose, adotamos uma abordagem inclusiva porque muitos estudos não fornecem detalhes específicos sobre os critérios de idade e duração utilizados.
As definições de remissão também variam consideravelmente. Os critérios de remissão normalmente exigem que os sintomas positivos sejam reduzidos a um nível leve de gravidade, enquanto os critérios variam para a gravidade dos sintomas negativos e a duração necessária para atingir o limite de remissão. O termo "remissão" será usado aqui para se referir a pacientes cujos sintomas positivos diminuíram para níveis considerados leves ou mais baixos na presença de sintomas negativos que não são maiores que moderados em gravidade. Os termos “recuperação funcional” e “recuperação” também são usados nesta revisão. “Recuperação funcional” refere-se à obtenção de um nível adequado de funcionamento social e vocacional que envolve o desempenho apropriado do papel, capacidade para uma vida independente e interações sociais em uma frequência regular. Uma série de definições do termo “recuperação” tem sido usada na literatura da esquizofrenia e varia consideravelmente entre pesquisadores, médicos e usuários. O termo “recuperação” é usado neste artigo para se referir aos níveis de funcionamento social e vocacional que estão dentro da faixa normal, juntamente com uma remissão dos sintomas psiquiátricos.
Resultado da Esquizofrenia
Estudos de acompanhamento longitudinal de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia constataram consistentemente que cerca de 40% alcançam recuperação social ou funcional. Embora essa descoberta por si só lance dúvidas sobre se a esquizofrenia é inerentemente progressiva, não há dúvida de que a esquizofrenia pode ser uma doença muito incapacitante que faz com que muitas das pessoas afetadas sofram um declínio substancial em seu funcionamento e em sua capacidade de realizar todo o seu potencial. Duas questões surgem em relação a esta deficiência. Em primeiro lugar, isso resulta de déficits estáveis que são estabelecidos no início da doença ou de um declínio progressivo no funcionamento ao longo do curso da doença? Em segundo lugar, algum declínio funcional reflete o impacto dos mecanismos subjacentes da doença biológica ou, antes, o impacto cumulativo de fatores sociais adversos e sua interação com o paciente? Para abordar essas questões, é instrutivo começar considerando se os pacientes que apresentam primeiro episódio de esquizofrenia ou primeiro episódio de psicose podem atingir períodos de remissão e recuperação durante o curso de sua doença.
Remissão
Com o cuidado apropriado, incluindo a prescrição habilidosa de medicação antipsicótica, os primeiros anos após um primeiro episódio de psicose não são tipicamente períodos de declínio, mas sim de melhora contínua substancial na gravidade dos sintomas e funcionamento. Lieberman et al relataram que 83% dos pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia experimentam um remissão dos sintomas psicóticos no primeiro ano de tratamento. Isso é comparável a estimativas de taxas de remissão de 70% -74% para pacientes com primeiro episódio de psicose. Essas altas taxas de remissão podem em parte refletir os efeitos do tratamento assertivo recebido em serviços intensivos de pesquisa e serviços especializados de primeiro episódio de psicose, bem como as abordagens de amostragem utilizadas. No entanto, as evidências até o momento sugerem que os pacientes que alcançam a remissão após o primeiro episódio são, em média, capazes de manter taxas semelhantes de remissão também a longo prazo; ou seja, a proporção de recidiva é comparada a outras em remissão. Assim, Girgis et al descreveram o resultado de 160 pacientes chineses com primeiro episódio de psicose que foram randomizados para clozapina ou clorpromazina por 2 anos e, em seguida, seguidos naturalisticamente por 7 anos. Entre os anos 2 e 9, a porcentagem de pacientes classificados como em remissão permaneceu estável em 78%, independentemente de sua atribuição inicial de clozapina ou clorpromazina.
É verdade que quem já teve uma primeiro episódio de esquizofrenia corre um grande risco de recaída. Robinson et al relataram que 82% dos pacientes que alcançaram remissão de sua primeiro episódio de esquizofrenia tiveram uma recaída em 5 anos, com porcentagens comparáveis de pacientes recidivantes tendo uma segunda e terceira recaídas. Aqueles que descontinuam os medicamentos nos primeiros anos correm um risco especialmente alto, com relatos de porcentagem de recidiva em 1 ano de até 78% em comparação com taxas de 0% a 12% para aqueles que permanecem com medicamentos antipsicóticos. Assim, enquanto pacientes em remissão, descontinuar o tratamento de manutenção têm altas taxas de recidiva; aqueles que são aderentes têm uma probabilidade igualmente alta de permanecer em remissão. As taxas de adesão podem ser aumentadas por esforços para informar melhor os pacientes sobre o risco e as consequências da recaída e pela otimização do manejo farmacológico para minimizar os efeitos colaterais incômodos.
Recuperação Funcional
Infelizmente, não se pode presumir que os pacientes em remissão terão uma qualidade de vida adequada. As taxas de recuperação funcional são menores do que as taxas de remissão. Em uma revisão sistemática dos resultados após um primeiro episódio de psicose, Menezes et al descobriram que aproximadamente 40% dos pacientes alcançaram a recuperação funcional se o período de acompanhamento foi menor ou maior que 2 anos. A porcentagem de pacientes considerados como "resultado ruim" também foi estimada para permanecer estável em aproximadamente 5%. Essas estimativas estão de acordo com os resultados de Lambert et al, que realizaram um estudo de acompanhamento de 3 anos de 369 pacientes com a primeiro episódio de esquizofrenia e descobriu que a porcentagem considerada em uma "remissão funcional" (definida como o cumprimento da condição ocupacional, vida independente e relações sociais) permaneceu estável em aproximadamente 40% em pontos de acompanhamento de 1 e 3 anos . Da mesma forma, Henry et al descobriram que 30,5% de 428 pacientes avaliaram uma mediana de 7,4 anos após seu primeiro episódio de psicose preencher os critérios de recuperação sócio-profissional.
No entanto, como ocorre com a remissão, a proporção recuperada não parece aumentar nem diminuir com o tempo. Bertelsen et al descobriram que apenas 17% dos pacientes com um primeiro episódio da doença dentro do espectro da esquizofrenia foram considerados recuperados após 2 anos, comparável à taxa de 18% encontrada em 5 anos. Assim, as taxas de recuperação podem variar entre as amostras e com diferentes critérios de recuperação, eles parecem permanecer estáveis dentro de uma determinada amostra, pelo menos durante os primeiros 2–5 anos de doença. O estudo multicêntrico Internacional de Esquizofrenia apoiado pela Organização Mundial da Saúde descobriu que a porcentagem de tempo gasto com psicose nos primeiros 2 anos de acompanhamento após uma primeiro episódio de esquizofrenia foi o melhor preditor de escores de sintomas e incapacidade em 15 anos de acompanhamento. Assim, os pacientes que não apresentam remissão e estão com mau desempenho nos primeiros 2 anos de doença provavelmente farão parte dos 25% dos pacientes relatados como tendo um resultado ruim em longo prazo. Em resumo, as taxas de remissão sintomática e funcional e as taxas de resultados ruins parecem ser relativamente estáveis, mesmo durante longos períodos de acompanhamento. Esse padrão de estabilidade não ocorreria em uma doença que é por natureza progressiva.
Há poucos motivos para acreditar que a deterioração clínica frequentemente observada em pacientes com esquizofrenia seja inevitável. Pelo contrário, pode ser um reflexo não apenas da não adesão e recaídas resultantes, mas também das consequências de outros determinantes críticos da saúde, como pobreza, falta de moradia, desemprego e falta de apoio social, bem como outras comorbidades, que muitas vezes complicam o curso de esquizofrenia.
Por que os médicos têm uma visão tão pessimista?
A visão de que a maioria das pessoas com esquizofrenia torna-se marcadamente incapacitada continua a ser defendida por muitos médicos. Em seu artigo seminal, “The Clinician's Illusion”, Cohen e Cohen citaram a esquizofrenia como um exemplo de doença para a qual a Ilusão do Clínico é particularmente relevante. A Ilusão do Clínico é “a atribuição das características e do curso daqueles pacientes que estão atualmente doentes a toda a população que contrai a doença”. Essa ilusão ocorre porque os médicos geralmente cuidam dos pacientes que sofrem atualmente da doença (ou seja, uma amostra de prevalência), em vez de todos aqueles que já contraíram a doença (ou seja, uma amostra de incidência). Pacientes em remissão ou bem estabilizados têm menos probabilidade de serem atendidos em serviços psiquiátricos especializados e, se forem atendidos, é mais provável que sejam pelo médico de família. Cohen e Cohen demonstraram que a probabilidade de um paciente aparecer em tais clínicas especializadas (ou seja, em uma amostra de prevalência) é proporcional à duração de sua doença. Como resultado, as amostras de prevalência são muito tendenciosas para aqueles que estiveram doentes por muitos anos, enquanto aqueles que tiveram breves períodos de doença são sub-representados.
Cohen e Cohen também apontaram outro artefato de polarização importante conhecido como "Falácia de Berkson": "aqueles que têm outras deficiências que não estão causalmente conectadas à condição que está sendo investigada têm maior probabilidade de entrar no sistema de tratamento formal." Como resultado, os pacientes podem ter grupos de problemas que contribuem adversamente para o resultado, mas não são conseqüência da condição que está sendo tratada. É comum em clínicas especializadas em esquizofrenia ver pacientes com problemas concomitantes de baixo funcionamento intelectual e deficiências de desenvolvimento, bem como com transtornos de humor, ansiedade e uso de substâncias. A alta prevalência desses problemas em uma clínica especializada não significa que essas dificuldades sejam uma consequência direta da esquizofrenia. Em vez disso, os indivíduos com esses problemas, além de esquizofrenia, têm maior probabilidade de recorrer a essas clínicas especializadas. Cada uma dessas condições pode ser muito incapacitante por si só e, quando ocorrem junto com a esquizofrenia, o impacto final será uma deficiência mais grave. No entanto, pode não ser o curso natural da esquizofrenia, o principal fator responsável pelo mau resultado. Assim, o fato de os pesquisadores clínicos que escrevem sobre esquizofrenia verem principalmente pacientes com deficiência profunda tem mais probabilidade de refletir preconceitos de encaminhamento e amostragem do que a natureza progressiva da esquizofrenia por si.
A busca por mudanças cerebrais progressivas
Os pesquisadores têm procurado identificar mudanças cerebrais estruturais na esquizofrenia desde a época de Kraepelin. Estudos pós-morte e pneumoencefalográficos forneceram suporte para a presença de alterações cerebrais atróficas em alguns pacientes com esquizofrenia crônica. No entanto, a oportunidade de investigar sistematicamente a estrutura do cérebro surgiu nas décadas de 1970 e 1980. A tomografia computadorizada revelou que os pacientes com esquizofrenia, em média, tinham maiores volumes de líquido cefalorraquidiano intracraniano, incluindo ventrículos laterais maiores e sulcos corticais. Estudos de ressonância magnética subsequentes demonstraram déficits generalizados nos volumes de substância cinzenta e de substância branca. Observou-se que a magnitude dessas diferenças entre os grupos é maior para os pacientes mais crônicos. Desde o início, tanto os estudos de tomografia computadorizada quanto de ressonância magnética procuraram demonstrar associações entre a duração da doença e a magnitude dos volumes do líquido cefalorraquidiano e da substância cinzenta, mas com pouco sucesso.
Estudos de ressonância magnética confirmaram reduções significativas do volume cerebral em pacientes com esquizofrenia crônica e também demonstraram sua presença em pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia ou primeiro episódio de psicose. No entanto, a magnitude dos efeitos observados para o aumento do líquido cefalorraquidiano e diminuição da massa cinzenta na fase inicial da doença foi considerada modesta em relação àqueles observados em pacientes mais crônicos. A possibilidade de que essa diferença possa ser consistente com um processo neuropatológico progressivo tem sido atraente. Hipóteses alternativas, de que essa diferença reflete um viés de amostragem ou os efeitos de medicamentos e outros fatores secundários à doença, têm recebido menos atenção até o momento. Se os pacientes que apresentam diferenças mais marcantes nos volumes do líquido cefalorraquidiano e da substância cinzenta no momento de seu primeiro episódio têm maior probabilidade de ter um resultado ruim, então tais pacientes terão uma probabilidade maior de serem representados em amostras recrutadas de serviços para pacientes crônicos. Pacientes com um resultado ruim também podem ter maior probabilidade de ter problemas de neurodesenvolvimento e / ou abuso de substâncias que podem estar independentemente associados a alterações estruturais cerebrais semelhantes e a um pior resultado. Se as diferenças na magnitude das mudanças estruturais do cérebro observadas no primeiro episódio em comparação com pacientes mais cronicamente doentes são devidas a mudanças progressivas ou efeitos de amostragem, é melhor abordar por meio de estudos longitudinais.
Estudos longitudinais e os efeitos da medicação antipsicótica
Estudos longitudinais de ressonância magnética mostraram agora que os volumes do tecido cerebral diminuem e os volumes do líquido cefalorraquidiano aumentam com o tempo em um grau maior em pacientes com esquizofrenia do que em indivíduos controle. No entanto, agora existem evidências convincentes de que os medicamentos antipsicóticos têm um papel importante em contribuir para essas mudanças “progressivas”. Lieberman et al acompanharam pacientes tratados com olanzapina ou haloperidol para primeiro episódio de psicose por 2 anos; os pacientes tratados com haloperidol, mas não com olanzapina, tiveram déficits de agravamento nos volumes de substância cinzenta que já eram aparentes após 12 semanas de tratamento. Não ficou claro se as reduções de volume relativas vistas no grupo tratado com haloperidol refletiram um processo de doença que foi melhorado por olanzapina, mas não haloperidol, um efeito de droga causado por haloperidol, mas não olanzapina, um aumento no volume de tecido relativo relacionado ao ganho de peso e efeitos metabólicos associados à olanzapina, ou um artefato estatístico causado pelo desgaste da amostra.
Ho et al demonstraram agora uma associação entre o tratamento antipsicótico e as reduções do volume cerebral em pacientes avaliados com primeiro episódio de esquizofrenia que foram examinados longitudinalmente por uma média de 7,2 anos. Os antipsicóticos foram associados a reduções nos volumes de substância cinzenta e branca com doses mais altas, resultando em reduções maiores.
Que os medicamentos antipsicóticos podem resultar em reduções nos volumes do tecido cerebral foi colocado fora de dúvida por estudos em animais. Tanto o haloperidol quanto a olanzapina levaram à diminuição da substância cinzenta e da substância branca em macacos macacos tratados cronicamente por 17–27 meses. Como as alterações cerebrais descritas na esquizofrenia, esses déficits foram difusamente distribuídos nas áreas frontal, parietal, temporal, occipital e cerebelar. Descobertas semelhantes foram demonstradas usando amostras post-mortem e ressonância magnética ex vivo usando doses crônicas de haloperidol e olanzapina em ratos tratados cronicamente. Modelos animais fornecem a oportunidade de melhor caracterizar os efeitos dos antipsicóticos no tecido cerebral e determinar até que ponto eles podem ser progressivos ou reversíveis. De fato, Vernon et al demonstraram que a ressonância magnética normaliza em ratos após a retirada do antipsicótico. Os resultados de um estudo longitudinal de pacientes com primeiros episódio de psicose em São Paulo, Brasil, sugerem que as diferenças observadas no momento do primeiro episódio (após o início dos antipsicóticos) também podem ser reversíveis em algum grau com a suspensão da medicação.
Efeitos do uso de substâncias
Estudos recentes relataram que o fumo de maconha e cigarro está associado a resultados de ressonância magnética de volumes de tecido cerebral diminuídos em populações psicóticas e não psicóticas. As taxas de uso de cannabis e tabagismo são muito maiores em pacientes que desenvolvem esquizofrenia e podem contribuir para a presença de diferenças de volume cerebral no momento do primeiro episódio de psicose. Rais et al descobriram que pacientes usuários de cannabis que foram acompanhados por 5 anos após um primeiro episódio de esquizofrenia tiveram maiores perdas nos volumes de substância cinzenta e aumentos nos volumes do ventrículo lateral do que pacientes que não estavam abusando de cannabis. O álcool também é conhecido por levar à redução nos volumes do tecido cerebral e por agravar as diferenças observadas em pacientes com esquizofrenia. Que a cannabis, o álcool e o fumo podem contribuir para a magnitude dos déficits de matéria cinzenta observados em pacientes com esquizofrenia é apoiado por descobertas recentes de Stone et al. Que descobriram que, em níveis baixos a moderados, todos estavam associados a volumes mais baixos de matéria cinzenta em indivíduos com alto risco de psicose e em controles saudáveis.
Efeitos do estilo de vida
Muitos pacientes com esquizofrenia têm um estilo de vida sedentário que também pode contribuir para os déficits observados nos volumes de tecido cerebral. Colcombe et al descobriram que o exercício aeróbio aumentou os volumes de substância cinzenta e branca em voluntários idosos da comunidade que haviam sido sedentários. Isso é consistente com estudos em animais, que demonstraram que o exercício pode aumentar a formação de novos capilares, o crescimento dendrítico e a produção de novas células no hipocampo. Pajonk et al realizaram um ensaio clínico randomizado dos efeitos do exercício e mostraram que o aumento da atividade física leva a aumentos nos volumes do hipocampo em pacientes com esquizofrenia e controles saudáveis.
Estresse e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Os níveis elevados de glicocorticóides associados ao estresse crônico que os pacientes com esquizofrenia em primeiro episódio de esquizofrenia também podem contribuir para os menores volumes de tecido cerebral observados. Os efeitos do estresse e dos glicocorticóides nos volumes hipocampal e ventricular foram demonstrados em modelos animais e em humanos com síndrome de Cushing, e esses efeitos são conhecidos por serem pelo menos parcialmente reversíveis. Em pacientes com primeiro episódio de psicose, os níveis de cortisol estão elevados e se correlacionam inversamente com os volumes do hipocampo.
Duração da psicose não tratada
Se a psicose fosse de alguma forma tóxica para o cérebro, como Wyatt sugeriu,7 então seria possível prever que haveria uma associação entre o duração da psicose não tratada e a magnitude das diferenças estruturais do cérebro, particularmente se as imagens de base de ressonância magnética foram obtidas antes do tratamento com medicação antipsicótica. Verificou-se que o duração da psicose não tratada está correlacionado com os volumes do tecido cerebral em alguns estudos, mas não em outros. Além disso, a direção da causalidade subjacente a qualquer associação ainda não foi estabelecida porque déficits maiores nos volumes do tecido cerebral naqueles com duração da psicose não tratada maior podem refletir um início mais insidioso de psicose naqueles pacientes com déficits de longa data maiores nos volumes do tecido cerebral. Certamente, não houve evidência para apoiar a ideia de que mais duração da psicose não tratada inicia um processo de mudança cerebral progressiva e contínua.
Estudos Cognitivos
Atualmente, existe uma extensa literatura que caracteriza os déficits cognitivos de pacientes com esquizofrenia. Os déficits relatados normalmente caem entre 1 e 2 desvios padrão abaixo da média de controles saudáveis. Os déficits cognitivos em pacientes com esquizofrenia estão associados à incapacidade de funcionar na comunidade e, como resultado, têm sido o foco de intervenções clínicas específicas. Foi demonstrado que as medidas do funcionamento cognitivo se correlacionam com as medidas da estrutura cerebral em pacientes com esquizofrenia e controles saudáveis. Se a perda progressiva do tecido cerebral ocorrer durante o curso da esquizofrenia, pode-se prever que isso seria acompanhado por uma deterioração progressiva do funcionamento cognitivo. Este último não parece ser o caso.
O curso do tempo dos déficits cognitivos
Quando os déficits cognitivos estão presentes pela primeira vez e se há algum estágio da doença durante o qual eles progridem, são áreas de estudo intensivo. Os déficits cognitivos foram claramente demonstrados na época do primeiro episódio de psicose. Foi demonstrado que a cognição permanece estável ou melhora em vez de se deteriorar após um primeiro episódio de psicose. A melhora relatada em alguns estudos pode refletir os efeitos da prática em vez da melhora real. No entanto, há um consenso de que essa melhora se estabiliza após um primeiro episódio de psicose ou primeiro episódio de esquizofrenia , após o qual a cognição não piora com o tempo além do que pode ser esperado com o envelhecimento normal. Se os pacientes idosos com esquizofrenia podem experimentar uma fase de declínio cognitivo que é maior do que a observada em pessoas saudáveis, permanece uma possibilidade que requer mais investigação.
Os déficits cognitivos estão presentes em uma proporção de crianças que mais tarde desenvolverão esquizofrenia. 1 Meta-análises descobriram que crianças que mais tarde desenvolveram esquizofrenia têm 0,4-0,5 desvios-padrão abaixo da média populacional no quociente de inteligência (QI). Isso é consideravelmente menor do que os déficits descritos em pacientes no momento de sua primeiro episódio de esquizofrenia , e levanta a questão de se há um período ativo antes do primeiro episódio em que ocorre um declínio posterior. Dados longitudinais de uma grande coorte de nascimentos dos Estados Unidos forneceram evidências de que déficits cognitivos estão presentes quando avaliados aos 7 anos em crianças que desenvolveram esquizofrenia quando adultos, mas foram substancialmente maiores em algumas medidas quando reavaliados aos 35 anos. Delineamento posterior com pacientes apresentando primeiro episódio de esquizofrenia , Bilder et al descobriram que os indivíduos que tinham primeiro episódio de esquizofrenia tinham déficits no desempenho escolar que eram aparentes na primeira série e aumentaram substancialmente em magnitude quando retestados na 12ª série. Embora esses estudos forneçam suporte para um declínio relativo no desempenho cognitivo em indivíduos que subsequentemente desenvolvem esquizofrenia em comparação com os controles, não ficou claro a partir desses estudos se a lacuna crescente no desempenho cognitivo reflete um declínio absoluto naqueles que desenvolvem esquizofrenia.
O Estudo Multidisciplinar de Saúde e Desenvolvimento de Dunedin ofereceu a oportunidade de investigar a trajetória do funcionamento cognitivo na infância em indivíduos posteriormente diagnosticados com esquizofrenia. O teste cognitivo foi administrado aos 7, 9, 11 e 13 anos; os resultados não mostraram qualquer declínio absoluto na cognição, mas em vez disso, mostraram 2 problemas inter-relacionados, um déficit estático inicial e, em seguida, um atraso de desenvolvimento. As crianças destinadas a desenvolver esquizofrenia entraram na escola primária lutando com o raciocínio verbal e, à medida que envelheciam, ficavam ainda mais para trás em relação a seus colegas em atenção e memória de trabalho. Embora não se possa descartar que as diferenças entre os grupos possam ser devidas a outros transtornos comórbidos no grupo de crianças que desenvolveram esquizofrenia quando adultos, os resultados não sugerem que esse grupo experimentou qualquer deterioração absoluta no funcionamento cognitivo. Isso é consistente com os achados de Russell et al, que demonstraram que indivíduos que frequentaram uma clínica psiquiátrica infantil em média 6 anos antes de sua primeiro episódio de esquizofrenia tiveram déficits de QI quando vistos pela primeira vez, mas não mostraram déficit adicional quando acompanhados quase 2 décadas depois.
De acordo com o acima exposto, os indivíduos considerados em alto risco clínico para psicose demonstraram ter déficits cognitivos significativos, com aqueles que eventualmente desenvolvem psicose tendo déficits maiores do que aqueles que não o fazem. No entanto, os estudos de Keefe et al. E Becker et al não foram capazes de demonstrar qualquer deterioração adicional na cognição naqueles indivíduos em risco que posteriormente fizeram a transição para psicose. O potencial de tais estudos para identificar uma deterioração significativa na cognição foi limitado por seus pequenos tamanhos de amostra e sua identificação de indivíduos em risco no final da fase prodrômica.
Conclusões
A noção de que a esquizofrenia é por natureza uma doença de deterioração progressiva foi central para o conceito de demência precoce, conforme originalmente delineado por Kraepelin. Quando as anormalidades cerebrais estruturais e os déficits cognitivos foram demonstrados no final da década de 1970, eles foram considerados uma confirmação de que a doença era de fato uma demência dos jovens.
É verdade que as pessoas com esquizofrenia como um grupo mostram diminuições modestas em certos volumes de tecido cerebral no momento do primeiro episódio de psicose, mas muitas pesquisas sugerem que estes, pelo menos em parte, refletem anormalidades do neurodesenvolvimento. Além disso, estudos de ressonância magnética na última década têm sugerido um componente "progressivo" que pode ser detectado após o início da doença. No entanto, a natureza patológica dessas mudanças permanece obscura. Não há evidências diretas de um efeito tóxico da psicose no tecido cerebral, e evidências emergentes de estudos em humanos e animais sugerem que essas mudanças são em parte conseqüência da medicação antipsicótica. Além disso, há evidências de que cannabis, álcool, tabagismo, hipercortisolemia (excesso de cortisol) relacionada ao estresse e baixa atividade física também contribuem para as alterações nos volumes corticais e ventriculares observadas no curso da esquizofrenia. Junto com os efeitos dos medicamentos antipsicóticos, esses fatores parecem ser responsáveis pela maioria das chamadas alterações cerebrais “progressivas”. Sua importância reside no fato de que pelo menos alguns podem ser reversíveis.
As descobertas da neuropsicologia contradizem consistentemente a ideia da esquizofrenia como uma demência progressiva. Os déficits cognitivos estão presentes em uma idade jovem em algumas crianças que mais tarde desenvolverão esquizofrenia junto com um desenvolvimento cognitivo mais lento em uma variedade de domínios, o que resulta em divergência adicional na capacidade cognitiva na época em que a psicose se desenvolve. No entanto, não há evidências de que o declínio cognitivo duradouro ocorra durante a transição para a psicose ou após seu início.
Assim, a ideia de que a esquizofrenia é uma doença cerebral progressiva não é sustentada pelo peso da neuroimagem longitudinal e estudos cognitivos, e não é consistente com o que agora se sabe sobre o curso clínico da esquizofrenia. É importante para o tratamento clínico ideal que a ideia de que subjacente à esquizofrenia existe um processo intrinsecamente maligno seja reconsiderada. Contribuiu para um pessimismo indevido entre os profissionais de saúde mental e a consequente alienação dos portadores e seus representantes, que cada vez mais defendem o “modelo de recuperação”.
Além disso, a pesquisa etiológica e clínica sugere que a esquizofrenia não é uma doença discreta com uma única causa ou curso, mas parece ser uma síndrome com múltiplas causas interativas, tanto genéticas quanto ambientais, e um resultado heterogêneo. Assim, podemos conceber melhor os indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia como tendo uma vulnerabilidade a reações psicóticas a uma gama de fatores de risco biológicos e sociais. Quanto maior a carga cumulativa de fatores de risco antes do início e também incorridos posteriormente, maior a probabilidade de o indivíduo ter um resultado ruim. Alguns indivíduos, especialmente aqueles com comprometimento do desenvolvimento, começam sua jornada através da doença com considerável comprometimento de sua capacidade de lidar com outros estressores e mostram deterioração em seu funcionamento social; outros podem começar com menos vulnerabilidade, mas estão expostos a adversidades sociais repetidas que impedem sua recuperação.
Rejeitar o conceito de esquizofrenia como uma doença cerebral progressiva não nega os problemas graves e incapacitantes que muitos pacientes com esquizofrenia experimentam. Sem dúvida, muitos pacientes experimentam um declínio em muitas esferas de funcionamento. Mais pesquisas são certamente necessárias para determinar se há um período ativo de mudanças de desenvolvimento ou degenerativas que ocorrem antes de a síndrome ser expressa e diagnosticada. No entanto, é importante que os pacientes, familiares, médicos e o público em geral reconheçam que a deterioração que muitos pacientes experimentam a longo prazo não é uma parte inevitável do curso da doença. Infelizmente, muitas pessoas com esquizofrenia não têm acesso aos serviços de saúde mental qualificados e aos apoios sociais necessários para que alcancem a recuperação e uma boa qualidade de vida. É fundamental reconhecer que as terríveis sequelas sociais da esquizofrenia, como falta de moradia, pobreza, desemprego, hospitalização e prisão, não são os resultados inevitáveis de uma doença cerebral progressiva, mas destacam os desafios que enfrentamos para fornecer os serviços e apoios necessários, e em envolver as pessoas doentes em modelos de cuidado que provavelmente aceitarão e apreciarão.
Financiamento
Agradecimentos
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