Esse circuito é responsável pelas funções executivas
que envolvem planejamento, organização e execução
de ações, avaliação de suas consequências e capacidade
de alterá-las. A área pré-frontal dorsolateral também
é responsável pela memória operacional, um tipo de
memória de curto prazo, e está intimamente conectada
ao sistema límbico. Dessa forma, além de suas duas
funções principais, a executiva e a memória operativa, o
CPFDL está implicado na regulação das emoções 6,22 .
[Alterar consequências de ações é trabalho da análise do comportamento. Não é preciso intervir no cérebro para isso. Tratar o corpo é uma forma indireta de alterar isso. Isso é um pressuposto reducionista biológico (que é um nível de análise possível mas não explica tudo). O cérebro não causa a própria ativação cerebral e isso depende da relação com o mundo ou o histórico de relação com o mundo que alterou o corpo. As consequências das ações continuam mantendo e alimentando a depressão. Alterar a área de planejamento e execução de ações por si só não vai alterar a relação com o mundo (contingências de reforçamento).]
Além de todos os parâmetros de estimulação, os
efeitos da EMTr vão depender da idade, do gênero e dos
aspectos genéticos de cada indivíduo 1 .
[Blindagem contra alegações de ineficácia. A variável idade sugere um pressuposto de progressividade da "doença mental". O que é algo discutível. A variável gênero é uma variável social. A variável genética também depende de relação com o ambiente (não deve ser vista de maneira tão determinista) e também é uma forma de blindagem.]
É um procedimento seguro, quase isento de efeitos
adversos. O risco de convulsão acidental é a complicação
mais preocupante.
[O raciocínio médico envolve considerar normal as intervenções drásticas (bastante dano). É dentro desse contexto discursivo que se está trabalhando. É um padrão consistente das pesquisas psiquiátricas a minimização de efeitos negativos dos tratamentos. Inclusive com pesquisas desonestas e patrocinadas pelas indústria. Nem a Cochrane (referência em avaliação de tratamentos de saúde) é confiável. Ela mostrou indisposição de relatar resultados negativos que contrariem fortemente os interesses da indústria. Foi preciso criar um outro instituto mais confiável. Instituto que defende a liberdade acadêmica/científica.]
Portanto, o risco de convulsões aumenta à medida
que frequência, intensidade e duração dos estí mulos
são aumentados. A fi m de diminuir os riscos, limites
de segurança foram estabelecidos para a duração em
segundos das séries, de acordo com cada frequência e
intensidade (porcentagem do LM) 6,17 .
[Relação paramétrica entre variáveis: quanto mais o valor introduzido maior o dano como efeito.]
A síncope é um dos efeitos adversos comuns
durante o procedimento, normalmente desencadeada
pela ansiedade. Manifestações como posição tônica,
vocalizações, automati smos orais e motores, revirada
dos olhos e fenômenos alucinatórios podem confundir a
síncope com uma crise convulsiva 6,18 .
Relatos de desconforto e dor facial acontecem com
frequência após o procedimento. A cefaleia é, na
maioria das vezes, transitória e responsiva a analgésicos
simples 6,27,28 . A sensação cutânea causada pela EMTr
esti mula o escalpo a produzir contrações musculares em
face e pescoço, responsáveis pelo desconforto e a dor 17 .
Sensação de fraqueza inespecífica também foi relatada
nos estudos 6 . Uma metanálise sobre segurança da EMTr
na depressão, publicada em 2008, mostrou que 39%
dos pacientes apresentaram desconforto e dor durante
a EMTr ati va, e 28%, cefaleia 27 .
[Isso parece ser alguma forma de dano. Mesmo que não seja perceptível como permanente.]
Viradas maníacas podem ocorrer em pacientes
submeti dos ao tratamento e, quando ocorrem, geralmente
estes têm história prévia de transtorno bipolar 5,28 . Xia
et al. publicaram uma revisão sobre o tema em 2008 29 .
Episódios de mania que surgiram após o tratamento
foram relatados tanto na EMTr-AF quanto na EMTr-BF,
em pacientes com depressão unipolar e bipolar, depois
da estimulação do CPFDL esquerdo. A taxa média, 13
casos, entre 53 estudos randomizados controlados em
depressão, parece ser um valor baixo (0,84% mania
para EMTr ativa versus 0,73% para o placebo) e não foi
estatisticamente significativo. A maioria desses pacientes
foi diagnosticada com transtorno bipolar 18,29 .
Estudos divergem quanto ao encontro de alterações
cognitivas. Quando relatadas, a maioria era transitória:
cansaço excessivo e dificuldade de concentração e
memória 17 .
[Há recuperação do dano. Mas há dano.]
Entre as causas psiquiátricas, o efeito antidepressivo
utilizando EMTr-AF no CPFDL esquerdo possui nível
A de evidência de acordo com o guideline. No nível B
de evidência (provável eficácia), estavam os efeitos
antidepressivos da EMTr-BF no CPFDL direito e os da
EMTr-AF no CPFDL esquerdo nos sintomas negativos
da esquizofrenia 1 .
[Diretrizes nem sempre são confiáveis. Como já comentado. Alguém que relate resultados negativos corre risco profissional.]
EMTr na depressão
Um terço dos pacientes com depressão não responde
ao tratamento inicial após 4-8 semanas, mesmo tomando
os devidos cuidados após o primeiro episódio depressivo,
e 50-85% dos casos apresentam recorrência ou tornam-
se crônicos (20%). Aproximadamente 10% dos pacientes
que sofrem de depressão maior são cronicamente
resistentes a várias intervenções psicofarmacológicas.
Nesses casos, intervenções como aumento de doses,
troca ou combinação de anti depressivos (associados
ou não à psicoterapia) e ECT são uti lizadas para tentar
resolver os casos resistentes ou refratários 1 .
[Há dúvidas sobre a eficácia dos antidepressivos em geral. Não apenas para algumas pessoas. A psiquiatra crítica Joanna Moncrieff afirma que depressão não é uma doença.]
Apesar de todo esse arsenal terapêuti co para
depressão, alguns pacientes não respondem. Na busca
de atender essa parcela de não respondedores, a EMTr
surge trazendo efeitos benéfi cos anti depressivos. No
entanto, o papel dessa técnica na árvore terapêuti ca
ainda não está bem defi nido até a presente data.
Geralmente, a EMTr tem maiores taxas de sucesso
quando aplicada em casos agudos de depressão maior
unipolar (episódio depressivo atual há menos de 1 ano),
em pacientes jovens (idade abaixo de 65 anos), com um
nível limitado de resistência a tratamento (uma ou duas
intervenções médicas sem sucesso associadas ou não a
psicoterapia) ou com resposta parcial a tratamento 1 .
[Funciona nos casos mais simples. Há o pressuposto reducionista biológico de que o problema é necessariamente de origem cerebral. O que é diferente de dizer que há uma resposta cerebral a algo. Como já comentado, o cérebro não causa a própria atividade.]
O princípio do tratamento da EMTr na depressão
é baseado em imagens funcionais do cérebro, que
mostram uma diminuição do fl uxo cerebral em pacientes
depressivos na região frontal esquerda do córtex.
Há também uma diminuição do consumo de glicose e
oxigênio na mesma localização, traduzindo um estado de
hipometabolismo; concomitantemente, existe um estado
de hipermetabolismo na região pré-frontal direita 1 .
Estudos eletroencefalográfi cos revelaram assimetria
inter-hemisférica da ati vação frontal, principalmente a
favor do hemisfério esquerdo. O CPFDL é facilmente
acessado pela EMTr e conectado sinapti camente com o
sistema límbico. A EMTr frontal é capaz de afetar vários
sistemas neurotransmissores e fatores neurotrófi cos
e de alterar fl uxo sanguíneo cerebral e excitabilidade
cortical 1 .
[Esse princípio de compensação entre áreas do cérebro é válido. É até possível ser reducionista biológico. Mas não ficar somente nisso. Provavelmente essa causa da depressão foi relatada a partir do efeito do tratamento. O que prova uma mediação biológica mas não a origem da depressão.]
Um desses grandes estudos foi publicado em 2007
por O’Reardon et al. e se tornou o responsável pela
aprovação do tratamento da EMTr para uso na depressão
maior pelo Food and Drug Administrati on (FDA). Foi um
estudo patrocinado pela indústria (Neuroneti cs trial),
multi cêntrico (envolvendo EUA, Austrália e Canadá),
duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, com
301 pacientes livres de medicação portadores de
depressão maior, segundo os critérios da 4a edição
do Manual Diagnósti co e Estatí sti co de Transtornos
Mentais (grupo ati vo = 155; grupo controle = 146).
[Como mais tarde o artigo comenta, os estudos serem patrocinados pela indústria é uma forma de limitação.]
Os autores concluíram
que a EMT como monoterapia no CPFDL esquerdo produz
efeitos terapêuticos clínicos antidepressivos significativos
maiores do que o placebo 31,32 .
[Resposta maior que o placebo apenas prova algum efeito de forma estatística (uma média). O tamanho do efeito tem que ser levado em consideração.]
EMTr versus antidepressivos
Dois estudos compararam diretamente EMTr e
antidepressivos 1 . Um comparou EMTr-BF no CPFDL
direito com o uso da venlafaxina (150-375 mg) 1,35 ; o outro,
a EMTr-AF no CPFDL esquerdo com a fluoxetina 1,36 . Os
estudos não mostraram diferença em termos de eficácia
entre os dois grupos, porém tiveram uma amostra
pequena, e não havia grupo-controle 1 .
[Porque os estudos relatados são mal conduzidos? Será que há interesse o suficiente para realizar estudos bem conduzidos?]
EMTr versus ECT
Problemas metodológicos importantes, como a falta de
estudos placebo-controlados, tornam difícil a comparação
da eficácia entre as duas técnicas. Algumas metanálises
mostraram que a EMTr tem uma eficácia menor do
que a ECT, especialmente em pacientes portadores de
depressão com sintomas psicóticos 1,37-40 . Em pacientes
com depressão sem sintomas psicóticos, os estudos são
insuficientes para concluir a superioridade de qualquer
um desses métodos de tratamento 1,40 .
[Porque os estudos relatados são mal conduzidos? Será que há interesse o suficiente para realizar estudos bem conduzidos?]
Os pacientes com depressão não respondedores a uma
droga antidepressiva por um período de 4 semanas já
têm direito ao procedimento. I
[Fácil de satisfazer o critério. O que permite fazer a inferência de que psicoterapia baseada em evidências não foi considerada. Como já comentado, há dúvidas em relação à eficácia dos antidepressivos.]
Considerando os conflitos de interesse, vale salientar
que dois dos estudos multicêntricos, randomizados e
placebo-controlados que comprovaram a eficácia da TMS
na depressão maior foram patrocinados por indústrias
envolvidas com a comercialização das máquinas utilizadas
para a EMT 32 .
[Limitações das pesquisas]
Uma lacuna importante existente nos estudos é a
determinação da duração dos efeitos terapêuticos
da EMTr a longo prazo. A manutenção do tratamento
também não tem evidência suficiente quanto ao tempo
que deve ser mantida e à frequência com que deve ser
realizada 1 .
[O importante é se o efeito do tratamento permanece a longo prazo. Geralmente há pouco interesse em realizar pesquisas de longo prazo na psiquiatria. Mas também é difícil conseguir realizá-los ou ter financiamento.]
Resultados negativos em pesquisas que avaliaram a
eficácia da EMT na esquizofrenia precisam ser revisados
considerando a idade dos pacientes incluídos nos estudos,
geralmente acima de 50 anos. Além disso, vários estudos
foram realizados com pacientes refratários à medicação
e com alucinações auditivas há bastante tempo. Talvez
uma intervenção mais precoce pudesse ter resultados
mais promissores no curso da doença 1 .
[Pressuposto discutível de progressividade da "doença mental". É uma forma de blindagem contra resultados negativos. Há um artigo no blogue que questiona a progressividade da esquizofrenia.]
A dificuldade de fazer estudos controlados com a
EMTr envolve encontrar condições ideais de placebo
e de um mascaramento eficiente, além de definir
desfechos primários e uniformizar o perfil de pacientes
para inclusão. Existe uma heterogeneidade importante
de metas e parâmetros de estimulação entre os estudos.
Dessa forma, para avaliar a eficácia da técnica, é
preciso analisar criteriosamente a metodologia de cada
pesquisa.
[A qualidade das pesquisas é bastante discutível ou as limitações significativas.]
[Em algum momento do artigo não sei se menciona o fator neurotrófico BDNF. Essa substância é produzida em resposta a dano cerebral. Mas é considerada algo saudável em pesquisas tradicionais de psiquiatria. Pessoas com Alzheimer também produzem essa substância e o cérebro está em degeneração.]
[Pelo o que vi em palestra, o efeito desse tratamento não é muito específico.]
[Notei uma certa compulsividade terapêutica em relação às alucinações auditivas (necessidade de eliminar as vozes). É possível considerar o quanto isso incomoda e se não há maneiras de se conviver bem com isso]
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA: O
QUE O PSIQUIATRA DEVE SABER?
MARIA CRISTINA MONTENEGRO
AMAURY CANTILINO
